举证倒置与手术护理记录单

手术室护理包括病人进入手术室治疗至转出手术室整个过程的护理.为顺应2001年《医疗事故处理条例》的出台,2002年国家卫生部制订的《病历书写基本规范(试行)》(以下简称规范)中,明确规定手术室的医护人员须执行手术室护理记录,这对手术室来说是一项新开展的工作,是顺应举证责任倒置原则新形势的要求,减少或避免医疗纠纷的重要措施.在浙江省统一手术护理记录单书写规范三年以来,我们在实际工作中遇到了一些规定细则以外的问题,兹将我们发现的问题与拟解决修订措施总结探讨如下:     

新型手术护理记录单的制作及应用

我院手术室为了完善手术室护理制度,杜绝医疗缺陷,防止医疗差错及医疗纠纷的发生,根据2002年卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范(试行)》的有关规定,制定了新型手术护理记录单,现介绍如下.     

手术护理记录单存在的问题与对策

根据手术室护理工作的任务与特点，结合《病历书写基本规范（试行）》以下简称《规范》的要求和在填写手术室护理记录单的过程中遇到的问题进行初步探讨，其中包括：手术名称、术中护理（静脉通路位置）、保暖方法、手术体位、电极板粘贴位置、术前皮肤情况、术中皮肤情况。     

提高医院护理记录书写质量问题探讨

2003年7月,我院按照自治区《卫生厅关于修改医疗机构护理文书书写要求的通知》(以下简称《通知》)要求,在全院开始规范护理记录工作。近一年来,我们对全院的护理记录工作进行了多次的抽查。现将抽查出的问题,产生的原因分析,以及提高医院病历书写质量的对策陈述如下,供大家共同研究和探讨。     

手术护理记录单的优化设计与应用

为了规范、简洁、方便的记录手术室护理的过程,为举证倒置提供依据,并减少手术室巡回护士书写内容,真正把护士还给病人,我院手术室以《病历书写基本规范》为依据,将原有手术护理记录单进行优化设计,并应用于临床.优化后的手术护理记录单,提高了手术室护士的工作效率,实现了手术护理配合安全有序、迅速高效.     

CCU 护理记录单书写中常见问题分析及对策

2002年国务院颁发了《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)以及配套文件《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》).《规范》中明确规定,护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映[1],它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据,同时也是《条例》所规定的法庭证据.因此,对护理记录提出了新的要求.护理记录从内容到形式面临许多新问题,为了适应新的形势,现将CCU护理记录单书写中常见问题及对策介绍如下.     

1194份手术护理文书中存在的问题分析及对策

目的 通过检查手术护理文书书写存在的问题,提出改进措施,防范和减少医疗隐患,进一步提高手术护理文书书写质量.方法 将2010年1月至2011年1月期间的手术护理病历,随机抽查出1194份,由手术室护理质量控制小组成员进行仔细审核,并在手术室护理质量安全管理会议上进行分析总结,提出改进措施.结果 通过抽查、分析手术护理病历,发现手术护理文书书写存在缺陷,重点表现在手术护理记录漏项、内容填写不准确,需要进一步加强护士工作责任心,加强工作细节管理.结论 只有认真找出问题,针对性的提出改进措施,同时,注重护理工作细节管理,才能提高护理文书书写质量.     

护理观察记录中存在纠纷隐患分析及干预对策

护理观察记录是护士根据医嘱和患者病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是临床工作的第一手资料,还是护患双方的举证依据[1]。根据2002年9月1日起施行的由国家卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》(以下简称规范)法规要求,在书写护理记录中注入法律意识,提高护理记录质量是目前护理工作面临的新问题。现通过广泛收集资料,分析护理记录中存在的纠纷隐患进行分析,探讨干预的对策与方法。1一般资料与方法我院自2003年5月开始执行上述《规范》要求,书写护理病历。选取2005年10月至2006年3月护理…     

强化手术护理记录中法律意识的体会

手术护理记录单是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录 ,是手术室唯一保存在病案里的资料 ,是具有法律意义的原始资料。2 0 0 2年 9月国务院关于《医疗事故处理条例》(下称《条例》)实施以来 ,我院手术室通过开展法制教育 ,强化了护理行为中的法律意识 ,进一步规范了手术护理记录书写 ,于 2 0 0 2年 9月～ 2 0 0 3年 4月配合完成手术 30 0 0余例次 ,无 1例出现护理纠纷 ,现将体会介绍如下。1　手术护理记录必须完整我院的手术护理记录在不违背护理规范的基础上 ,以现代护理观念为指导 ,大胆改革和创新 ,制定出一套符合法…     

护理记录书写中存在的问题分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对患者住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料；是一份完整病案的重要组成部分。我们随机抽取2007年6月-2007年12月全院6个病区300份护理记录，根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及北京市护理质量控制与改进中心《护理文件书写规范》的规定，结合本院护理记录书写规范进行检查、分析，以针对存在的问题，寻求改进对策。     

护理文书书写规范与管理之我见

护理病历是护理人员观察病情、治疗护理病人全过程的客观记录;是医生观察诊疗效果、调节治疗方案的依据;是教学科研的资料;是处理和解决医疗纠纷、鉴定事故性质的重要法律依据,所以规范护理病历书写非常重要.为贯彻落实《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》的要求,作为护理管理者为提高护理文书书写质量,我们采取了以下切实有效的措施.     

手术室护理记录单存在的问题分析及对策

目的：探讨手术护理记录单中存在的问题及原因,规范手术护理记录单的书写,提高护理质量。方法选取我院1665份手术室护理记录单,以护理部制定的手术室护理文件书写规范为标准进行检查。结果检查出不合格护理记录单63份,将存在的问题进行分类总结、分析原因,主要有六类。结论通过对手术室护理记录单中存在问题的原因进行分析,有针对性地采取措施：组织学习医疗法律法规,强化护理工作者的责任心,组织学习书写标准,规范手术室护理记录单的书写,完善护理文件的质控体系,提高书写水平,提高护理记录书写质量。     

护理电子病历常见问题分析及解决对策

护理电子病历是反映医院技术水平、管理水平的重要依据,同时护理文书也是医疗机构重要举证材料,并能为医疗事故,医疗纠纷提供可靠法律依据[1]。为了提高护理病历书写质量,根据卫计委《病历书写基本规范(试行)》、《四川省护理文件书写规范(试行)》等规定对科室在架电子病历进行环节质控,对其护理文件书写缺陷进行分析,探讨护理文件书写质量控制和管理措施,持续提高护理电子病历质量,防范医疗护理纠纷。     

急诊留观病人护理记录中存在的问题与解决方案

目的通过对2011年急诊留观病历的检查,其中内科322份,外科328份,其他科22份,发现存在的原因与问题.方法以卫生部颁发的《护理记录书写规范》《医疗事故处理条例》等为依据,对急诊留观护理记录进行进行质量检查.结果工作责任心不强、专业知识欠缺、法律意识淡薄是造成护理记录不合格的主要原因.结论加强《护理记录书写规范》的学习,认真做好护理记录质量管理,不断提高留观护理记录的书写质量.     

手术护理记录对"举证责任倒置"的意义

《医疗事故处理条例》的出台和实施,使医疗和护理工作面临新的挑战。在因医疗纠纷而对簿公堂的案件中,病历是医患双方关注的焦点之一,是判断责任的重要依据。而手术护理记录单是病历中的重要组成部分,是记录患者进入手术室这个特殊治疗场所的全部护理过程,是保证患者手术安全及医护人员承担举证责任进行自我保护的法律依据。《医疗事故处理条例》第十条规定:“患者有权复印或复制手术麻醉记录单、护理记录单等,医院不得拒绝”[1]。因此,保证手术护理记录客观、真实、完整,提高手术护理记录质量尤为重要。我院手术室根据《病历书写规范(试行)…     

提高书写手术护理记录单的方法与体会

为了提高对手术患者的服务质量,完善手术室护理制度,减少手术中差错事故的发生率,自2003年以来,我科根据《病历书写基本规范》的要求,对11000例患者采用书写手术护理记录单的形式,加强对患者的手术管理,现将书写方法与体会总结如下。     

民营医院护理文书书写缺陷分析与对策

本文记载了我院(一所县级民营二级甲等综合医院)近三年以来,五个护理单元的护理文书存在的四大方面约二十个小点的书写缺陷,并针对这些缺陷分析了五大原因,逐步地采取了五大整改措施,从而使我院的护理文书不规范、不准确、不及时、不全面的现象得到了较大的改善.其缺陷的评判标准是国家卫生部《病历书写基本规范》(2010年版)及《江西省护理文书书写内容与格式》(2010年版).     

护理记录书写存在问题分析与对策

《医疗事故处理条例》及《病历书写规范(试行)》的实施,明确规定了护理记录是病历的一部分,为客观资料,病人可以复印或复制[1],体现了护理记录的重要性。而目前尚无统一的书写标准和规范要求,致使护理记录单的书写存在诸多问题。特别是内涵欠缺,重点不突出,无连续性,不能反映病人个体情况,所贯穿的活动等。我院护理部对护理记录的书写,采取了多种的措施,收效甚好,同时也存在一些问题,现分析如下。1存在的问题1.1护理记录重点不突出,缺乏专科特点记录大多为生命体征、生理情况(如神清、精神可、饮食、睡眠可、二便正常等)[2],而对护理措施、…     

护理文件书写存在的问题原因分析及对策

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，具有法律效力的。从2002年10月1日起按照卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写规范》和《四川省护理文件书写规范》（试行）要求。我院对护理文件书写进行了规范和改进，并应用于临床。实行举证责任倒置，赋予了护理文件记录新的内涵，成为处理医患纠纷的法律依据。但是在临床工作中由于种种原因，护理文件在实际记录中仍存在着一系列的问题，     

护理文书书写规范与管理之我见

护理病历是护理人员观察病情、治疗护理病人全过程的客观记录 ;是医生观察诊疗效果、调节治疗方案的依据 ;是教学科研的资料 ;是处理和解决医疗纠纷、鉴定事故性质的重要法律依据 ,所以规范护理病历书写非常重要。为贯彻落实《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》的要求 ,作为护理管理者为提高护理文书书写质量 ,我们采取了以下切实有效的措施。1　规范书写护理文书1.1　确定合法的书写人员　即取得护士执业证书并注册的护士 ,试用期的护士所书写的护理记录应经带教教师审阅、修改并签时间及全名。1.2　制定书写规范标准及要求　按照《条…