Versorgung von Kriegsverletzungen der Trochantergegend durch äußere Fixation

Die eigenen Erfahrungen und Ergebnisse sprechen zugunsten der ?u?eren Fixation sowie der Anwendung minimaler Osteosynthese, die Postulate jedoch sollten bei der Applikation sowie bei der Auswahl einer richtigen Indikation akzeptiert und akzentuiert werden.      

Die chirurgische Therapie der Oesophagusperforation Eine Standortbestimmung anhand von 4 eigenen Fällen und der Literatur

Zusammenfassung. Anhand von 4 eigenen F?llen einer Oesophagusperforation (3 iatrogen bedingte Perforationen, ein Boerhaave-Syndrom) werden die Problematik von Diagnostik und Therapie vor dem Hintergrund der aktuellen Literatur diskutiert und Schlu?folgerungen für die Verfahrenswahl getroffen. Wir haben in allen unseren F?llen die Indikation zur Operation gestellt. Es wurde jeweils die Perforationsstelle prim?r übern?ht und sowie ausgiebig gespült und drainiert. In 2 F?llen wurde die Nahtstelle zus?tzlich durch Fibrinklebung bzw. mit einer Omentumplastik gesichert. Alle Patienten überlebten und erholten sich ohne unmittelbare Folgen. Aufgrund dieser eigenen Ergebnisse und nach Auswertung der aktuellen Literatur scheinen uns folgende Schlu?folgerungen gerechtfertigt: Bei Sicherung einer Perforation im Frühstadium ist ein definitives chirurgisches Vorgehen indiziert. Therapieverfahren der Wahl ist der prim?re Nahtverschlu?, gegebenenfalls kombiniert mit einer plastischen Deckung. Auch bei verz?gerter Diagnosestellung mit fortgeschrittener Mediastinitis sollte ein Nahtverschlu? der Perforationsstelle versucht werden. Eine zus?tzliche Sicherung ist in diesen F?llen empfehlenswert. Resezierende Verfahren mit oder ohne gleichzeitige Rekonstruktion sollten aufgrund des hohen Operationsrisikos wenigen Ausnahmef?llen vorbehalten bleiben.      

Infektionsprophylaxe bei Kriegsverletzungen

Zusammenfassung. Internationale Eins?tze von Hilfsorganisationen in Krisengebieten und Auslandseins?tze der Bundeswehr, aber auch nicht auszuschlie?ende Katastrophen im Inland mit einem Massenanfall von Verwundeten stellen bezüglich der medizinischen Versorgung besondere Herausforderungen dar. Diese sind oftmals gepr?gt durch logistische Engp?sse, verl?ngerte Transportzeiten sowie besondere Verletzungsmuster mit hohem Keimeintrag und konsekutiv gesteigertem Infektionsrisiko. Abweichend von den traumatologischen Therapierichtlinien im zivilen Bereich mu? daher für die Chirurgie im Einsatz h?ufig ein aggressiveres Wundmanagement gefordert werden. Parallel dazu sollte die Indikation für eine m?glichst sofortige hochdosierte intraven?se ungezielte Antibiotikaprophylaxe sehr gro?zügig gestellt werden. Mit Substanzen wie Piperacillin/Tazobactam oder Ceftriaxon stehen heute wirksame Medikamente für solch eine frühzeitige, ungezielte Prophylaxe, wie sie im Einsatz zu fordern ist, zur Verfügung. Diese Prophylaxe kann ihre Wirksamkeit nur in Kombination mit einer schnellstm?glichen chirurgischen Intervention entfalten. Bei fehlenden lokalen oder systemischen Infektionszeichen sollte die Prophylaxedauer bis zum Ende des operativen Eingriffs, in der Regel nicht l?nger als 24 Std, fortgeführt werden. Bei auftretenden Infektionszeichen greifen Antibiotikaprophylaxe und -therapie ineinander, letztere mu? nach Antibiogramm ggf. adaptiert werden.      

Chirurgische und multimodale Therapie des Pseudomyxoma peritonei

Zusammenfassung. Die bisher unheitliche Terminologie des Pseudomyxoma peritonei, das seltene Auftreten und die unterschiedliche Tumorbiologie der Erkrankung machen es schwierig, eine einheitliche Therapiestrategie zu definieren. Prinzipiell sind beim Pseudomyxoma peritonei multimodale Therapiekonzepte zu favorisieren. Eine Kombination von optimaler chirugischer Cytoreduktion und postoperativer intraperitonealer Chemotherapie ist erfolgversprechend. Das chirurgische Vorgehen umfa?t die Peritonektomie mit dem Ziel makroskopischer Tumorfreiheit. In der frühen postoperativen Phase, in der eine homogene intra-abdominelle Chemotherapeuticaverteilung bei Fehlen von Adh?sionen erreicht werden kann, ist die intraperitoneale Chemotherapie mit 5-FU und Mitomycin C bisher die am weitesten etablierte Methode. Ein Behandlungsversagen ist oft auf eine unzureichende und inkonsequent radikale chirurgische Cytoreduktion sowie eine inhomogene intra-abdominelle Verteilung des Chemotherapeuticums zurückzuführen. Zur Sicherstellung einer standardisierten Therapie und zur weiteren Kl?rung der offenen therapeutischen Fragen ist bei der Seltenheit der Erkrankung eine zentrenorientierte Behandlung zu fordern. Die Entwicklung verbesserter Therapiekonzepte mu? auf einer differenzierten histopathologischen Klassifiktion basieren. Dabei sollte zukünftig zwischen der prognostisch günstigen disseminierten peritonealen Adenomucinosis und der aggressiven peritonealen mucin?sen Carcinomatosis unterschieden werden.      

Verletzungen des Pankreas

Summary. Injuries of the pancreas seldom occur in connection with abdominal trauma (12 %), but they are difficult to diagnose. There is a high complication rate (35 %) after such injuries. Ultrasound, CT and other means of diagnosis are only helpful in making the diagnose only in 60–80 %. A clinical examination is difficult in such patients, as they often have multiple injuries. We discuss 10 cases with different grades of pancreatic injuries (Lucas), their therapy with special attention to the diagnosis, time of laparotomy, exploration of the pancreas during operative intervention, the extent of treatment and the management of complications. Zusammenfassung. Pankreasverletzungen sind im Rahmen des Bauchtraumas mit bis zu 12 % selten, bereiten jedoch oft Schwierigkeiten bei der Diagnosestellung. Bedeutsam ist die hohe Komplikationsrate von 35 % nach Verletzungen der Bauchspeicheldrüse. Bildgebende Verfahren wie Ultraschall und Computertomographie erweisen sich nur zu 60–80 % bei der Diagnosefindung als hilfreich. Die klinische Untersuchung ist bei den oftmals polytraumatisierten Patienten eingeschr?nkt. Anhand von 10 Fallbeispielen unterschiedlichen Pankreasverletzungsgrades nach Lucas diskutieren wir bezugnehmend auf die aktuelle Literatur den Behandlungsverlauf. Besonders berücksichtigt wird dabei der Stellenwert der bildgebenden Diagnostik, der Laparotomiezeitpunkt, der Ausschlu? einer Gangbeteiligung sowie das Behandlungsausma? und die Therapie der Komplikationen.      

Leberteilresektion nach posttraumatischem Leberabsceß

Zusammenfassung. Der posttraumatische pyogene Leberabsce? ist ein seltenes Krankheitsbild. Wir stellen den Fall eines 38 j?hrigen Patienten vor, der sich 3 Monate nach einem stumpfen Bauchtrauma mit einem ausgedehnten, multilocul?ren Leberabsce? und rechtsseitigem Pleuraempyem in unserer Klinik vorstellte. Die definitive Therapie bestand aus einer Hemihepatektomie rechts und Pleuradrainage. Symptomatik, Diagnose und die verschiedenen therapeutischen M?glichkeiten werden anhand dieses Fallberichts er?rtert.      

Analyse der Beingeometrie – Standardtechniken und Normwerte

Zusammenfassung. Die Diagnostik von posttraumatischen Deformit?ten im Bereich der unteren Extremit?t umfa?t die Analyse der gesamte Beingeometrie. Die standardisierte klinische Untersuchung ist das erste Glied in der diagnostischen Kette, sie liefert wertvolle Hinweise für die anschlie?ende bildgebende Diagnostik. Durch sie allein kann weder eine Fehlstellung ausreichend genau beschrieben, noch eine Indikation zur Operation gestellt werden. Die Diagnostik von Achsenabweichungen in der Frontal- und Sagittalebene erfolgt durch exakt eingestellte konventionelle radiologische Aufnahmen. Goldstandard zur Torsionswinkel- und L?ngenbestimmung ist die Computertomographie. Dennoch k?nnen die unterschiedlichen Methoden nur bedingt miteinander vergleichen werden. Nicht jede computertomographische Messung ist der klinischen Untersuchung überlegen. Der Nachweis der Reproduzierbarkeit und Genauigkeit ist für die Interpretation der Ergebnisse Voraussetzung. Normwerte wurden bisher nur für die Ulmer Methode publiziert. Die einzigen Vorteile der Kernspintomographie bei der Bestimmung der Beintorsion sind die fehlende Strahlenbelastung und die gute Darstellung von noch nicht vollst?ndig verkn?cherten Epiphysen bei Kindern im Vorschulalter. Ihre Genauigkeit und Reproduzierbarkeit ist jedoch der Computertomographie unterlegen. Fortschritte bei der sonographischen Bestimmung der Beingeometrie haben diese Vorteile relativiert. Die dreidimensionale sonographische Bestimmung der Beingeometrie hat einen festen Platz in der Diagnostik von Fehlstellungen bei Kindern und Jugendlichen eingenommen. Sie wird zunehmend auch zur pr?operativen Planung bei Erwachsenen eingesetzt.      

Cystische gastrale Stromatumoren – ein diagnostisches Dilemma?

Zusammenfassung. Magenwandcysten stellen eine seltene Erkrankung dar, deren diagnostische Abkl?rung oft keine schlüssigen Ergebnisse bringt. Wir berichten über 4 cystisch degenerierte, zum Teil monstr?se gastrointestinale Stromatumoren (GIST) des Magens, deren Artdiagnose und Organzugeh?rigkeit pr?operativ unklar war. Anhand dieser Beispiele werden differentialdiagnostische M?glichkeiten und Grenzen er?rtert, und es wird auf andere Weichteiltumoren, Pankreaspseudocysten und congenitale St?rungen als weitere, zu cystischen Neubildungen des Magens führende Krankheitsbilder eingegangen. Schlu?folgernd besteht bei jedem cystischen Tumor des Oberbauchs, dessen Ursprung und Dignit?t nicht diagnostiziert werden kann, die Indikation zur chirurgischen Exploration.      

Standards in der Diagnostik der Divertikulitis

The diagnostic procedure is determined by the severity of the diverticulitis. In complicated cases of diverticulitis, it is necessary to detect those patients with obstructive ileus, perforation, and peritonitis who require instant emergency surgery. In all other cases, diagnostic procedures serve as a tool to determine the best therapeutic options. The CT scan of the abdomen seems to have the highest reliability for determining therapy. Other investigations such as barium enema and coloscopy are not indicated in emergency cases or cannot exactly describe the stage of the diverticular disease. Many surgeons still prefer an enema with water-soluble contrast medium in emergency cases to visualize a perforation. CT scans have the same ability to answer this question, but they are more expensive and are not available everywhere at any given time.     

Chirurgische Relevanz bildgebender Diagnostik bei abdominellen Tumoren – Entscheidungswege beim Pankreas

Zusammenfassung. Bildgebende Verfahren beeinflussen die chirurgischen Entscheidungswege bei Patienten mit einem Tumor im Bereich des Pankreas auf verschiedenen Ebenen. Im Vordergrund steht dabei zun?chst die Frage nach der Existenz und Lokalisation eines Tumors ganz generell. Bei gesichertem Tumor müssen anschlie?end mittels eines exakten Staging die M?glichkeiten eines operativen Eingriffs abgekl?rt werden. Bildgebende Verfahren sind auch für die im Einzelfall notwendige, diagnostische Punktion notwendig, falls für die chirurgische Entscheidungsfindung eine histologische Diagnose des Befundes erforderlich erscheint. Schlie?lich werden bildgebende Verfahren auch bei der interventionellen palliativen Therapie eines durch einen Pankreastumor hervorgerufenen, obstruktiven Ikterus eingesetzt. Eine sinnvolle und effiziente Auswahl aus den vielen, derzeit zur Verfügung stehenden, bildgebenden Verfahren kann nur erfolgen, wenn die chirurgische Fragestellung zuvor klar definiert ist. Dabei mu? immer berücksichtigt werden, ob es sich um einen Tumor des exokrinen oder einen des endokrinen Pankreas handelt.      

Diagnostisches Konzept der akuten Infektion des Schultergelenks

Zusammenfassung. Einleitung: Bakterielle Gelenkinfektionen stellen auch heute noch eine ernstzunehmende Situation dar, die h?ufig zu irreparablen Sch?den am betroffenen Gelenk führen. W?hrend bei den h?ufigeren Kniegelenkinfektionen das diagnostische Management weitgehend standardisiert ist, finden sich infolge der geringen Incidenz von Infektionen des Schultergelenks nur wenige Angaben in der Literatur. Patienten und Methode: Im Rahmen einer retrospektiven Studie wurden die Ergebnisse von 15 Patienten analysiert, die im Zeitraum von 1990–1999 nach einer Infektion des Schultergelenks in der BG-Klinik Bergmannsheil Bochum behandelt wurden. Erfa?t wurden folgende Parameter: ?tiologie, Intervall bis zum Auftreten der ersten Symptome, klinische Symptomatik, diagnostische Verfahren, intraoperativer Befund (Klassifikation nach G?chter), operative Therapie, Keimspektrum. Die Diagnostik erfolgte nach einem festgelegten Algorithmus, bestehend aus CRP-Bestimmung, Gelenksonographie, sonographisch kontrollierter Gelenkpunktion sowie der Anfertigung eines Gram-Pr?parats. Alle infizierten Gelenke wurden anschlie?end revidiert. Ergebnisse: 14 Infektionen traten nach einer Gelenkinjektion auf. Als diagnostisch wegweisende Befundkonstellation trat bei allen Patienten eine CRP-Erh?hung in Kombination mit einer schmerzhaften Bewegungseinschr?nkung des betroffenen Gelenks auf. In allen F?llen konnten im pr?operativen Gram-Pr?parat Kokkenbakterien nachgewiesen werden. Die nach Abschlu? des diagnostischen Algorithmus gestellte Diagnose einer akuten Gelenkinfektion wurde intraoperativ in allen F?llen best?tigt. Zwei Patienten mit verz?gerter Zuweisung verstarben im septischen Multiorganversagen unter maximaler Intensivtherapie trotz radikaler chirurgischer Revision. Schlu?folgerung: Bei verd?chtigen klinischen Beschwerden nach typischer Anamnese empfehlen wir die zielgerichtete Diagnostik nach dem oben genannten Algorithmus. Bei einer akuten Gelenkinfektion mu? eine zeitaufwendige Diagnostik vermieden werden, da versp?tet diagnostizierte Infekte der Schulter zu hochgradigen Bewegungseinschr?nkungen, im Extremfall sogar zu einer vitalen Bedrohung des Patienten führen k?nnen.      

Chirurgische Versorgung von Leberrupturen

Zusammenfassung. Von Januar 1979 bis August 1996 wurden an der Chirurgischen Universit?tsklinik Ulm 178 Patienten aufgrund eines Lebertraumas chirurgisch versorgt. Es handelte sich dabei zu 91,6 % um stumpfe und nur zu 8,4 % um penetrierende Traumen. Bei 110 F?llen (62 %) handelte es sich um leichte Verletzungen der Schweregrade I und II, w?hrend sich bei 68 Patienten (38 %) schwere Traumen der Grade III, IV und V fanden. Die Letalit?tsrate wird vom Schweregrad der Leberruptur und der Begleitverletzung bestimmt. Die Gesamtletalit?t lag bei 32 % (57 Patienten). Davon sind 28 Patienten an den Folgen der Leberverletzung verstorben. Dies bedeutet, die reine Sterblichkeit aufgrund der Leber betrug 15,7 %. Keiner der Patienten mit einer penetrierenden Verletzung ist verstorben. Die Komplikationsrate lag bei 55 %, wobei die H?matombildung die am h?ufigsten beobachtete Komplikation darstellte (12,9 %), an zweiter Stelle folgte die Nachblutung mit 9,6 %. Die Absce?rate lag bei 2,8 %. Bei einem kreislaufstabilen Patienten sollte grunds?tzlich die konservative Therapie angestrebt werden, sofern er die gegebenen Voraussetzungen erfüllt. Bei kreislaufinstabilen Patienten ist ein operatives Vorgehen unumg?nglich. Das chirurgische Vorgehen h?ngt vom Schweregrad der Leberverletzung ab. Bei leichter Blutung steht die „einfache“ Versorgung durch Coagulation oder Naht im Vordergrund. Liegt eine schwere Blutung vor, so empfiehlt sich die Hepatotomie, die gezielte Blutstillung und Débridement (Pachters Vorgehen). Ist die Blutung nicht unter Kontrolle zu bringen, ist die perihepatische Bauchtuchtamponade das Mittel der Wahl.      

Cystische Echinokokkose der Milz

Zusammenfassung. Die cystische Echinokokkose der Milz stellt aufgrund des portalen Ausbreitungsmodus der Erkrankung eine Rarit?t dar. Bei Fehlen prospektiver Studien wurden in Einzelberichten sowohl milzerhaltende als auch milzexstirpierende Verfahren als m?gliche Verfahren publiziert. Im Rahmen dieser Kasuistik wird der Fall einer 72 j?hrigen Patientin mit einer symptomatischen Echinococcuscyste der Milz beschrieben. Am Fall wird die chirurgische und pharmakologische Strategie zur Minimierung der Gefahr eines OPSI-Syndroms sowie die Wertigkeit einer adjuvanten Therapie mit Albendazol diskutiert.      

Maligne Tumoren der Hepaticusgabel – Ergebnisse der chirurgischen Therapie und Prognosefaktoren

Zusammenfassung. Vom 1. 1. 1986 bis zum 31. 12. 1994 wurden in der Chirurgischen Klinik 45 Patienten mit Hepaticusgabelcarcinom operiert. Es handelte sich im Sinne der Bismuth-Klassifikation (1992) um 7 Typ-I-, 4 Typ-II-, 22 Typ-III- und 12 Typ-IV-Tumore. Bei 31 der 45 Patienten (68,9 %) wurden in prim?r kurativer Intention folgende Operationen durchgeführt: Hepaticusgabelresektion: n = 9 (29 %), Hepaticusgabelresektion mit hil?rer Leberteilresektion: n = 7 (22,6 %), Hepaticusgabelresektion mit linker Hemihepatektomie: n = 10 (32,3 %), Lebertransplantation: n = 5 (16,1 %). Bei den übrigen 14 Patienten erfolgten prim?r palliative (n = 6) bzw. rein diagnostische (n = 8) Eingriffe. Die Klinikletalit?t aller Patienten betrug 2/45 (4,2 %). Die endgültige Histologie ergab bei 17/31 (54,8 %) der Resektate eine R0-Situation, in den übrigen F?llen war eine R1/Rx-Resektion (n = 14) erfolgt. 1-, 2- und 5-Jahres-überlebensraten lagen für die 31 resezierten Patienten bei 75,4, 53,9 und 24,5 % (medianes überleben:729 Tage), und bei 30,8, 10,3 und 0 % (medianes überleben:153 Tage) für die rein palliative Behandlungsgruppe. Ein statistisch signifikanter Einflu? auf das überleben konnte für den nodalen Status (N0/N1) und den Residualtumorstatus (R0/R1 und R2) nachgewiesen werden.      

Fluoreszenzzytologie der Harnblase

5-aminolevulinic acid induced fluorescence cystoscopy is invaluable for diagnosing urinary bladder carcinoma and its precursors. Because neoplastic cells of the urinary bladder possess striking fluorescent properties due to protoporphyrin IX, we initiated a study to evaluate the use of fluorescence microscopy in urinary sediments. In 27 patients suspected of having bladder carcinomas, we instilled 5-aminolevulinic acid into their urinary bladders before transurethral therapy and compared thereafter our studies of standard cytological sediments with those made under fluorescence microscopy. The results of fluorescence cystoscopy and those using urinary sediments for neoplastic cells under fluorescence microscopy correlated extremely well. In this pilot study using fluorescence microscopy, we found that we could diagnose with precision urinary neoplasms of different grades of differentiation. Accordingly, we regard fluorescence microscopy as a valuable complement for standard urinary cytology, especially since with fluorescence microscopy we can readily recognize fluorescing cells of highly differentiated urinary tumors and flat premalignant dysplasias.     

Neuer Analretraktor für handgenähte coloanale Anastomosen

Zusammenfassung. Um eine handgen?hte coloanale Anastomose sicher und ohne Sphincterschaden durchführen zu k?nnen, ist eine ad?quate und atraumatische Darstellung des Analkanals erforderlich. Wir berichten hier über die Modifikation eines Analspreizers, der die Darstellung des Analkanals und das Handhaben des Fadens w?hrend der coloanalen Anastomosen vereinfacht. Dieses modifizierte Ger?t wurde systematisch bei allen coloanalen Anastomosen und transperinealen Eingriffen, die in unserer Klinik 1997 durchgeführt wurden, verwendet. Die ausgezeichnete übersicht über den Analkanal und die einfache Handhabung beschleunigen und vereinfachen die Durchführung coloanaler Anastomosen.      

Multimodale Therapie des Coloncarcinoms

Zusammenfassung. In den letzten 30 Jahren wurde für ganz unterschiedliche immunologische und cytotoxische adjuvante Therapiekonzepte und Applikationsformen in randomisierten Studien eine Verbesserung der Prognose des Coloncarcinoms beobachtet. Derzeit wird für Patienten mit Lymphknotenmetastasen (UICC Stadium III) eine adjuvante systemische Kombinationstherapie mit 5-FU als vorteilhaft angesehen, da bei dieser Behandlung eine Verbesserung der Prognose um 5–10 % beobachtet wurde. Unsicherheiten über den optimalen Einsatz einer adjuvanten Therapie bestehen weiter, da innerhalb des Stadiums III deutliche Unterschiede in der Prognose festgestellt wurden und weil der Einflu? der chirurgischen Therapie auf die Langzeitergebnisse bisher nicht beachtet wurde. Es ist daher Gegenstand aktueller und künftiger Studien, zu kl?ren, welcher Patient von einer adjuvanten Therapie am meisten profitieren kann und welche Kombination von chirurgischer und adjuvanter Behandlung zu den besten Ergebnissen führt.      

Ist die funktionell konservative Behandlung stabiler Außenknöchelfrakturen gerechtfertigt?

Zusammenfassung. Für Kn?chelbrüche vom Typ Weber B wird bisher eine operative Behandlung empfohlen. Von Dezember 1990 bis Mai 1994 wurden in der Universit?tsklinik Bergmannsheil Bochum 85 (58 %) Weber-B-Frakturen konservativ (K-Gruppe) und 61 (42 %) Luxationsbrüche vom B-Typ operativ (OP-Gruppe) behandelt. Das Durchschnittsalter betrug 47,1 (K) und 42,3 Jahre (OP). Die mittlere Beobachtungszeit betrug 17,3 Monate für die klinische und 19,6 Monate für die radiologische Nachuntersuchung. Es gab keine Therapieversager. Basierend auf dem Olerud-Score erreichten Patienten (K) nach funktionell konservativer Behandlung durchschnittlich 95,7 Punkte, nach konservativ immobilisierender Therapie 89,4 Punkte und postoperativ (OP) mit funktioneller Nachbehandlung 92,4 Punkte sowie mit mehrw?chiger Gipsruhigstellung 85,0 Punkte. Arthrogene Begleitverletzungen und eine mehrw?chige Immobilisation korrelierten mit einem geringeren funktionellen Endresultat. In übereinstimmung mit Langzeitergebnissen der Literatur wird der eigene Algorithmus zur funktionell konservativen Behandlung von Au?enkn?chelfrakturen best?tigt.