气管、支气管手术的麻醉处理

气管或支气管重建术的术中呼吸管理是麻醉的难题。保证气道断离时足够的通气和供氧是呼吸管理中的关键。1990年前我院采用单肺通气法,1990年后采用双肺通气法,部分病例呼吸管理简化并取得成效。     

改良早期更换气囊漏气的气管切开套管对患者的影响

目的:研究采用改良方法早期更换气囊漏气的气管切开套管对患者的影响。方法:随机将72例早期气囊漏气的气管切开患者分为常规换管组(A组)和改良早期换管组(B组),B组采用无气囊气管导管作为支架在发现气管切开套管漏气时即予更换,观察一次性换管成功率、换管时间、漏气期间与换管后3d内平均每天发生气促次数、发现气囊漏气时及发现漏气后5d取痰行细菌培养并行床边胸部X线拍片以了解肺部感染情况、漏气期间及换管后均抽取动脉血气分析、气囊漏后的机械通气时间及发现气囊漏气后ICU停留时间等指标。结果:改良早期更换组一次性换管成功率高于常规组(P<0.05),换管时间亦短于常规组、换管期间SpO2下降发生率低于常规组、局部出血少于常规组(均P<0.05)。换管后肺部细菌感染发生率、漏气后机械通气时间与ICU停留时间,B组均明显少于A组(均P<0.05)。结论:采用无气囊气管导管为支架更换早期气囊漏气的气管切开套管安全、可靠、有效,有利于改善氧合,可减少人机对抗,可更有效地控制肺部感染、缩短机械通气时间及ICU停留时间,值得临床推广。     

气管造口患者术毕加深麻醉换管的临床探讨

目的:探讨气管造口患者术毕加深麻醉换管的临床价值。方法:Ⅰ组术毕继续当时麻醉深度进行换管;Ⅱ组术毕加深麻醉后换为气管套管,以氧气面罩吸氧;Ⅲ组术毕加深麻醉后换为气管套管,同时,在套管内插入气管导管(5.0 mm)并连接麻醉机行辅助呼吸。结果:Ⅰ组换管6例发生躁动;Ⅱ组换管后7例发生呼吸抑制;Ⅱ、Ⅲ组换管无躁动;Ⅱ、Ⅲ组比Ⅰ组血流动力学稳定(P<0.05)。结论:加深麻醉能抑制换管躁动,维持血流动力学稳定,同时,在套管内插入气管导管并连接麻醉机行辅助呼吸具有临床价值。     

利多卡因胶浆在更换气管切开套管中的应用

目的:观察利多卡因胶浆在更换气管切开套管中的应用效果。方法:将30例需更换气管切开套管的患者按住院时间分为对照组和试验组各15例,对照组采用传统方法更换气管切开套管,而试验组在更换气管切开套管时,将利多卡因胶浆涂抹于气管切开套管的前端和套管表面,其余方法与对照组相同。观察两组患者更换气管切开套管前后呼吸频率、心率的变化、换管期间发生低氧血症、刺激性咳嗽、咯血性痰的情况。结果:对照组换管后呼吸频率及心率较换管前明显增加,对照组换管期间易发生低氧血症、刺激性咳嗽及咯血性痰。结论:在更换气管切开套管中应用利多卡因胶浆可以使气管切开套管插入容易、安全性增加且可减轻患者痛苦。     

胸内气管手术中气管插管和肺通气方式的选择

目的：探讨胸内气管,隆突,支气管手术中气管插管和肺通气方式的选择。方法：（1）气管插管：根据手术部位不同选择经口和经术野两次插管法,双腔管和单腔管法。（2）肺通气方式：气管,支气管离断吻合期间选择单肺通气,双肺通气和双肺分别通气方法;连续监测MAP,HR,EKG,SpO2和PetCO2,于麻醉前,诱导毕,气管支气管离断和呼吸道重建时查动脉血气。结果：30例胸内气管,隆突和支气管手术选择欠插管法8例,双腔管14例,单腔管8例。气管支气管离断时,单肺通气25例,双肺通气2例,双肺分别通气3例。监测MAR,HR,EKG,PaO2,PaCO2,SpO2和PetCO2变化均在正常范围。结论：胸内气管,隆突,支气管手术中,3种不同方式的气管插管和肺通气能有效建立和维护呼吸道通畅;3种不同的肺通气方式能满足各部位通气需求,其中单肺通气最为常见,而双肺通气和双肺分别通气更接近生理状态。     

有创机械通气患者吸痰的护理进展

有创机械通气是指应用呼吸机经人工气道如气管插管、气管套管等进行的机械通气,是对危重患者进行生命支持、抢救和治疗呼吸衰竭的一种重要手段,在临床得到了广泛的应用。患者因失去咳嗽功能、肺功能严重减退及其它原因,往往无法自行排痰,分泌物显著增加,需要通过吸痰清除气道内分泌物。正确吸痰可以清除气道内分泌物、保持气道通畅、     

一次性气管套管置入后呼吸困难的临床分析

目的 探讨在施用一次性塑料套管时出现呼吸困难原因分析及治疗。方法 近年来行气管切开置入一次性气管套管患者发生逐渐呼吸困难症状，给予鼻内窥镜检查，换管对症治疗。结果 7例均因气管填塞出现症状。结论 在应用无内管塑料气管套管时，应随时注意呼吸变化，对病程较长的患者及时换管，避免给患者造成二次伤害。     

密闭式吸痰管不同吸痰深度对机械通气患者吸痰效果的影响

目的探讨机械通气患者有效、安全的吸痰深度。方法将120例肺部感染、气道分泌物量在中量以上、给予密闭式吸痰患者分成A、B、C三组,各40例。A组为浅部吸痰法,即将密闭式吸痰管插入气管插管或气管套管的长度短1cm;B组为深部吸痰法,即将密闭式吸痰管插入气管,当感觉到有阻力时,再上提1cm;C组为标准吸痰法,即密闭式吸痰管插入气管插管或气管切开套管口后再延长1cm,观察比较三组吸痰前后吸痰有效性指标及安全性指标。结果 B、C组吸痰前后有效性指标优于A组,差异有统计学意义(P<0.05);A、C组吸痰前后安全性指标优于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论标准吸痰法可有效清除气道分泌物,具有较好的安全性和有效性,同时引发的并发症较少。     

气管支气管成形术的围术期麻醉管理

目的 探讨气管支气管肿瘤患者行气管支气管成形术的围术期麻醉管理方法.方法 回顾性总结了12例气管支气管肿瘤患者行气管支气管成形术围术期麻醉管理情况.根据肿瘤位置、气道阻塞程度和手术方式选择适当的麻醉方法.芬太尼和咪唑安定进行镇痛镇静,并对咽喉进行表面麻醉后行气管插管.术中应用异丙酚、芬太尼全凭静脉维持麻醉,通过经口插入的气管导管与手术者插入支气管的气管导管进行术中呼吸管理,两肺单独通气以达到最佳的通气效率.其中1例严重气管阻塞患者在麻醉诱导前先进行部分体外循环.结果 在手术期间,有4例术中发生SpO2＜90%,通过对气道分泌物充分吸引和(或)手控呼吸可恢复正常.所有患者术后均送入ICU,有5例患者在术后即拔管,其余7例均在术后24h内拔出.所有患者均无麻醉相关并发症.结论 充分的术前评估、麻醉医生与手术医生的广泛合作以及精细的麻醉管理方法在气管支气管成形术中具有重要作用.辅助体外循环的麻醉是严重气管阻塞患者围术期麻醉管理的一种有效方法.     

单肺麻醉期间气管分泌物细胞间黏附分子-1的表达

目的：研究双肺通气与单肺通气麻醉期间气管分泌物中细胞间黏附分子-1（ICAM-1）的表达。方法：将20例肺癌手术病人。分为单腔导管插管双肺通气麻醉（Ⅰ组）和双腔导管插管单肺通气麻醉（Ⅱ组）两组．分别于麻醉前（T0）、手术前（T1）、麻醉后100min（T2）、麻醉结束时（T3）采集Ⅰ组气管分泌物及Ⅱ组非通气侧的气管分泌物；采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测气管内分泌物的ICAM-1浓度。结果：两组麻醉后100min及麻醉结束时ICAM-1表达均比麻醉前明显增高，Ⅱ组于麻醉结束时明显高于Ⅰ组。结论：麻醉、手术牵张、缺氧可导致ICAM-1表达明显上调。     

徒手急诊动脉测压管引导经鼻气管导管置换

目的观察应用动脉测压管做引导,置换经鼻气管导管的临床效果。方法经鼻气管内插管的病人由于呼吸机报警提示气管导管漏气、或气管导管内痰痂阻塞等原因经常规处理无效,需要再次气管插管。实验组12例患者不使用先拔管再插管的老办法,而是徒手(不借助其他如纤支镜等器械)将引导管插入气管导管内至隆突水平,并拔出原气管导管;将欲更换的气管导管套在引导管外,在引导管引导下将新的气管导管插入气管内,完成换置;对照组为20例患者通过常规先拔管再在纤支镜引导下经鼻气管插管,完成更换。结果实验组及对照组全部32例病例均顺利完成更换经鼻气管导管,术后均未发生与更换导管相关重大并发症,但实验组较对照组在换管过程中病人氧合更加稳定,心率血压变化小,鼻出血、心律失常发生率低,耗时短。结论应用气管导管置换,方法安全、简便易行,可替代传统的先拔管再借助纤支镜引导经鼻气管导管换管的方法。     

密闭式吸痰管不同更换时间在机械通气患者中应用价值的比较

目的对比密闭式吸痰管不同更换时间在机械通气患者中的应用价值。方法选择使用密闭式吸痰管吸痰的机械通气患者80例,随机分为A组26例、B组27例、C组27例,每次密闭式吸痰管更换时间分别为24 h、72 h、120 h,对比三组呼吸机相关性肺炎发生率、吸痰管前端培养的菌落计数、定植率。结果 A、B、C三组患者的呼吸机相关性肺炎发生率分别为11.54%、7.41%、3.70%,差异无统计学意义(P>0.05);三组患者的菌落计数分别为(6100±610)cfu/mL、(9 920±1 440)cfu/mL、(273 000±1 670)cfu/mL,定植率分别为57.69%、70.37%、100.00%,差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论密闭式吸痰管的不同更换时间对机械通气患者费用与安全具有差异性,每72小时更换一次的应用价值最高,值得临床推广与研究。     

重型和危重型COVID-19患者实施气管插管的临床经验

目的 对18例实施气管插管的重型和危重型新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者进行临床分析。方法 采用回顾性研究方法，对这18例COVID-19患者的气管插管情况进行分析。记录患者的年龄、性别、插管前意识状态、给氧方式等基本信息。由实施气管插管的麻醉医生评估并记录患者的插管条件。记录患者麻醉诱导前及插管后的基本生命体征变化。结果 患者平均年龄70.39±8.02岁，插管前15例（83.33%）患者进行了无创呼吸机治疗，13例患者（72.22%）插管前意识状态是清醒的。麻醉诱导后，患者的血压、心率有显著下降（P<0.05）。患者气管插管条件的优良率为94.44%，一次插管成功率为100%。目前有死亡5 例，有1例已行气管切开，有12例患者仍在ICU行气管插管机械通气治疗，其中1例患者机械通气效果差，目前已行ECMO辅 助。共16名临床经验丰富的麻醉医生参与了气管插管操作，插管时均采取三级防护，目前尚未发生医务人员感染的情况。结 论 对于有气管插管指征的重型和危重型新冠肺炎患者，建议早期插管，给予有创呼吸支持，增加患者的救治机会。插管过程中需谨慎使用麻醉药物，加强医务人员的防护，最大化保障患者和医务人员的安全。     

支气管堵塞管行左下肺叶隔离对患者肺内分流及氧合作用的影响

目的 比较支气管堵塞管(BB)行左下肺叶隔离与左双腔支气管导管(DLT)行右单肺通气对肺功能正常患者肺内分流(Qs/Qt)和氧合作用影响的差异.方法 拟行左侧削胸下段食管手术患者36例,随机分成BB组和DLT组,每组各18例.丙泊酚靶控输注静脉诱导后,BB组插入ID8.0单腔气管导管,纤维支气管镜引导9FrCoopdech BB置入左下肺叶支气管,DLT组插入左DLT.两组均作双肺间歇正压通气,20 min后摆放有侧卧位,DLT组行右单肺通气,BB组对堵塞管套囊充气行右肺和左上肺叶通气.于双肺通气后20min(T1),右单肺通气或右肺和左上肺叶通气后20min(T2),开胸见左肺或左下肺叶完全萎陷后(T3),术毕拔出气管导管前(T4)抽取足背动脉血及右心房血进行血气分析,计算Qs/Qt.并请手术医生在开胸后即刻评价术野清晰度.术后第1天作动脉血气分析和胸片检查.结果 两组患者术野评价,各时点pH、PaCO_2、血红蛋白,T1的Qs/Qt、PaO_2、PO_2、氧合指数无统计学差异.在T_2～T_4时点,BB组的Qs/Qt低于DLT组,PaO_2、PO_2、氧合指数高于DLT组(P<0.05或0.01).BB组术后无肺不张病例,DLT组有2例发生左下肺不张.BB组术后第1天的PaO_2、氧合指数高于DLT组,术后住院天数比DLT组短(P<0.01).结论 支气管堵塞管行左下肺叶隔离能在左侧剖胸下段食管手术中减少患者的肺内分流、改善术中术后的氧合.

Abstract：

Objective To compare the differences in intrapulmonary shunt (Qs/Qt) and arterial oxygenation between selective left lower lobar blockade by Coopdech endobronchial blocker tubes (BB) and one lung ventilation (OLV) by left-sided double-lumen endobronchial tubes (DLT) in patients with normal pulmonary function. Methods Thirty-six patients (aged 32-64 years) scheduled for lower esophageal surgery were allocated randomly into BB and DLT groups (n=18). Anesthesia was induced and maintained with Propofol by target controlled infusion with intravenous administration of sufentanil and cisatracurium if needed. A 35 to 39 French tube was placed in the DLT group, and an 8.0-mm (internal diameter) single-lumen endotracheal tube was used in the BB group where a 9 French Coopdech BB was advanced into the left lower lobar bronchus guided by a fiberoptic bronchoscope. The variables recorded were blood gas analysis data from the venous and arterial blood samples at 20 min after two-lung ventilation in supine position (T_1), 20 min after initiation of one-lung ventilation or selective left lower lobar blockade by inflating BB balloons in the right lateral decubitus position (T_2), total collapse of the left lung or the left lower lobe after the pleura was opened (T_3), and before tracheal extubation (T_4). Qs/Qt was calculated using a standard formula based on the three-compartment model. Upon pleura opening, the effectiveness of lung collapse was evaluated by the surgeon who performed the surgery. Chest radiograph and arterial blood gas analyses were performed the day after the operation. Results Both of the groups were similar with regard to rank of the surgical exposure, pH, PaCO_2, hemoglobin from T_1 to T_4, Qs/Qt, PaO_2, PO_2, and oxygenation index at T1. In BB group, a significant reduction of Qs/Qt and greater improvements in PaO_2, PO_2, oxygenation index at T_2, T_3 and T_4 were observed in comparison with those in DLT group (P<0.05 or <0.01). No lobe collapse was observed postoperatively in BB group, but 2 patients in DLT group showed left lower lobe atelectasis. The patients in BB group showed better postoperative arterial oxygenation and shorter postoperative hospital stay (P<0.01). Conclusion Selective left lower lobar blockade by Coopdech endobronchial blocker tube during lower esophageal surgery provides a lower intraoperative intrapulmonary shunt and a better intra- and postoperative arterial oxygenation.     

NO用于瓣膜置换患者围术期效应的观察

为评价一氧化氮(NO)降低肺动脉压的效应.对11例伴肺动脉高压的风湿性心脏瓣膜病患者,在换瓣术中及术后,采用麻醉机/呼吸机后,由气管导管内直接引入法,吸入NO。观察并记录劈胸骨前,体外结束后、术后4小时、术后12小时这四个时点吸入NO后的血流动力学、血气和氧合效应。结果:挠动脉压无显著变化,肺动脉收缩压和舒张压分别降低了24.9％和32.3％,PaO_2和DO_2有上升趋势,与全身性扩血管药效应不同的是降低了肺内分流.有利氧合。结果提示:NO选择性扩张肺血管床,是唯一的既降低肺动脉压,肺血管阻力,又不增加肺内分流的药物.为治疗肺高压带来希望。     

吸痰管畅通法联合听诊法定位双腔支气管导管的临床应用价值研究

目的:探讨吸痰管畅通法联合听诊法定位与单纯听诊定位法用于双腔支气管导管(DLT)的定位情况及准确率。方法:112例胸部手术患者分别采用吸痰管畅通法联合听诊法方案(A组)及单纯听诊定位法(B组),记录术中定位时间、定位准确率及术后并发症情况等指标并作统计学分析。结果:A、B组定位时间分别为(87±32)s、(132±47)s,准确率分别为87.50%、69.64%,两组具有显著差异(P<0.05);A组插管操作后局部损伤及咽喉部不适感发生率低于B组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:吸痰管畅通法联合方案定位DLT准确率较高,明显优势在于能够减少反复操作导致的局部损伤,并且操作简易,在基层医院易于推广。     

保护性肺通气对电视胸腔镜外科手术患者术后谵妄和恢复的影响*

目的 研究保护性肺通气（PLV）对电视胸腔镜外科手术（VATS）患者术后谵妄（POD）及恢复的影响。方法 将100例择期VATS下肺癌根治术的患者,随机分为保护性肺通气组（PPV组）52例和传统肺通气组（CPV组）48例。PPV组双肺通气设置：潮气量（VT）8?ml/kg+呼吸末正压（PEEP）5?cmH2O,吸入氧浓度（FIO2）0.7;单肺通气（OLV）设置：VT 6 mg/kg+PEEP 5?cmH2O+肺复张[持续肺充气法：3～5?s内将气道峰压（Ppeak）升到30?cmH2O,持续30?s恢复原状,重复3次],FIO2 0.7。CPV组双肺通气设置：VT 10?ml/kg,FIO2 1.0;OLV设置：VT 8?ml/kg,FIO2 1.0。两组吸呼比=1∶2,调整呼吸频率维持呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）35～45?mmHg。通过脑氧饱和度（rSO2）监测脑氧合情况,同时监测术中氧分压（PaO2）和氧合指数（OI）;术后每天随访,采用意识错乱评估法（CAM）判定是否发生POD,并记录术后肺部并发症（PPCs）和术后恢复情况。结果 PPV组术中PaO2、OI高于CPV组（P?<0.05）;rSO2发生率低于CPV组（P?<0.05）;POD和PPCs发生率低于CPV组（P?<0.05）;且PPV组术后气管导管拔出时间、下床活动时间及引流管拔出时间缩短（P?<0.05）。结论 PLV提高VATS患者机械通气时血氧饱和度和rSO2,降低POD发生率;并且降低PPCs发生率,加速患者术后恢复。     

选择性顺行脑灌注技术在主动脉全弓替换术中的应用(附3例报告)

目的 :总结选择性顺行脑灌注技术在主动脉全弓替换术中的临床应用体会。方法 :3例行主动脉全弓替换术的患者应用经无名动脉和左颈总动脉插管的方式进行选择性顺行脑灌注 ,脑灌注流量为 2 0ml/(kg·min)。结果 :选择性顺行脑灌注时间 63～ 92min(平均 80min) ,停循环时间 3 0～ 65min(平均 4 6min) ,术后恢复顺利 ,6～ 8h清醒 ,1 2～ 4 8h拔除气管插管 ,未见脑及脊髓并发症。结论 :在主动脉全弓替换术中应用选择性顺行脑灌注技术可以更加安全地延长深低温停循环时间 ,并提高脑保护的效果     

有创-无创机械通气降级治疗策略在气管切开呼吸机依赖患者中的应用效果研究

背景　撤机困难作为临床机械通气患者常见并发症,严重影响患者预后与生活质量,虽临床已采取相应措施,但针对撤机失败呼吸机依赖（DVWR）患者的撤机策略仍在探索。目的　探讨有创-无创机械通气降级治疗策略在DVWR患者中的应用效果。方法　选择2017年11月-2018年8月河南省人民医院呼吸重症监护病房（RICU）患者60例为研究对象,将无创正压呼吸机经分体式湿化器与单呼吸管道、P-V平台漏气阀、延长管和人工气道导管直接连接,形成漏气的单呼吸环路,进行有创-无创机械通气降级治疗,其中2例患者因个人原因退出。记录改用无创机械通气降级治疗前1 h和降级治疗后2 h、24 h时患者的心率、呼吸频率、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、指脉氧饱和度（SpO2）、pH值、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、动脉氧分压（PaO2）、碳酸氢根离子（HCO3-）、剩余碱（BE）、痰液黏稠度等情况以及患者无创机械通气降级治疗后RICU住院时间及转归情况,并比较降级治疗前后相关指标有无差异。结果　降级治疗后2 h心率、呼吸频率大于降级治疗前1 h,降级治疗后2 h心率大于降级治疗后24 h（P<0.05）。降级治疗前1 h PaCO2水平低于降级治疗后2 h,PaO2水平高于降级治疗后2 h,降级治疗后2 h PaO2水平低于降级治疗后24 h（P<0.05）。患者痰液黏稠度分级不随降级治疗前后时间变化而变化,差异均无统计学意义（χ2趋势=2.36,P=0.670）。降级治疗后患者RICU平均住院时间为（15.6±4.3）d,观察随访58例患者24周后,28例（48.2%）患者撤机并拔出气管导管,封闭气管切口;15例（25.9%）患者撤机改为经气管切开处加温湿化吸氧;12例（20.7%）患者自配无创正压呼吸机,转入普通病房、康复医院及家庭继续实施降级治疗;3例（5.2%）患者在RICU因感染死亡。其中28例拔管患者中有4例（14.3%）因痰液问题再次行气管切开,15例撤机保留气管切开氧疗患者中2例（13.3%）中途再次应用无创呼吸机治疗。随访截止时,采用降级治疗患者均无明显不适和不耐受现象。结论　有创-无创机械通气降级治疗策略可有效提高气管切开DVWR患者的撤机成功率及生活质量,可作为有创机械通气的一种安全替代方案。     

21例麻醉期间急性肺水肿的诊治分析

目的探讨麻醉期间急性肺水肿发生的原因和诊治措施.方法总结我科近年来21例不同病种病人麻醉手术期间急性肺水肿的临床资料,并对其发生原因以及诊治措施进行分析.结果所有病人均出现心率增快、脉搏氧饱和度下降,双肺听诊满布湿罗音和哮鸣音.气管插管全麻病人气道阻力明显增加,8例病人有粉红色泡沫痰从气管导管溢出.非气管插管全麻病人均出现烦躁和呼吸困难,经抢救插管后4例病人可见粉红色泡沫痰从气管导管溢出.部分病人出现代谢性酸中毒和低氧血症.结论麻醉手术期间急性肺水肿发生突然,病情变化快,快速正确的诊断和有针对性的治疗措施是挽救病人生命的关键.