肾内科临床药师在药物整合服务中的实践探索

目的通过临床药师在肾内科对药物整合(medication reconciliation)的实践,探讨临床药师在药物整合中的重要作用。方法对2014年1月18日-2月18日入院的20名患者进行药物整合,主要通过询问患者近1年内的用药情况,对比入院医嘱和药师询问结果,分析存在差异的原因。结果药品数量与入院医嘱不相符率占60%,药品产地不同占55%,药师问诊的准确率更高。结论临床药师在药物整合中起到重要的作用,通过加强医生和患者对药物整合的重视,以及加强医院系统网络建设等措施可以更好地帮助医务工作者实行药物整合服务,减少用药差错的产生。     

药物整合在呼吸内科患者用药差错防范中的应用

目的：探讨开展药物整合服务在促进合理用药、防范呼吸内科患者用药差错及风险中的作用。方法：临床药师通过回顾性病历调查分析,收集患者既往用药史、整理入院药物治疗医嘱清单,对2014年12月-2015年9月收住呼吸内科的95例患者进行药物整合,并探查临床用药中不合理问题及存在的风险。结果：临床药师问诊针对用药品种、用法用量及不良反应方面更详细;通过药物整合,发现不合理用药及风险共109例次,重复用药占42.20%,药物遗漏占11.01%,药物使用无指征占8.26%,不良相互作用占8.26%;针对药师发现的问题,87.16%被医师采纳并调整给药。结论：药物整合对促进合理用药、防范用药差错及风险具有重要的作用,为临床药师开展药学服务提供了一种新的方式。     

临床药师查房问诊方式及技巧

目的：将临床药师查房问诊规范化。方法：总结药师多年查房问诊经验和技巧,并以查房实例说明。结果：规范化的问诊可以获得患者完整的与用药相关的第一手资料。结论：由于患者用药信息来源可靠、全面,临床药师对药物治疗的参与和对患者的用药指导更具体、准确、合理。     

1例高血压病患者的用药监护

目的:探讨临床药师如何在患者的药物治疗中发挥作用。方法:通过临床药师参与心内科的药物治疗实践,提出药物治疗方案的建议,并对患者进行用药监护和用药教育。结果:临床药师利用药学专业知识为患者提供药学服务可发挥药物的最大疗效,提高患者用药的依从性,并让医务工作者及患者对临床药学工作有了一定的认识。结论:临床药师可为患者提供一定的药学服务。     

内分泌科患者临床药学监护问诊技巧

目的:通过规范的药学问诊和用药教育过程,得到细致详尽的患者用药信息,提高患者用药依从性,从而提高临床药师药学监护的效率和质量。方法:总结临床药师在内分泌科查房问诊和药学监护的经验和技巧,通过设计问诊和用药教育表格的方式使患者相关信息简洁明了、药学问诊和用药教育过程有条不紊。结果与结论:规范的药学问诊和用药教育,可使患者用药信息更全面,使临床药师参与药学监护更具体、规范。     

临床药师对30例住院患者行药物整合药学服务的效果分析

2014年发布的《中国用药错误管理专家共识》指出,出现用药错误的原因存在于开处方、转抄医嘱、处方审核、调配、给药剂量计算、药品包装、用药指导、监测等各环节[1].因此,临床药师进行药物整合药学服务在治疗过程中具有重要意义,其作用在于减少用药差错.药物整合服务的实施主要包括以下5个步骤:1)药师确认患者就诊前用药情况;2)药师明确患者当前用药情况;3)药师比较患者就诊前后的用药情况有无差异;4)根据比较的结果,与医生共同制订患者的药物治疗方案;5)药师为患者进行用药相关培训,使患者初步掌握基本的用药知识,并将更新的用药信息记录在患者的用药信息表中[2].本文对笔者在我院开展的药物整合工作中的典型案例进行分析,探讨临床治疗实践中药物整合药学服务的作用.     

消化内科患者入院药物重整分析

目的：通过分析消化内科患者入院时药物重整情况,为临床药师参与消化内科患者入院时药物管理及用药指导提供参考。方法：选择2019年6月至2020年6月某院消化内科新入院患者,纳入入院前存在服用药物的病例,通过药学问诊,记录患者的用药目的、用法用量、慢病是否定期随访或监测指标值、过敏史。结果：共纳入111例病例,其中有慢病史的102例,占比91.89%;平均服用药物数量为4.04种;平均药疗差异问题数为1.81;存在药疗差异的有92例,占比82.88%,其中接受药师建议的有90例,占比97.83%。结论：患者自我药疗偏差较大,部分患者规范就医用药意识薄弱;临床药师可通过入院时的药学问诊以及用药宣教提高患者用药的安全性和有效性。     

心血管内科临床药师的临床案例分析与体会

目的探讨临床药师在心血管内科开展临床药学服务的切入点。方法通过分析临床药师在心血管内科开展临床药学工作的体会,对临床案例进行总结和分析。结果临床药学工作从临床案例分析、药物相互作用、特殊人群抗菌药物的合理使用、药物的选择使用、药物不良反应、对患者的用药教育宣传等方面展开,以促进合理用药,确保患者用药安全。结论通过临床药师积极参与心内科临床药物治疗与临床实践,充分发挥临床药师的作用,协助医师为患者提供高质量的药学服务。     

百乐眠胶囊致急性重度肝损伤中的药学实践

目的：探讨临床药师在百乐眠胶囊致药物性肝损伤（Drug-induced liver injury，DILI）药物治疗中的作用。方法：临床药师根据入院用药史问诊，分析百乐眠胶囊中的首乌藤成分和肝损伤的相关性，参与治疗方案的制定、药品不良反应的监护和用药教育，提供患者和医生常见致肝损害中药药品信息，并对致肝损害中药的管理级别和说明书不良反应的修改建议。结果：患者停用百乐眠胶囊并使用保肝、降酶和退黄药物治疗后肝功能明显好转，无药物不良反应发生，并对致肝损害中药品种有所了解。结论：临床药师可通过用药史的问诊、参与治疗方案的制订和提供的药品信息，协助了医生诊断、帮助患者正确使用药物，避免不良反应的发生，提高患者用药安全性。     

神经内科临床药师药学服务的实践和案例分析

目的探讨临床药师在神经内科的作用。方法临床药师深入临床,在神经内科开展面向医护人员和患者的药学服务,并对部分典型案例进行分析。结果临床药师采用药学问诊,参与制定药物治疗方案,开展药学监护,提供药学信息等方式开展药学服务,发挥了良好的作用。结论临床药师提供多种形式的药学服务,促进了用药安全、有效和经济。     

高血压患者的药物重整服务与药学监护

目的探讨药师参与药物重整服务的工作模式及其在防范用药差错中的作用与实践。方法对我院心内科收治的400例高血压患者实施药物重整服务,建立药师参与药物重整服务的工作模式,分析此期间发现的常见问题及其在防范用药差错中的作用与实践。结果初步建立了药师参与药物重整服务的工作模式。药物重整服务可减少重复用药、漏服药物、药物选择不适宜、用法用量不适宜、给药时间不适宜、停药时间不适宜、药物相互作用等现象。结论药物重整服务在减少用药差错中具有重要作用,为药师参与临床治疗提供了一个新的突破口。     

心血管内科专职临床药师的工作模式探讨

目的:探讨符合我国实际及心血管内科特点要求的临床药师工作模式。方法:总结临床药师在心血管内科病房中的工作经历和体会。结果与结论:虽然临床药师对治疗提出的诸多建议已被医师所采纳和重视,但临床药师的意见和查房记录或药历还未被医院或法律承认。     

Effect of clinical pharmacist intervention on medication discrepancies following hospital discharge

Background Medication discrepancies may occur at transitions in care and negatively impact patient outcomes. Objective To determine if involving clinical pharmacists in hospital care, medication reconciliation and discharge medication plan communication can reduce medication discrepancies with a prospective, randomized, blinded, controlled trial. Setting A large, tertiary care, academic medical center. Method The intervention consisted of clinical pharmacist medication reconciliation, patient education and improved communication of the discharge medication plan, as devised by the hospital physician and care team, to primary care physicians and community pharmacists. Medication discrepancies were identified by blinded research pharmacists who reviewed primary care physician and pharmacy records at discharge through 90 days post-discharge to create 30- and 90-day medication lists. Main outcome measure Rate of medication discrepancies compared across groups. Results A total of 592 subjects from internal medicine, family medicine, cardiology and orthopedic services were evaluated for this study. Clinically important medication discrepancies in the primary care physician record were different between groups 30 days after hospital discharge following a clinical pharmacist’s intervention. The mean number of medication discrepancies per patient for the enhanced group being nearly half the number in the control group. However, this effect did not persist to 90 days post-discharge and did not extend to community pharmacy records. Conclusion The present study demonstrates the involvement of pharmacists in hospital care, medication reconciliation and discharge medication plan communication may affect the quality of the outpatient medical record.     

临床药师参与心内科用药实践的典型案例分析

目的：探讨临床药师在疾病治疗进程中所发挥的作用。方法：对临床药师参与心内科药物治疗的4例典型案例进行分析。结果与结论：临床药师在临床疾病治疗进程中协助医生合理用药,发挥了一定的作用。临床药师需要掌握医学、药学理论基础知识,在实践中强化药物应用的临床思维能力,才能协助医师,使患者的药物治疗更为安全、有效。     

从1例洋葱伯克霍尔德菌感染的治疗谈临床药师的作用

目的促进临床药师下临床工作的开展。方法分析1例洋葱伯克霍尔德菌肺部感染患者应用抗菌药物的情况,讨论临床药师在治疗中的作用。结果采用临床药师提供的治疗方案后,患者体内的洋葱伯克霍尔德菌得以清除。结论临床药师下临床,应找准切入点,真正参与到临床治疗小组中去,与临床医师协作,共同服务于患者。     

药师参与急诊会诊患者发生药品不良反应的体会与监护

目的：探讨药师参与临床急诊会诊患者发生药品不良反应（ADR）的意义。方法：对药师参与2次急诊会诊患者发生ADR的情况进行分析总结。结果与结论：药师在临床合理用药、ADR监测等方面发挥着重要的作用,药师以丰富的药学知识参与临床急诊会诊患者发生ADR,可发现潜在的ADR,给临床提供及时、正确的用药指导,因此药师参与临床会诊是十分必要的。     

艾滋病危重患者典型病例的临床药学服务分析

目的:分析AIDS危重患者治疗期间临床药学服务的全过程,探讨AIDS患者临床治疗与药学服务的模式。方法:对1例AIDS危重患者住院期间的临床治疗与药学服务进行全过程回顾性分析。结果:临床药师参与临床治疗AIDS患者在用药选择和指导上起到了参谋作用,得到医护人员及患者的认可和信任,提高了患者的用药依从性。结论:AIDS患者在临床上的特点是脆弱、易变、易耐药,只要临床重视以及临床药师在治疗团队中参与患者用药的选择和指导,及时处理病情的变化与并发症,AIDS患者的生命是可以挽救的。