护理记录缺陷分析与对策

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它记载了病人接受治疗护理的全过程,体现了病人病情的演变,具有重要的法律效力。发生医疗事故争议时,作为医疗护理行为和过程的病历记录,具有重要的举证作用。我院自2006年7月开始将护理病历正式归档。通过分析护理记录中存在的缺陷,探讨干预的对策与方法。     

护理记录缺陷分析与对策

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它记载了病人接受治疗护理的全过程,体现了病人病情的演变,具有重要的法律效力[1].发生医疗事故争议时,作为医疗护理行为和过程的病历记录,具有重要的举证作用.我院自2006年7月开始将护理病历正式归档.通过分析护理记录中存在的缺陷,探讨干预的对策与方法.     

护理记录书写中的缺陷分析及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，反映了对住院患者从入院到出院实施整体护理的全过程，其重要性在当今医疗环境下越来越突显。但由于受传统书写模式的束缚，护理记录仍存在不少问题。我们对2011年1月至2011年8月期间1080份住院患者的护理记录进行缺陷分析，提出改进措施，进一步规范了护理记录，提高了书写质量。     

护理记录单书写中存在的问题及对策

护理记录单书写的优劣,不仅体现了护理人员的技术水平、敬业态度,同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平的重要依据。自2002年9月1日起,我国开始实施新的《医疗事故处理条例》,新《条例》中明确规定，患者有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料。这充分说明护理记录单在医疗护理纠纷中的重要作用，同时对病历提出了更高的要求。     

护理记录的应用与医疗纠纷的防范

护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，我院自2006年元月至今，一直试行护理记录入档案，经过4年多的探查实践，现已渐趋完善，但存在着一些问题，现将具体问题及防范措施与大家共同探讨。     

浅谈护理记录的种类及内容

护理记录是住院病人医疗文件中的一个重要组成部分，它记载了对病人治疗与护理的全过程。护理记录一般分为入院评估表、入院护理记录、一般护理记录、重症护理记录、术前护理记录、术后护理记录、出院评估表。     

浅谈儿科护理记录中存在的问题分析及对策

<正>2011年卫生部颁布了新的病例书写规范,对护理文书书写提出了更加严格的要求。规范儿科护理记录的书写,对于明确医疗护理质量,提高护理质量和效率,培养和提高儿科护理人员的素质有着重要的意义。护理记录是护士根据病情和医嘱对患儿在住院期间护理过程的客观记录,现对我科自2013年儿科护理记录存在的共性问题进行分析,以利于提高护理记录书写质量,做到准确,完整,真实,有效。1存在问题[1]     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分之一。无论在临床医疗、护理科研、教学上、法律上、护理行政管理上均有其特殊价值。护理记录直接反映护理工作的内容、步骤、质量与效果，并为医疗提供第一手资料。     

书写护理记录存在的问题及对策

卫生部和国家中医药管理局于2002年8月印发的《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）在第三十二条规定护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，并对其记录内容作了明确要求，这是我国卫生主管部门首次把护理记录纳入病历管理，不仅有规范书写的原则，也有了法规依据。该《规范》自2002年9月1日实施至今已逾3a，护理记录书写情况及质量如何？笔者近年来有机会到省、内外多家医院参观、学习和检查，并阅读过几份医疗事故鉴定提供的护理记录单，对护理记录书写的现状深表忧虑，现将主要存在的问题分析如下。     

护理记录缺陷分析及对策

护理文件是临床医疗中的护理工作文字记录，反映护士在观察、护理病人过程中的执业行为，是护理工作质量具体、客观、真实的记录，既是衡量护理工作责任心、技术水平、理论知识和工作好坏的依据，也是医疗争议调处中院方举证倒置的重要依据。     

护理记录中的安全隐患及管理对策

《医疗事故处理条例》第10条规定，患者有权复印体温单、医嘱单、手术及麻醉记录单、护理记录单。在医患之间因医疗问题发生纠纷时，护理记录的作用显得更为重要，因此提高护理记录质量，在防范医疗纠纷中具有越来越重要的法律意义。现就本院2006年1—6月护理记录中存在的不安全因素进行分析，并提出管理对策。     

内科护理记录质量分析与对策

目的：了解护理记录中存在问题进行认真分析，提出相应对策，有效避免及减少医疗差错事故发生。方法：由科室质控人员对每月出院病历进行普查，护士长对现病历随时进行抽查，按《病历书写规范》及云南省卫生厅医政处下发的《云南省医院护理质量控制手册》标准，对全科护理记录进行检查分析。结果：护理记录存在规范性缺陷、完整性缺陷、准确性缺陷、真实性缺陷。结论：找出护理记录缺陷中的安全隐患，制定相应对策，确保护理记录的客观性、真实性、准确性。     

30份护理记录中存在问题的讨论

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,其质量好坏以及是否完整,不仅能反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力、工作作风、工作责任心,而且对医疗质量有着举足轻重的影响[1] .为了保障护理记录质量,护理部采取多种形式经常对护理文件进行检查,本文对随机抽取的30 份护理记录存在的问题进行归纳总结,并实施相应的讨论.现介绍如下.     

护理记录书写缺陷分析及对策

护理记录是患者接受医疗护理行为等医疗保健过程的书面记录，是病历中不可缺少的主要组成部分。完整、准确、及时、规范的护理记录在举证责任倒置中起着十分重要的作用，因此，要求护理记录必须客观、真实、准确、及时、完整。     

重症护理记录单质量控制分析

在举证倒置的新形势下，在维护患者权利的同时，重视证据管理，增强证据意识，进一步提高护士书写重症护理记录单的水平。本文对242份重症护理记录单存在的问题进行分析、归纳，探讨记录中潜在的问题和防范措施。通过对护理质控检查，以提高护士工作质量，为医疗、护理、科研等提供宝贵资料。加强护理记录单质评和质控是保证质量的关键，能有效防范医疗纠纷的发生。     

护理记录书写中的问题及改进措施

2002年9月1日，新的《医疗事故条理条例》颁布实施，实行了医疗侵权诉讼举证责任倒置。护理人员书写的护理记录列入了病人有权复印和医疗事故鉴定时必须提交的鉴定材料。为避免由于护理记录不规范引起医疗纠纷．护理记录的及时、准确、真实、客观、完整。     

280份护理记录中存在的问题及原因分析

随着护理事业的不断发展，护理记录已成为病历中不可缺少的一部分。护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的观察记录。护理记录分为危重患者护理记录和一般患者护理记录2种。笔者于2003年2月对我院护理记录进行抽查，现报道如下。     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是患者在住院期间接受医疗或护理过程中的诊疗记录,也是一个重要的法律依据。文章分析了护理记录中存在的问题,并提出了相应的对策。     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病原菌治疗与护理的全过程，反映了病人病情的变化，是具有法律有效的依据。2002年9月起实施《医疗事故处理条例》后，我院对护理记录书写进行了改进并应用于临床，经多镒质控检查发现，在实施记录中存在着一系列的问题，针对存在的问题我们采取了相应的对策，取得了良好的效果。     

浅析中医护理记录中存在的法律问题及对策

通过对中医护理记录的检查,对书写过程中所涉及的法律责任问题作了分析,认为护理记录书写和管理是履行法律责任,是保护医疗安全的前提。必须加强法律知识的学习和书写技能的规范化培训,加强护理记录各环节的质量监控,以保证护理记录正确和完善。