Minimal-invasive Chirurgie Aspekte der chirurgischen Onkologie des Gastrointestinaltrakts

Zusammenfassung. Die prinzipiellen M?glichkeiten und der aktuelle Stellenwert minimal-invasiver Chirurgie (MIC) für die operative Behandlung maligner Tumoren des Gastrointestinaltrakts werden er?rtert. Eine verbindliche Wertung der Verfahren für die Tumorchirurgie ist derzeit nicht m?glich, da Langzeitergebnisse noch nicht verfügbar, die Erfahrungen noch selektiv und auch der Lern- und Entwicklungsproze? keinesfalls abgeschlossen sind. Bereits heute ist aber abzusehen, da? MIC-Verfahren einen wichtigen Stellenwert in der chirurgischen Onkologie einnehmen werden. Dies gilt insbesondere im Hinblick auf ein verbesssertes Staging gastrointestinaler Tumoren mittels Laparoskopie, sowie für verschiedene laparoskopisch durchführbare Palliativeingriffe und wahrscheinlich auch für die Behandlung von Pr?neoplasien und sehr frühen Carcinomen bei selektierter Indikationsstellung. Die definitive Kl?rung mu? auch zukünftig weiter Gegenstand klinischer, m?glichst randomisierter Studien sein, in denen es gilt, die Vorteile des kleinen Zugangswegs mit den l?ngerfristigen Auswirkungen auf das Rezidivfreie und Gesamtüberleben der Patienten zu vergleichen.      

Minimal-invasive Chirurgie Aspekte der chirurgischen Onkologie des Gastrointestinaltrakts Aspekte der chirurgischen Onkologie des Gastrointestinaltrakts

Die prinzipiellen M?glichkeiten und der aktuelle Stellenwert minimal-invasiver Chirurgie (MIC) für die operative Behandlung maligner Tumoren des Gastrointestinaltrakts werden er?rtert. Eine verbindliche Wertung der Verfahren für die Tumorchirurgie ist derzeit nicht m?glich, da Langzeitergebnisse noch nicht verfügbar, die Erfahrungen noch selektiv und auch der Lern- und Entwicklungsproze? keinesfalls abgeschlossen sind. Bereits heute ist aber abzusehen, da? MIC-Verfahren einen wichtigen Stellenwert in der chirurgischen Onkologie einnehmen werden. Dies gilt insbesondere im Hinblick auf ein verbesssertes Staging gastrointestinaler Tumoren mittels Laparoskopie, sowie für verschiedene laparoskopisch durchführbare Palliativeingriffe und wahrscheinlich auch für die Behandlung von Pr?neoplasien und sehr frühen Carcinomen bei selektierter Indikationsstellung. Die definitive Kl?rung mu? auch zukünftig weiter Gegenstand klinischer, m?glichst randomisierter Studien sein, in denen es gilt, die Vorteile des kleinen Zugangswegs mit den l?ngerfristigen Auswirkungen auf das Rezidivfreie und Gesamtüberleben der Patienten zu vergleichen.     

Ergebnisqualit?t nach laparoskopischer Antirefluxchirurgie: Fundoplicatio und Re-Fundoplicatio beim ?lteren Patienten

Ziel: Die Indikation zur laparoskopischen Antirefluxchirurgie wird h?ufig in Abh?ngigkeit vom Alter des Patienten gestellt und beim ?lteren Patienten kontrovers diskutiert. Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Evaluierung des chirurgischen Outcomes und der Lebensqualit?t nach laparoskopischer Fundoplicatio respektive Re-Fundoplicatio beim über 65 j?hrigen Patienten. Methode: Seit 1993 wurde bei insgesamt 75 Patienten im Durchschnittalter von 71 Jahren (range 66–79 Jahre) eine laparoskopische „floppy-Nissen“-Fundoplicatio (n = 53) oder eine laparoskopische Fundoplicatio nach Toupet (n = 22) vorgenommen. Bei 13 weiteren Patienten wurde nach fehlgeschlagener vorausgegangener Antirefluxoperation eine laparoskopische Re-Fundoplicatio durchgeführt. Neben den traditionellen Outcome-Kriterien wurde pr?operativ, 3 Monate und 1 Jahr postoperativ die Lebensqualit?t mit dem Gastrointestinalen Lebensqualit?tsindex evaluiert. Ergebnisse: Bei 2 F?llen traten intraoperative Komplikationen (Milzkapselverletzungen) auf, die jedoch laparoskopisch beherrschbar waren. Die Konversions- und Mortalit?tsrate war 0 %. Die postoperative Gesamtkomplikationsrate betrug 2,7 %. Die nach 3 Monaten und 1 Jahr postoperativ durchgeführten Kontrolluntersuchungen ergaben für den unteren Oesophagussphincter in der Manometrie und in der 24-Std.-pH-Metrie bei allen Patienten Werte im Normbereich. Der Gastrointestinale Lebensqualit?tsindex stieg signifikant von pr?operativ 87 Punkten auf 119,1, 119,5 bzw. 119,9 Punkte zu den postoperativen Kontrollterminen an und liegt im Bereich einer vergleichbar gesunden Referenzpopulation. Aufgrund einer postoperativ anhaltenden Dysphagie musste bei einem Patienten eine Dilatation vorgenommen werden. Von 13 weiteren Patienten, die laparoskopisch refundopliziert wurden, konnte der Eingriff in 12 F?llen laparoskopisch beendet werden. Wegen einer laparoskopisch nicht beherrschbaren Milzverletzung musste in einem Fall auf das offene Verfahren umgestiegen werden. Nach laparoskopischer Reoperation lagen die Ergebnisse der postoperativ durchgeführten Manometrie und 24-Std.-pH-Metrie bei allen 13 Patienten im Normbereich. Der GLQI stieg postoperativ signifikant (p < 0,01) an und lag ebenfalls im Bereich einer vergleichbar gesunden Normalpopulation (118,7 Punkte). Schlussfolgerung: Sowohl die laparoskopische Fundoplicatio als auch die laparoskopische Re-Fundoplicatio stellt beim ?lteren Patienten eine suffiziente und sichere Methode in der Behandlung der gastro-oesophagealen Refluxkrankheit dar und führt zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualit?t.     

Ergebnisqualität nach laparoskopischer Antirefluxchirurgie: Fundoplicatio und Re-Fundoplicatio beim älteren Patienten

Zusammenfassung. Ziel: Die Indikation zur laparoskopischen Antirefluxchirurgie wird h?ufig in Abh?ngigkeit vom Alter des Patienten gestellt und beim ?lteren Patienten kontrovers diskutiert. Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Evaluierung des chirurgischen Outcomes und der Lebensqualit?t nach laparoskopischer Fundoplicatio respektive Re-Fundoplicatio beim über 65 j?hrigen Patienten. Methode: Seit 1993 wurde bei insgesamt 75 Patienten im Durchschnittalter von 71 Jahren (range 66–79 Jahre) eine laparoskopische „floppy-Nissen“-Fundoplicatio (n = 53) oder eine laparoskopische Fundoplicatio nach Toupet (n = 22) vorgenommen. Bei 13 weiteren Patienten wurde nach fehlgeschlagener vorausgegangener Antirefluxoperation eine laparoskopische Re-Fundoplicatio durchgeführt. Neben den traditionellen Outcome-Kriterien wurde pr?operativ, 3 Monate und 1 Jahr postoperativ die Lebensqualit?t mit dem Gastrointestinalen Lebensqualit?tsindex evaluiert. Ergebnisse: Bei 2 F?llen traten intraoperative Komplikationen (Milzkapselverletzungen) auf, die jedoch laparoskopisch beherrschbar waren. Die Konversions- und Mortalit?tsrate war 0 %. Die postoperative Gesamtkomplikationsrate betrug 2,7 %. Die nach 3 Monaten und 1 Jahr postoperativ durchgeführten Kontrolluntersuchungen ergaben für den unteren Oesophagussphincter in der Manometrie und in der 24-Std.-pH-Metrie bei allen Patienten Werte im Normbereich. Der Gastrointestinale Lebensqualit?tsindex stieg signifikant von pr?operativ 87 Punkten auf 119,1, 119,5 bzw. 119,9 Punkte zu den postoperativen Kontrollterminen an und liegt im Bereich einer vergleichbar gesunden Referenzpopulation. Aufgrund einer postoperativ anhaltenden Dysphagie musste bei einem Patienten eine Dilatation vorgenommen werden. Von 13 weiteren Patienten, die laparoskopisch refundopliziert wurden, konnte der Eingriff in 12 F?llen laparoskopisch beendet werden. Wegen einer laparoskopisch nicht beherrschbaren Milzverletzung musste in einem Fall auf das offene Verfahren umgestiegen werden. Nach laparoskopischer Reoperation lagen die Ergebnisse der postoperativ durchgeführten Manometrie und 24-Std.-pH-Metrie bei allen 13 Patienten im Normbereich. Der GLQI stieg postoperativ signifikant (p < 0,01) an und lag ebenfalls im Bereich einer vergleichbar gesunden Normalpopulation (118,7 Punkte). Schlussfolgerung: Sowohl die laparoskopische Fundoplicatio als auch die laparoskopische Re-Fundoplicatio stellt beim ?lteren Patienten eine suffiziente und sichere Methode in der Behandlung der gastro-oesophagealen Refluxkrankheit dar und führt zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualit?t.      

Laparoskopische Chirurgie der Leber und der Gallenwege

Zusammenfassung. Die Leber, Gallenblase, Galleng?nge und Milz sind die am wenigsten beweglichen Organe des oberen Bauchraumes. Daher wird der laparoskopische Zugang gew?hnlich für eine Vielzahl von Pathologien eingesetzt, die mit diesen Organen zusammenh?ngen. Verglichen mit der konventionellen „offenen“ Chirurgie verringert die minimal-invasive Chirurgie die postoperativen Schmerzen und Unbehaglichkeit, verringert die Morbidit?tsrate, f?rdert die frühe Mobilisation, verringert die Erholungsphase und die L?nge des Krankenhausaufenthaltes und verbessert das kosmetische Ergebnis. Zus?tzlich sind die chirurgischen Ergebnisse gleich gut oder besser als die der konventionellen Chirurgie. Dieser Artikel vergleicht die Fortschritte der lapaoskopischen Chirurgie und beschreibt die aktuellen Selektionskriterien für Patienten wie auch die chirurgischen Techniken für gutartige Lebercysten und Tumoren sowie Erkrankungen der Gallenwege.      

Laparoskopische Chirurgie der Leber und der Gallenwege

Die Leber, Gallenblase, Galleng?nge und Milz sind die am wenigsten beweglichen Organe des oberen Bauchraumes. Daher wird der laparoskopische Zugang gew?hnlich für eine Vielzahl von Pathologien eingesetzt, die mit diesen Organen zusammenh?ngen. Verglichen mit der konventionellen „offenen“ Chirurgie verringert die minimal-invasive Chirurgie die postoperativen Schmerzen und Unbehaglichkeit, verringert die Morbidit?tsrate, f?rdert die frühe Mobilisation, verringert die Erholungsphase und die L?nge des Krankenhausaufenthaltes und verbessert das kosmetische Ergebnis. Zus?tzlich sind die chirurgischen Ergebnisse gleich gut oder besser als die der konventionellen Chirurgie. Dieser Artikel vergleicht die Fortschritte der lapaoskopischen Chirurgie und beschreibt die aktuellen Selektionskriterien für Patienten wie auch die chirurgischen Techniken für gutartige Lebercysten und Tumoren sowie Erkrankungen der Gallenwege.     

Epidemiology and costs of osteoporosis

Zusammenfassung Einer der wichtigsten Vertreter der Erkrankungen der Haltungs- und Bewegungsorgane ist die Osteoporose. Die osteoporotische Fraktur stellt als Endpunkt des Krankheitsbildes für den einzelnen Patienten den Hauptfaktor in der Einschr?nkung seiner Lebensqualit?t und gesundheits?konomisch den Hauptkostenfaktor dar. Die Folgekosten der Osteoporose werden momentan in Deutschland mit 10 Mrd. DM angegeben. Mit einer Verdoppelung der Kosten bis ins Jahr 2030 ist zu rechnen. Die ca. 150.000 osteoporotischen Schenkelhalsfrakturen bedeuten Kosten in H?he von 6,5 Mrd. DM. Der Abbau der sog. Osteoporosefolgekosten kann nicht ohne das Ansteigen der Kosten für die Diagnostik und Therapie, insbesondere die Aufwendungen für die medikament?se Behandlung, geschehen. Die Zahl der Osteoporosepatienten wird derzeit in Deutschland mit 4–6 Mio. angegeben. Bemerkenswert ist, dass nur etwa 20% aller Osteoporosepatienten einer ?rztliche Betreuung (Diagnostik und Therapie) zugeführt werden. Diese Unterversorgung von Osteoporosepatienten bildet sich besonders auff?llig in der Schere von Diagnostik- und Therapiekosten einerseits sowie Osteoporosefolgekosten anderseits ab. Den Osteoporosefolgekosten von 10 Mrd. DM/Jahr in Deutschland stehen Therapiekosten von 290 Mio. DM gegenüber. Die Kosten für die Osteodensitometrie liegen dabei im vertrags?rztlichen Bereich bei ca. 30 Mio. DM. Diese Zahlen lassen ein deutliches Defizit im diagnostischen und therapeutischen Bereich der Osteoporose erkennen. Einen wesentlichen Stellenwert im Kampf gegen die Osteoporose hat die Orthop?die. Jeder Orthop?de in Klinik und Praxis ist aufgerufen, sich in die Versorgungsproblematik einzubringen.     

Langzeitergebnisse nach laparoskopischer Resektion colorectaler Carcinome

Hintergrund: Die laparoskopische Operationstechnik wird zur Behandlung des colorectalen Carcinoms eingesetzt, obwohl noch keine Langzeitergebnisse aus kontrollierten Studien vorliegen, die belegen, da? diese Methode zur kurativen Behandlung des Carcinoms geeignet ist. Methode: Alle Patienten, die sich von 1995 bis 1997 einer laparoskopischen Resektion wegen eines colorectalen Tumors unterzogen, wurden in eine prospektive Beobachtungsstudie aufgenommen. Die Langzeitergebnisse wurden zur Qualit?tskontrolle überprüft. Ergebnisse: In dem Zeitraum wurden 68 Patienten laparoskopisch reseziert. Bei 3 Patienten fanden sich histologisch lediglich Adenome und bei 10 Patienten lag zum Zeitpunkt des Ersteingriffs bereits eine diffuse Lebermetastasierung vor. Bei 55 Patienten wurde eine R0-Resektion vorgenommen. Das Durchschnittsalter der 55 Patienten (29 Frauen und 26 M?nner) betrug 62,8 ± 14,6 Jahre. Es wurden 11 Hemicolektomien rechts, eine Hemicolektomie links, 21 Sigmaresektionen, 16 anteriore Rectumresektionen und 6 abdominoperineale Rectumexstirpationen durchgeführt. Bei 2 Patienten (3,6 %) waren die Langzeitergebnisse nicht erhebbar. Die Nachbeobachtungszeit betrug im Median 27,1 Monate (Bereich 9,1–45,1 Monate). Trokarmetastasen traten nicht auf. Bei 2 noch lebenden Patienten (3,6 %) wurde nach laparoskopischer Sigmaresektion ein Tumorrückfall diagnostiziert. Ein Patient, bei dem wegen eines synchronen malignen Lymphoms keine systematisch-region?re Lymphadenektomie durchgeführt wurde, erlitt ein locoregion?res Rezidiv und eine Patientin entwickelte Lungenmetastasen. Eine Patientin verstarb in der Nachbeobachtungszeit an einem Myokardinfarkt. Schlussfolgerungen: Trotz der relativ kurzen Nachbeobachtungszeit scheint die Rezidvrate nach laparoskopischer Resektion nicht erh?ht zu sein. Ob die laparoskopische Methode onkologisch gleichwertig ist, wird zur Zeit in multizentrischen Studien gekl?rt.     

Minimal-invasive Nebennierenchirurgie

Zusammenfassung. Die minimal-invasiven Operationstechniken sind heute fester Bestandteil der Nebennierenchirurgie. Inzwischen kommen vier verschiedene Methoden zur Anwendung: laparoskopisch von vorne und von der Seite sowie retroperitoneoskopisch von hinten und von der Seite. Indikationen zur endoskopischen Adrenalektomie sind vor allem benigne, hormonaktive Nebennierentumoren bis zu 5 cm im Durchmesser und Hyperplasien. Im Vergleich zu den konventionellen Operationsverfahren bieten die endoskopischen Methoden Vorteile hinsichtlich einer Minderung des Blutverlustes und der postoperativen Schmerzhaftigkeit sowie einer Verkürzung der station?ren Behandlungsdauer. Demgegenüber ist die Eingriffsdauer der minimal-invasiven Verfahren verl?ngert. Nicht entschieden ist, ob bevorzugt laparoskopisch oder retroperitoneoskopisch vorgegangen werden sollte. Erstere Zug?nge bieten einen gewohnten operativen Situs, erfordern aber 3–6 Trokarzug?nge. Die retroperitonealen Methoden kommen in der Regel mit 3 Trokaren aus, dafür ist die Orientierung im Operationsgebiet schwieriger. Unabh?ngig vom Verfahren geh?ren endoskopische Eingriffe an der Nebenniere zu den technisch schwierigen Operationen, die neben den speziellen Kenntnissen der endokrinen Chirurgie auch gro?e übung in der minimal-invasiven Methodik erfordern.      

Was ist „evidence based“ in der Adipositaschirurgie?

Zusammenfassung Seit den 1990er Jahren gilt in den USA der Konsens, dass die bariatrische Chirurgie die beste Therapie zur Erzielung eines lang anhaltenden Gewichtsverlustes wie auch zur Behandlung der adipositasassoziierten Komorbiditäten ist. In der Folge kam es zu einem regelrechten Boom in der bariatrischen Chirurgie. Diese Entwicklung wurde zusätzlich beschleunigt durch das Aufkommen der laparoskopischen Techniken, welche die Morbidität des Eingriffes deutlich verkleinerten. Eine einheitliche Vorgehensweise und Verfahrenswahl existiert bis zum heutigen Zeitpunkt nicht. Vergleichende Studien zwischen verschiedenen Verfahren sind rar und die wissenschaftliche Evidenz zur Therapie der Fettleibigkeit ist mager.Allgemein wird anerkannt, dass die Abklärung im Vorfeld einer Operation interdisziplinär im Team erfolgt und dass die behandelnden Ärzte eine lebenslange Nachsorge der Patienten sicherstellen müssen. Der bariatrisch-chirurgische Eingriff sollte heute primär laparoskopisch durchgeführt werden, da dadurch die Folgen des offenen Zuganges wie Wundinfekt- und Narbenhernienraten massiv gesenkt werden. Die verschiedenen Verfahren beinhalten restriktive, malabsorptive und kombinierte Wirkmechanismen. Rein restriktive Verfahren wie das Magenbanding sind den kombinierten und malabsorptiven Verfahren in Bezug auf den erzielbaren Gewichtsverlust unterlegen. Ebenfalls werden Komorbiditäten wie der Diabetes mellitus und die arterielle Hypertonie durch letztere Methoden wirkungsvoller behandelt. Diese Erkenntnisse sollten daher die Grundlage zur Verfahrenswahl bei der chirurgischen Behandlung der morbiden Adipositas bilden.     

Infizierte Tierbissverletzungen an den Extremit?ten

Das Spektrum der Tierbissverletzungen ist gro? und unterscheidet sich nach Lokalisation und Ausdehnung der Wunde. Im Bereich der Extremit?ten neigen besonders Verletzungen mit punktuellen Bisskan?len zu Infektionen. Die Behandlung der Komplikationen ist aufw?ndig und verursacht hohe Kosten. Ziel der Arbeit ist die Auswertung des Krankheitsverlaufes sowie des Behandlungsaufwandes und der dabei entstehenden Kosten bei infizierten Bissverletzungen. Im Jahre 2000 wurden 16 Patienten aufgrund einer Infektion nach einer Tierbissverletzung der Extremit?ten behandelt. Bei 14 Patienten wurde initial das Verletzungsausma? untersch?tzt, was eine unzureichende Therapie zur Folge hatte. Aufgrund der Infektion resultierte eine durchschnittliche Behandlungsdauer bis zur Wiederherstellung der Arbeitsf?higkeit von 3 Monaten mit insgesamt 12 station?ren und 16 ambulanten Behandlungstagen pro Patient. Aus der Perspektive der Krankenversicherung betrugen die Behandlungskosten pro Patient im Durchschnitt über 6.100 Euro. Die steigende Pr?valenz und unzureichende Behandlung dieser Verletzungen stellt ein bedeutendes gesundheitswissenschaftliches Problem dar.     

Beitrag zur Chirurgie des epi- und subdiaphragmalen Raumes

Zusammenfassung Die Radikaloperation gro?er, freier Zwerchfellbrüche ist zu einem typischen, transthorakalen Eingriff geworden. Sie hat, abgesehen von den bereits mitgeteilten, bei 3 weiteren Kranken trotz ausgedehntester Verlagerung von Baucheingeweiden zu vollem Erfolge geführt. Auch bei der chirurgischen Behandlung hochsitzender, epiphrenaler Divertikel ist der thorakale Weg das gegebene und technisch einfachere Verfahren. Bei eitrigen Erkrankungen des Oberbauches ist ebenfalls transpleurales Vorgehen m?glich und hat in besonderen F?llen gro?e Vorteile. Für die Verletzungen des Zwerchfelles lassen sich bestimmte Anzeigengebiete des thorakalen und des abdominalen Vorgehens abgrenzen, die im einzelnen erl?utert werden. Mit 8 Abbildungen.     

Transhiatale laparoskopische Divertikelresektion bei einem epiphrenischen Oesophagusdivertikel

Die wahre Incidenz des epiphrenischen Oesophagusdivertikels ist unbekannt, da asymptomatische Patienten gew?hnlicherweise nicht entdeckt werden. Das epiphrenische Oesophagusdivertikel führt zu verschiedenartigen Symptomen, wie Dysphagie, retrosternalen Schmerzen, Gewichtsverlust, Regurgitation und Aspiration. Des weiteren k?nnen manometrisch assoziiert Motilit?tsst?rungen, wie bei Achalasie, nachgewiesen werden. Die bevorzugte Therapie beim symptomatischen Oesophagusdivertikel ist operativ. Der Zugang zur Divertikelresektion erfolgt traditionell über eine linksseitige Thorakotomie. In der Antirefluxchirurgie und der operativen Therapie der Achalasie hat das laparoskopische Vorgehen die offenen Operationsverfahren als Standard ersetzt und wird zunehmend auch bei komplexeren Erkrankungen gastrooesophageal angewendet. über die transhiatale Dissektion zur Behandlung des Oesophagusdivertikels in laparoskopischer Technik liegen bisher lediglich einzelne Fallberichte vor. Wir beschreiben die Diagnostik und erfolgreiche laparoskopische transhiatale Operation eines weiteren Patienten mit Achalasie und epiphrenischem Oesophagusdivertikel an unserer Klinik.     

Offene vs. laparoskopische Appendektomie

Anhand der Daten randomisierter Studien, der Analyse von Metaanalysen und der Darstellung von Daten einer eigenen nicht randomisierten Multicenterstudie zur Evaluierung der Appendizitisbehandlung in der klinischen Routine wird der derzeitige Wissensstand zu der Fragestellung, ob eine Appendektomie laparoskopisch oder offen erfolgen sollte, diskutiert. Die offene Appendektomie (OA) bietet in der Analyse der Daten einen Vorteil insbesondere hinsichtlich einer signifikant kürzeren Operationszeit und geringerer station?rer Kosten. Die laparoskopische Appendektomie (LA) zeichnet sich durch eine signifikant verringerte Rate septischer Wundheilungsst?rungen und schnellere Rekonvaleszenz aus. Bei der akuten Appendizitis k?nnen beide Verfahren mit der gleichen Sicherheit und einem vergleichbaren “out come” angewandt werden. Vorteile für die laparoskopische Appendektomie werden insbesondere in der diagnostischen Abkl?rung von Unterbauchbeschwerden bei Frauen im geburtsf?higen Alter und bei übergewichtigen Patienten gesehen. In der Behandlung der Appendicitis perforata kann nach der derzeitigen Datenlage keine eindeutige Antwort gegeben werden. Auff?llig sind jedoch tendenzielle Hinweise für eine erh?hte postoperative intraabdominelle Abszessrate nach laparoskopischer Appendektomie, sodass bei fortgeschrittener Appendizitis das laparoskopische Vorgehen derzeit nicht als Standardverfahren angesehen werden kann.     

Laparoskopische Tumornephrektomie

Ursprünglich war die laparoskopische Chirurgie in der Urologie auf die Behandlung gutartiger Erkrankungen beschr?nkt, w?hrend ihr Stellenwert bei der Behandlung von Malignomen prim?r auf rein diagnostische Ma?nahmen beschr?nkt war. Erst seit kurzem wird die Laparoskopie zur Behandlung des Nierenzellkarzinoms im niedrigen Stadium eingesetzt, die Ergebnisse in Bezug auf chirurgische Effizienz und Tumorkontrolle sind vielversprechend. Deshalb stellen wir hier unsere Erfahrung mit der laparoskopischen Tumornephrektomie vor.     

Chirurgie und interventionelle Techniken bei Gallenwegserkrankungen Kombiniertes Vorgehen oder konkurrierende Verfahren? Kombiniertes Vorgehen oder konkurrierende Verfahren?

Choledocholithiasis, Gallenwegsverletzungen einschlie?lich benigner Stenosen unterschiedlicher Genese und maligne Gallengangsstenosen sind die drei Hauptgruppen von Gallenwegserkrankungen, bei denen ein interdisziplin?res Vorgehen in Diagnostik und Therapie gefordert ist. Für das chirurgische/laparoskopische sowie das endoskopische/transhepatische Vorgehen existieren unstrittige Indikationen. In zahlreichen Situationen lassen die verfügbaren Daten keine klare Abgrenzung therapeutischer Methoden zu, so da? chirurgisches und interventionelles Vorgehen konkurrieren. Bei der Cholecystocholedocholithiasis ist das therapeutische Splitting endoskopische Steinextraktion – laparoskopische Cholecystektomie (ESE-LC) am weitesten verbreitet. Die laparoskopische Gallenwegsrevision in Verbindung mit der LC wird an Bedeutung gewinnen. Notfallindikationen, wie purulente Cholangitis und akute bili?re Pankreatitis, sind eine Dom?ne interventioneller Ma?nahmen. Bei Gallengangsverletzungen werden Gallenfisteln in den meisten F?llen, kurzstreckige Stenosen oft durch transpapill?re oder transhepatische Prothesen erfolgreich behandelt. Langstreckige Stenosen und Defektl?sionen erfordern das operative Vorgehen. Bei malignen Stenosen mu? Operabilit?t sicher ausgeschlossen sein, ehe palliative interventionelle Ma?nahmen in Betracht kommen. Die verschiedenen Arten von Stents und Prothesen unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Ergebnisse nur wenig.     

Minimal-invasive Chirurgie und Tumorchirurgie – Palliative laparoskopische Techniken

Zusammenfassung. Die Umsetzung radikaler onkologischer Grunds?tze der Tumorchirurgie mit laparoskopischen Operationsmethoden ist zur Zeit nicht gesichert. Minimal-invasive Techniken für die R0-Resektion maligner Tumoren stehen noch in der Phase der kritischen Evaluation. Dagegen sind laparoskopische, palliative Eingriffe zur Minimierung des Operationstraumas durchaus indiziert. Eine Vielzahl von Publikationen belegt die technische Durchführbarkeit bei vertretbarem Operationsrisiko und verkürztem Krankenhausaufenthalt. Trotzdem wird aus verschiedenen Gründen (Voroperationen, unsichere Resektabilit?t, Einsatz interventioneller Methoden etc.) das laparoskopische Vorgehen zur Palliation maligner Tumoren offenbar nur in kleinen Patientenserien realisiert. Am h?ufigsten wird über die palliative Anlage von Gastro- oder Jejunostomien zur enteralen Ern?hrung berichtet. Bei pr?operativ gesicherter Palliativsituation lie?e sich der Anteil laparoskopischer Operationen sehr wahrscheinlich steigern, wenn das minimal-invasive Vorgehen im differentialtherapeutischen Spektrum fester verankert wird. Für den laparoskopisch erfahrenen Chirurgen sind die Methoden in der Regel technisch einfach durchführbar. Der unmittelbare Nutzen für den Patienten nach palliativ-laparoskopischer Resektion tumortragender Abschnitte des Gastrointestinaltrakts ist derzeit noch nicht gesichert. Wenn die Inkurabilit?t w?hrend einer diagnostischen Laparoskopie festgestellt wird, bietet sich die unmittelbar anschlie?ende, laparoskopische Palliation in gleicher Sitzung an.      

Fremdblut sparende Maßnahmen

Die Gabe von Fremdblut im operativen und intensivmedizinischen Bereich geh?rt zum Aufgabenbereich des An?sthesisten. Sie wird h?ufig als unumg?nglich betrachtet, um die Gewebsoxygenierung eines Patienten zu gew?hrleisten. Wegen der mit der Fremdbluttransfusion verbundenen Risiken bedarf die Indikationsstellung zur Fremdblutgabe jedoch der kritischen Abw?gung von Nutzen und Risiken im Einzelfall. Die unterschiedliche Bewertung dieser Frage hat in der Vergangenheit zu sehr unterschiedlichen Transfusionspraktiken bei der Behandlung der gleichen Kategorie von Patienten geführt. Fremdblut sparende Ma?nahmen versprechen den Nutzen einer ausreichenden Anzahl von Sauerstofftr?gern ohne die typischen Nachteile der allogener Bluttransfusion. Dennoch erlaubt nur die genaue Kenntnis dieser Verfahren einen für den Patienten effektiven und risikoarmen Einsatz. Im Folgenden werden Nutzen und Risiken des Einsatzes von Fremdblut, sowie Ma?nahmen zur Verringerung allogener Transfusionen kritisch beleuchtet. Diese Ma?nahmen k?nnen einerseits im restriktiven Einsatz von Fremdblut, andererseits in spezifischen Fremdblut sparenden Ma?nahmen liegen. Darüber hinaus ist eine blutarme Operationstechnik entscheidend für das Einsparen von Fremdbluttransfusionen; dies soll jedoch hier nicht n?her erl?utert werden.     

Kombiniertes laparoskopisch-endoskopisches Vorgehen beim Magencarcinom

Zusammenfassung. In dieser Darstellung sollen die laparoskopisch-endoskopischen Verfahren beschrieben werden, die bei uns zur Therapie des Magenfrühcarcinoms durchgeführt werden. Die Kombinationsverfahren wurden in 29 F?llen durchgeführt. Bei Patienten mit einem Mucosacarcinom des Magens, bei denen eine Mucosaresektion (EMR) als zu schwierig erschien, wurde pr?operativ eine Endoskopie, eine R?ntgen-Kontrastmittel-Darstellung des Magens mit Barium, eine endoskopische Ultraschalluntersuchung sowie eine histologische Untersuchung durchgeführt. Die laparoskopische tangentiale Resektion der Magenwand („Wedge-Resektion“) mit der sog. „lesion-lifting“-Methode, bei der die gesamte Magenwand einschlie?lich des Tumors angehoben und anschlie?end reseziert wird, wurde bei 16 Patienten mit L?sionen sowohl an der Vorderwand als auch an der kleinen und gro?en Kurvatur des Magens durchgeführt. Bei allen Patienten wurden die Resektate histologisch untersucht. In allen F?llen waren die Resektionsr?nder tumorfrei und es gab keine lymphatische oder ven?se Tumorinfiltration. Die histologische Aufarbeitung ergab bei 15 Patienten das Tumorstadium T1m und bei einem Patienten T1sm. Bei diesem Patienten wurde anschlie?end eine Gastrektomie durchgeführt. Ein Lymphknotenbefall fand sich nicht. Alle Patienten waren nach im Median 2,9 ± 0,8 Tagen postoperativ voll oral enteralisiert. Die postoperative Hospitalisationsdauer betrug 12,3 ± 3,4 Tage. Bei 13 Patienten mit Tumorlokalisation im Bereich der Magenhinterwand, der Kardia oder des Pylorus, wurde eine laparoskopische intragastrale Mucosaresektion durchgeführt. Bei einem der Patienten war wegen einer intraoperativen Blutung eine Laparotomie erforderlich. Bei allen 12 Patienten, bei denen die laparoskopische intragastrale Mucosaresektion durchgeführt wurde, waren die Resektionsr?nder tumorfrei. Eine lymphatische oder ven?se Tumorinfiltration wurde in 2 F?llen mit Tsm-Stadium nachgewiesen. Bei beiden Patienten war die L?sion nahe der Kardia lokalisiert, so da? auf eine totale Gastrektomie verzichtet wurde. Beide Patienten wurden sorgf?ltig nachbeobachtet. Der postoperative orale Kostaufbau war nach 4 ± 1,6 Tagen und die postoperative Hospitalisationsdauer nach 12 ± 3,5 Tagen abgeschlossen. Der postoperative Verlauf war komplikationslos. Die Gesamtheit der Patienten ist nach einer Follow-up-Periode von im Median 36,3 Monaten tumorfrei. Bei strenger Indikationsstellung k?nnen die endoskopisch-laparoskopischen Eingriffe als kurative und minimal-invasive Behandlungsm?glichkeit des Magenfrühcarcinoms angesehen werden.      

Kombiniertes laparoskopisch-endoskopisches Vorgehen beim Magencarcinom

In dieser Darstellung sollen die laparoskopisch-endoskopischen Verfahren beschrieben werden, die bei uns zur Therapie des Magenfrühcarcinoms durchgeführt werden. Die Kombinationsverfahren wurden in 29 F?llen durchgeführt. Bei Patienten mit einem Mucosacarcinom des Magens, bei denen eine Mucosaresektion (EMR) als zu schwierig erschien, wurde pr?operativ eine Endoskopie, eine R?ntgen-Kontrastmittel-Darstellung des Magens mit Barium, eine endoskopische Ultraschalluntersuchung sowie eine histologische Untersuchung durchgeführt. Die laparoskopische tangentiale Resektion der Magenwand („Wedge-Resektion“) mit der sog. „lesion-lifting“-Methode, bei der die gesamte Magenwand einschlie?lich des Tumors angehoben und anschlie?end reseziert wird, wurde bei 16 Patienten mit L?sionen sowohl an der Vorderwand als auch an der kleinen und gro?en Kurvatur des Magens durchgeführt. Bei allen Patienten wurden die Resektate histologisch untersucht. In allen F?llen waren die Resektionsr?nder tumorfrei und es gab keine lymphatische oder ven?se Tumorinfiltration. Die histologische Aufarbeitung ergab bei 15 Patienten das Tumorstadium T1m und bei einem Patienten T1sm. Bei diesem Patienten wurde anschlie?end eine Gastrektomie durchgeführt. Ein Lymphknotenbefall fand sich nicht. Alle Patienten waren nach im Median 2,9 ± 0,8 Tagen postoperativ voll oral enteralisiert. Die postoperative Hospitalisationsdauer betrug 12,3 ± 3,4 Tage. Bei 13 Patienten mit Tumorlokalisation im Bereich der Magenhinterwand, der Kardia oder des Pylorus, wurde eine laparoskopische intragastrale Mucosaresektion durchgeführt. Bei einem der Patienten war wegen einer intraoperativen Blutung eine Laparotomie erforderlich. Bei allen 12 Patienten, bei denen die laparoskopische intragastrale Mucosaresektion durchgeführt wurde, waren die Resektionsr?nder tumorfrei. Eine lymphatische oder ven?se Tumorinfiltration wurde in 2 F?llen mit Tsm-Stadium nachgewiesen. Bei beiden Patienten war die L?sion nahe der Kardia lokalisiert, so da? auf eine totale Gastrektomie verzichtet wurde. Beide Patienten wurden sorgf?ltig nachbeobachtet. Der postoperative orale Kostaufbau war nach 4 ± 1,6 Tagen und die postoperative Hospitalisationsdauer nach 12 ± 3,5 Tagen abgeschlossen. Der postoperative Verlauf war komplikationslos. Die Gesamtheit der Patienten ist nach einer Follow-up-Periode von im Median 36,3 Monaten tumorfrei. Bei strenger Indikationsstellung k?nnen die endoskopisch-laparoskopischen Eingriffe als kurative und minimal-invasive Behandlungsm?glichkeit des Magenfrühcarcinoms angesehen werden.