编码人员掌握手术方式是获得正确编码的关键

在编码过程中体会到下列几点是编码员必备条件:①编码员遇到笼统的手术名称时,应根据手术方式进行编码;②临床医学知识与手术编码关系密切;③全面掌握手术方式是准确编码的重要因素。因此,提高编码员自身素质是正确编码的根本保证,临床医生了解手术操作分类编码轴心,书写好手术记录,规范手术操作名称的书写更是获得正确编码的重要一环。     

常见容易混淆的冠名手术名称的正确编码

在手术操作分类编码实践中体会到冠名手术操作名称编码难度最大。经典的冠名手术操作名称是以首先发明该手术操作方法的科学家为命名,有些科学家同时发明了几种手术方式,其手术名称相同,但不是同一手术,这就使编码者往往望其名而不能知其义。因此,正确的手术编码不但有赖于手术医师手术名称的正确书写,更需要编码员掌握编码原则及对手术名称内涵的了解。     

颅内血肿相关手术操作编码探讨

目的 探讨颅内血肿相关手术操作编码,提高编码的准确性。方法 掌握颅内血肿相关临床知识,理清编码思路,结合具体案例分析颅内血肿相关手术操作编码。结果 颅内血肿经抽吸编码于01.09,颅内血肿经切开、环钻等方法需区分血肿部位,硬膜外血肿清除术编码于01.24,硬膜下血肿清除术编码于01.31,脑内血肿清除术编码于01.39,去骨瓣减压是手术步骤的时候省略编码。结论 临床医师规范手术名称书写,病案编码员注意区分颅内血肿的术式和部位,加强临床知识的学习,正确理解手术名称的内在含义,核对手术类目表,减少对计算机库的依赖,才能提高编码正确率。     

经导管射频消融术编码质量缺陷原因分析及对策

目的提高病案信息管理中编码的准确度。方法对宁夏人民医院152例经导管射频消融术编码按2种不同检索方式进行数据统计，并分析数据差异。结果手术分类编码中存在错编、漏编现象，编码未检出率达19．74％。结论拓宽编码员医学知识和分类知识的广度与深度，增强其工作的责任心，规范临床医师疾病或手术诊断名称书写，以提高疾病分类的准确性。     

影响手术操作编码分类质量的原因及解决办法

目的分析影响手术操作编码分类质量的原因，提高手术操作编码分类质量。方法根据工作中的实例，分析国际手术分类ICD-9-CM-3在运用中常遇到的问题，并提出相应的措施。结果影响手术操作编码分类质量的原因是主导词的选择错误、手术切口分类的选择不准确、手术名称的书写不准确。结论加强学习与培训，提高医务人员业务素质和加强思想教育，提高手术编码员的思想认识和业务能力，是提高手术操作编码分类质量的有效措施。     

黄斑前膜相关手术编码错误案例分析

目的 分析黄斑前膜相关手术编码中存在的问题及原因,提高编码的准确性。方法 通过分析黄斑前膜的解剖、病理生理、病因分类及治疗方法,结合案例探讨黄斑前膜相关手术在国家临床版3.0手术操作编码(ICD-9-CM3)中的错误编码原因。结果 黄斑前膜剥除术编码14.2900x002,视网膜下膜取出术需要手术切开视网膜编码于14.9x05,内界膜剥除需根据黄斑疾病的性质编码,黄斑水肿和黄斑前膜行内界膜剥除术编码于14.2900x004,黄斑裂孔行内界膜剥除术编码于14.3901,使用激光治疗无伴脱离或修补视网膜疾病编码14.2402。结论 临床医师规范病案书写,编码员熟悉眼科编码规则,掌握较为全面的医学知识,正确理解每一个手术名称代表的内在含义,才能提高编码的准确性。     

骨科手术ICD编码主要缺陷与原因分析

目的分析骨科手术ICD编码主要缺陷与原因,促进骨科手术编码准确度提升。方法回顾性分析该院在2018年1月-2019年7月所收治的536份骨科患者住院病案,由2名编码员来分析骨科手术ICD编码主要缺陷及发生原因。结果 536例骨科手术ICD编码缺陷发生率7.46%(40/536),是以编码遗漏、编码错误、手术记录信息遗漏、手术名称与信息不符为主。缺陷原因结果显示脱离工具书、编码原则尚未掌握、尚未仔细阅读病历、手术操作名称书写不规范为主要原因。结论骨科手术ICD编码缺陷发生主要是以编码信息遗漏、错误为主,之所以会出现这一现象关键还是在于编码人员对疾病分类掌握程度不够,亦或者是临床手术中未详细阅读手术记录等。     

疾病诊断相关分组中歧义病案编码分析

目的:通过对某三甲医院歧义病案分类编码进行分析,提高疾病诊断相关分组(DRGs)的正确入组率.方法:通过对某三甲医院2020年1月至2020年6月共56份歧义外科出院病案进行回顾性分析,依据国际疾病分类(ICD-10)和手术操作分类(ICD-9-CM-3)的编码规则以及CHS-DRG细分组方案,分析错误的原因及改进措施.结果:导致病案成为歧义病案的主要因素有主要诊断选择错误、主要手术选择错误或错编、手术操作漏编、错误理解手术操作等四类.结论:在CHS-DRG不断深入推广和应用实施的背景下,临床医师应准确书写诊断名称和手术操作名称,编码员应掌握分类编码规则与首页填写规范,加强病历首页质量控制工作,确保每一份病案首页完善、完整、准确且规范,提高DRGs正确入组率.     

外科手术病历书写与医疗保险病种付费的关系

通过理论向外科医师介绍国际疾病分类(ICD-9-CM-3)编码的原则及ICD-9-CM-3编码与单病种付费的关系、国外已开展DRGs医保预付费的经验教训,使临床医师了解手术操作记录及手术操作名称是单病种医保付款的重要依据之一,外科手术病历书写不仅要详实的反映诊疗过程,包括术前、术中和术后的每一项记录,而且应符合单病种付费,满足ICD-9-CM-3编码的需要,达到提高编码质量的目的,为DRGs在我国的推广打下基础。     

住院病案首页主要诊断及主要手术操作编码持续性质控的效果分析

目的 通过对某三级甲等综合医院病案首页主要诊断及主要手术操作编码进行汇总分析,逐步提高主要诊断及主要手术操作编码正确性。方法 分层抽取某三级甲等综合医院病案管理系统中2021年4月至2022年4月10个专业,手术占比在30%以上的出院病案首页,由同一临床医师和编码员进行主要诊断及手术编码质控,采用线性趋势性卡方检验分析质控前后病案首页主要诊断及主要手术操作编码错误率的变化趋势。结果 共抽取1 400份病案进行分析,其中含手术的病案885份。对主要诊断、主要手术操作持续性1年质控后,主要诊断编码错误率由39.5%降低到5.0%,其中临床医生主要诊断书写错误率从23.5%降低到3.0%;编码员主要诊断编码错误率从16.0%降低到2.0%。主要手术操作编码错误率从40.5%降低到10.4%,其中临床医生主要手术操作错误率降低了19.0%,编码员主要手术操作编码错误率降低了11.1%。结论 住院病案首页主要诊断及主要手术操作填写及编码错误率较高,临床医生和编码员是主要责任人。应加强对临床医生、编码员的培训考核,在信息系统增加主要诊断和手术操作的校验,形成日常化的质控方案和流程,持续推进首页质控...     

120份肺炎的编码质量分析

目的 分析某院120份首页主要诊断为肺炎的疾病编码情况,总结分析编码错误原因,从而提高肺炎编码质量,为国家三级公立医院绩效考核肺炎单病种管理准确监测数据奠定基础,更好顺应医保按病种分值付费方式(DIP)。方法 使用某院病案管理系统检索2021年1月1日—2022年8月31日主要诊断编码类目为肺炎J12-J18的病案共2257份,随机抽取其中120份,重新审核每份病案肺炎编码情况。结果 复核120份病案中,编码错误合计18份,编码错误率为15%。其中医师填写不规范,编码员随错13份;医师填写不规范,编码员修正后仍错误2份;医师填写正确,编码员编错3份。结论 肺炎的临床诊断书写习惯与ICD-10分类轴心不同,错误率高,通过加强临床医师ICD-10编码培训,规范临床医师使用诊断名称,加强编码员临床知识及专业知识的培训,建立三级编码质控模式,进而提高肺炎编码正确率。     

浅析ICD-10疑难编码

目的探讨疑难编码的原因,提高ICD编码准确性。方法对8例ICD疑难编码的原因进行分析,应用ICD-10编码规则进行疾病分类。结果造成疑难编码的原因是:一方面临床医师书写诊断不规范,另一方面编码员医学知识欠缺。结论认真细致阅读病历、分析原因,了解疾病病因、病理、临床特征,并与临床医师勾通,掌握ICD-10操作分类基本原则,学习必要的临床医学知识和外语知识,方能准确编码。     

DRGs支付下呼吸机操作填报错误对入组的影响及对策分析

目的 分析呼吸机操作名称填报错误对DRGs入组的影响,提高该操作名称编码的准确性,为三级公立医院绩效考核和医保DRGs付费提供有效的数据支撑。方法 利用某医院HIS收费系统检索2021年7月1日至2021年12月31日使用呼吸机的患者出院病案,对病案首页的呼吸机操作相关填报内容进行质控,核查临床实际书写情况与病案编码员编码情况,汇总分析后将错误病例进行修正,再次模拟DRGs入组并进行分析对比。结果 使用呼吸机的患者出院病案共936份,检查出问题病案17份。其中,遗漏呼吸机相关操作名称8份,占47.06%,缺陷率0.85%;呼吸机使用时间书写错误5份,占29.41%,缺陷率0.53%;呼吸机类型书写/编码错误2份,占11.76%,缺陷率0.21%;使用医保大类编码2份,占11.76%,缺陷率0.21%。经修正后模拟DRGs入组,填报错误导致DRGs入组差异大,权重降低,全院亏损892 378.87元。结论 呼吸机操作填报错误,主要是由于医师遗漏操作名称或时间填写错误、编码员编码错误造成。应建立病案首页信息化监测系统,加强病案首页规范化填写培训,成立三级质量控制管理小组,提高DRGs入组准...     

《中国医疗服务操作项目分类与编码》的学习与思考

《中国医疗服务操作项目分类与编码》拟于2014年10月1日在全国医疗机构住院病案首页和临床路径表单中“手术及操作编码”的填写中开始施行。新的编码体系与《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》相一致,其编码结构需要编码员进行梳理、学习。《中国医疗服务操作项目分类与编码》对病案编码员而言既是机遇又是挑战,编码员需不断学习,提升能力。     

疾病编码主体的探讨

ICD是一门科学性、技术性、专业性很强的疾病分类方法,具有自身的系统性、复杂性及标准化的操作规程。疾病编码主体必须是专业的编码员,临床医师的责任是准确、完整、规范地书写诊断。保证高质量的编码,应让编码员与临床医师各司其职,各有侧重,并建立有效的沟通机制。     

10例术后主要诊断的编码分析

术后诊断包括的内容比较广泛,它包括术后并发症、术后治疗、术后再手术、术后恢复期、术后检查、术后医疗随诊、术后状态等。文章依据国际疾病分类原则,通过对实际案例的术后主要诊断的编码分析,并对疾病编码和手术编码的选择与查找展开讨论。经过分析讨论可见,术后诊断编码是按照患者术后住院的不同目的而分类编码的,目的不同,其对应的编码也就不同。建议编码员要认真阅读分析病案,经常与临床医师沟通,明确术后诊断的具体含义,合理利用编码规则,使术后诊断编码能够准确反映患者住院的疾病或健康状态,从而提高术后诊断编码的准确性。同时,规范医师病历书写,准确、完整填写疾病诊断名称。     

维基技术应用于手术操作分类及手术分级管理的研究

目的：针对手术操作分类及手术分级管理在医院应用和实施过程中的若干问题,研究和探讨基于维基技术的知识管理方案。方法秉承开放式垂直型专家维基系统的建设思路,利用开源软件HDwiki搭建系统架构,根据分类编码和手术分级的工作需要设计维基模板,批量导入现有的数据库资源,合理配置专家、编码员、医务人员、知识管理员的维基使用权限,建立和推行手术操作分类及手术分级管理维基百科的运作规则和机制。结果开放式垂直型专家维基系统实现了手术分级与手术操作分类编码的动态对应,提高了病案编码员和其他相关人员获取手术操作分类及手术分级知识的效率,节约了专家编码答疑和词条评审的时间。结论维基技术弥补了以往手术操作分类及手术分级管理软件和应用模块的不足,为医院病案编码员和其他有关人员提供了具有权威性、系统性、协作性、开放性、便捷性的手术操作分类及手术分级管理百科全书,促进了病案信息技术“浅知识”向“深知识”传递,“隐性知识”与“显性知识”相互转化。     

常见妇产科疾病诊断与ICD-10编码

探讨如何正确选择常见的妇产科疾病诊断的国际疾病分类(ICD-10)编码,提高编码准确率。本文以妇产科疾病诊断为例,阐述某些妇产科疾病诊断名称相同、病因相同(或不同)、发病部位、发病时期、临床症状不同,编码有别。编码员要加强学习,掌握ICD-10编码原则,不断丰富自己的妇产科临床医学知识,临床医师要配合,规范书写妇产科诊断,才能保证ICD-10编码的正确,以确保医院卫生统计报表数据准确性,更好地为医、教、研服务。     

某医院475份病案编码错误分析及对策

目的:分析病案ICD编码中常见的错误,探讨如何规范和提高病案编码正确率.方法:抽取某院2020年5月出院9376份病案中的3000份病案,根据国际疾病分类编码原则,对病案中的诊断和手术操作ICD编码质量进行核查,并对其中475份编码错误病案进行分析.结果:错误编码率为15.8％,主要错误为:主要诊断编码错误38.8％;其他诊断漏编14.3％;主要手术或主要操作编码错误32.7％;其他手术或操作该另编的不编14.2％.结论:病案编码工作存在常规错误,编码员要注重理论知识学习,加强医师与编码员间的沟通,利用专业杂志专栏指导推陈出新,医院管理层从制度管理上强化编码人员责任心,培养专科编码员、规范编码流程等方法上确保ICD编码正确率.     

胰腺切除手术编码分析

规范准确的疾病诊断和手术诊断可以提高编码员编码的正确率,让科研检索更符合医生的需求,同时更好地体现医院的诊疗水平。胰腺手术对于编码员来说属于比较难以理解的手术,针对不同胰腺疾病切除范围的不同,总结出其在国际疾病分类手术操作ICD-9-CM-3的手术编码。此次研究的胰腺切除手术包括胰腺病损切除术、胰腺部分切除术、胰腺全部切除术还有胰腺根治性手术,最后分析出不同胰腺切除手术编码与其适应症。通过案例分析,编码员应在实际操作中阅读手术记录,熟悉手术术式,分析具体的病灶切除范围及淋巴结清扫区域,从而给出正确的手术编码。