Lymphadenektomie bei Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakts

Zusammenfassung. Bei den Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakts ist wie auch bei allen anderen Tumoren das Erreichen der Residualtumorfreiheit wichtigstes Operationsziel. Dazu mu? nicht nur der Prim?rtumor in allen 3 Dimensionen mit ad?quatem Sicherheitsabstand entfernt werden, das gleiche Ziel mu? auch im Bereich der Lymphabflu?wege erreicht werden. Dazu müssen befallene Lymphknoten und Lymphknoten mit sog. „microinvolvement“ entfernt werden. Im Minimum ist hierfür eine Lymphadenektomie der zwei tumornahen Compartmente (D2-Lymphadenektomie) notwendig. Der notwendige Sicherheitsabstand der Lymphadenektomie kann über die sog. Lymphknoten-Ratio abgesch?tzt werden. Dabei handelt es sich um das Verh?ltnis zwischen der Anzahl der chirurgisch entfernten Lymphknoten und der Anzahl der tumorbefallenen Lymphknoten. Die Prognose kann durch die Lymphadenektomie immer dann nachhaltig verbessert werden, wenn die Lymphknoten-Ratio kleiner als 0,2 ist. Diese Operationsziele sind zumindest bei beginnender Lymphknotenmetastasierung zu erreichen. Bei fortgeschrittener Lymphknotenmetastasierung kann die Lymphadenektomie nur zu einer Reduktion lokaler Rezidive beitragen. Beschr?nkt sich die Lymphadenektomie nur auf die operative Entfernung von Lymphknoten, geht sie mit keinem erh?hten Operationsrisiko einher. Diese grunds?tzlichen therapeutischen Prinzipien gelten in gleicher Weise für das Oesophagus-, Kardia- und Magencarcinom.      

Multimodale Therapie bei Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakts

Zusammenfassung. Adjuvante und neoadjuvante Therapiekonzepte finden in der Behandlung der Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakts in den letzten Jahren ein zunehmendes Interesse. Neuere prospektiv randomisierte Studien zeigen jedoch, da? eine adjuvante postoperative Bestrahlung oder Chemotherapie nach einer R0-Resektion keinen zus?tzlichen überlebensvorteil bringt. Im Gegensatz dazu sind die vorliegenden Daten zur neoadjuvanten pr?operativen Therapie sowohl beim Plattenepithelcarcinom des Oesophagus wie auch beim Adenocarcinom der distalen Speiser?hre, des oesophagogastralen übergangs und Magens bisher nicht schlüssig. Bei Patienten mit potentiell resektablen Tumoren konnte in mehreren Phase-III-Studien kein überzeugender Prognosegewinn durch pr?operative Radiatio, Chemotherapie oder kombinierte Radio-/Chemotherapie im Vergleich zur alleinigen Resektion aufgezeigt werden. Bei Patienten mit lokal fortgeschrittenen Tumoren, d. h. Tumoren die mit gro?er Wahrscheinlichkeit nicht mit ausreichendem Sicherheitsabstand prim?r komplett reseziert werden k?nnen, kann durch neoadjuvante Therapie eine Verkleinerung des Prim?rtumors und damit eine Erh?hung der R0-Resektionsrate erreicht werden. Ein überlebensvorteil mit diesem multimodalen Vorgehen ist jedoch nur bei Ansprechen auf die Vorbehandlung und nachfolgender kompletter Tumorresektion zu erwarten. Im Vergleich zur alleinigen pr?operativen Chemotherapie verbessert die kombinierte Radio-/Chemotherapie zumindest beim Plattenepithelcarcinom des Oesophagus die Ansprechrate, führt jedoch auch zu einer erh?hten postoperativen Morbidit?t und Letalit?t. Neoadjuvante Therapiekonzepte sollten somit nur im Rahmen von prospektiven Studien an streng selektierten Patienten in spezialisierten Zentren mit ausreichender Erfahrung durchgeführt werden.      

Tumoren des unteren Gastrointestinaltrakts

Lymph node dissection is almost always indicated in the treatment of advanced colorectal carcinoma with curative intent. Investigation of at least 12 regional lymph nodes is required for adequate staging. The extent and quality of lymph node dissection influence the long-term prognosis, especially locoregional recurrences and long-term survival. The extent of lymphadenectomy depends on the tumour site and the pattern of potential lymphatic spread following the course of the blood vessels supplying the tumour. Important principles are central ligation of the supplying arteries and draining veins right at their roots, preservation of autonomous nerves at the trunk of the superior mesenteric artery and the aorta and preservation of the integrity of the mesocolon or mesorectum. The number of regional lymph nodes examined as well as the number of lymph nodes with metastases influence the prognosis. Systematic lymph node dissection is also recommended for carcinomas of the small bowel and in most neuroendocrine tumours or carcinomas but is not required for gastro-intestinal stromal tumours.     

Neue Therapieans?tze bei Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakts (Oesophagus, Magen)

Trotz zahlreicher Phase II und Phase III-Studien ist der Stellenwert der neoadjuvanten Therapie in der Behandlung von Patienten mit Oesophagus- und Magencarcinomen noch nicht eindeutig definiert. Dieses begründet sich nicht zuletzt aus den unterschiedlichen Eingangskriterien und Stagingmodalit?ten der verschiedenen Studien. Bei der Therapie des Oesophaguscarcinoms hat sich für die neoadjuvante Chemotherapie nach mehreren Phase III-Studien kein Vorteil ergeben. Sie sollte nur im Rahmen von innovativen Studienprotokollen durchgeführt werden. Es ist jedoch belegt, da? beim Oesophaguscarcinom die kombinierte Radio-Chemotherapie der alleinigen Strahlentherapie überlegen ist. Für die kombinierte Radio-Chemotherapie, verglichen mit der alleinigen Chirurgie, deutet sich ein Vorteil für die Vorbehandlung an. Bei lokal-fortgeschrittenen Plattenepithelcarcinomen des Oesophagus er?ffnet die Radio-Chemotherapie 30–60 % der Patienten die M?glichkeit auf eine R0-Resektion, dies aber mit deutlich erh?hter postoperativer Morbidit?t und Letalit?t. Die neoadjuvante Chemotherapie ist beim Magencarcinom noch ein experimenteller Ansatz, die Wirksamkeit wird in einer laufen Studie der EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) zur Zeit getestet. Ein Schwerpunkt in der klinischen Forschung im Rahmen multimodaler Konzepte ist die pr?therapeutische Erfassung der Patienten, die auf die neoadjuvante Therapie ansprechen. Erste Ergebnisse zeigen, da? mit Hilfe molekularbiologischer Parameter eine „Response-Predicition“ m?glich sein k?nnte. Mit der PET mit 18-FDG scheint ein frühzeitiges Erfassen des Response unter laufender Therapie, nach ca. 1 Woche, m?glich zu sein. Neue Therapeutika wie monoklonale Antik?rper zum Einsatz in der adjuvanten Therapie, die beim Magencarcinom einen neuen Stellenwert erhalten hat, befinden sich in Phase I-Studien.     

ICG-Lymphknoten-Mapping in der Tumorchirurgie des oberen Gastrointestinaltrakts

Die Chirurgie - Die Wichtigkeit der Beurteilung des N?Status beim Magenkarzinom, bei Tumoren des gastroösophagealen Übergangs sowie beim Ösophaguskarzinom ist unumstritten. Bis...     

Gutartige Tumoren des oberen Gastrointestinaltraktes

Zusammenfassung Es wird über 113 Patienten mit solitären oder multiplen benignen Tumoren des oberen Gastrointestinaltraktes berichtet (1962–1979). Die unterschiedliche klinische Symptomatik und die Möglichkeiten der Diagnostik bei Oesophagus-, Magen- und Dünndarmtumoren werden beschrieben und diskutiert. Therapeutisch erfordern diese Tumoren wegen ihrer unsicheren Dignität und ihren Komplikationsmöglichkeiten grundsätzlich die operative Entfernung. Die postoperative Letalität von 4,4% in unserem Krankengut sollte aber zu einer individuellen Indikationsstellung Anlaß geben. Die Prognose ist im allgemeinen als gut anzusehen.

---

Benign tumors in the upper gastrointestinal tract

Summary Information is given on 113 cases of solitary or multiple benign tumors of the upper gastrointestinal tract. The clinical symptoms and procedures of diagnosis of these rare tumors of esophagus, stomach, and small intestine are discussed. For therapy, surgical intervention is usually required because of malignant degeneration and complications like bleeding or perforation. Mortality was found to be 4.4%, so that the individual indication for operation should be considered.

Herrn Prof. Dr. G. Heberer zum 60. Geburtstag gewidmet     

Lymphadenektomie bei Tumoren des oberen Gastrointestinaltraktes

In surgical therapy for upper gastrointestinal cancer, adequate lymphadenectomy together with R0 resection of the primary tumour is one of the most important prognostic factors which can be influenced by the surgeon. Recommendations for localization- and stage-adapted lymphadenectomy can be made according to histopathologic and anatomic investigations of the patient collectives of large centres. After neoadjuvant radiochemotherapy in cancer of the cervical oesophagus, the absence of lymph nodes on the resected specimen seems to be of less prognostic value. In squamous cell cancer of the suprabifurcal oesophagus, radical lymphadenectomy is recommended. Despite significant morbidity, in specialized centres this procedure yields good results with low mortality. For infrabifurcal oesophageal cancer, two-field lymphadenectomy during the so-called Ivor-Lewis operation is the method of choice. Locally advanced Barrett carcinoma is also an indication for classic two-field lymphadenectomy together with abdominothoracic oesophagectomy and creation of a stomach tube with intrathoracic anastomosis. The lymphadenectomy should however include the area of retroperitoneal lymphatic drainage at the pedicle of the left kidney. Submucosal cancer in this area can be treated with luminal limited resection of the oesophagogastric junction with adequate lymphadenectomy. Adenocarcinoma of the cardia and subcardial gastric cancer including the cardia both require lymphadenectomy analogous to that performed in gastric cancer, with special attention paid to the retroperitoneal lymphatic drainage towards the left kidney pedicle. For therapy of gastric cancer, a systematic D2 lymphadenectomy should always be performed.     

R1-Resektion in der Chirurgie des oberen Gastrointestinaltrakts

Microscopically involved tumor margins are an important problem in the surgery of locally advanced esophageal and gastric carcinomas. We conducted a systematic review of the literature and a specific analysis of our own patient database. This article summarizes current knowledge of the incidence and prognosis of R1 resections in upper gastrointestinal cancers. Preoperative strategies for reducing the rate of R1 resections are presented, and the surgical options in case of R1 resection are discussed.     

Klassifikation der neuroendokrinen Tumoren des Gastrointestinaltrakts und des Pankreas und ihre therapeutische Relevanz

Zusammenfassung. In der vorliegenden Arbeit wird unter Einbeziehung der aktuellen Klassifikation der neuroendokrinen Tumoren des Gastrointestinaltrakts und des Pankreas eine stadiengerechte Therapie vorgeschlagen. Grunds?tzlich wird für alle neuroendokrinen Tumoren eine prim?re chirurgische Therapie empfohlen, auch bereits bei bestehender Metastasierung. Besondere Bedeutung hat insbesondere bei Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakts und des Pankreas eine ad?quate pr?operative klinische und pathohistologische Diagnostik. Wir haben versucht die therapeutischen Richtlinien analog der Klassifikation zu vereinfachen und zu pr?zisieren. Es wird in vielen F?llen jedoch unabdingbar sein, eine enge Kooperation zwischen Gastroenterologen, Chirurgen und Pathologen zu pflegen, um im individuellen Fall die ad?quate Therapie zu finden.      

Die intraoperative Radiotherapie als Bestandteil multimodaler Therapiekonzepte bei epithelialen Tumoren des Gastrointestinaltrakts

Surgery alone often fails to achieve local control in advanced gastrointestinal tumors. With multimodal therapy approaches, both local tumor control and long-term survival appear to be improved. Intraoperative radiation therapy (IORT) is an attempt to achieve higher doses of irradiation while dose-limiting structures are surgically displaced. It has been shown previously that both local tumor control and long-term survival are improved in patients undergoing surgery combined with IORT for both primary and recurrent rectal carcinoma. In advanced gastric carcinoma, IORT has achieved optimistic survival results in a few studies. In locally advanced pancreatic cancer, an apparent improvement in local control has been noted with IORT, but survival has not been prolonged because of a high incidence of both liver and peritoneal metastases. The data concerning IORT for esophageal carcinoma are not yet sufficient to allow judgement.     

Die operative und adjuvante Therapie neuroendokriner Tumoren des Gastrointestinaltrakts und ihrer Metastasen Eine retrospektive Analyse des eigenen Patientenguts

Zusammenfassung. Einleitung: Carcinoidtumoren geh?ren zu den h?ufigsten neuroendokrinen Tumoren des Gastrointestinaltrakts. Therapie und Prognose h?ngen vom Ursprungsort des neuroendokrinen Tumors ab. Methode: In einer retrospektiven Studie wurden die Krankenakten von 25 Patienten mit neuroendokrinen Tumoren des Gastrointestinaltrakts und deren Metastasen, welche vom 1. Januar 1985 bis zum 31. Dezember 1999 in unserer Klinik behandelt wurden, ausgewertet. Noch lebende Patienten wurden klinisch nachuntersucht. Ergebnisse und Schlu?folgerung: In 36 % fand sich der Prim?rtumor im Dünndarm und Appendix, in 12 % im Magen, in 8 % im Pankreas, in 4 % im Colon und in 4 % im Bronchus. Ein Carcinoidsyndrom fand sich bei 8 Patienten. Bei Patienten mit einem neuroendokrinen Tumor sollte eine m?glichst radikale chirurgische Tumorentfernung angestrebt werden. Bei fortgeschrittenem Tumorleiden führten wir oft mehrfache Operationen zur Tumorreduktion oder Beseitigung von Tumorkomplikationen (Blutung, Ileus) durch. Bei Vorliegen von nicht resezierbaren Lebermetastasen ist die regionale Hochdosischemotherapie oder Chemoembolisation nach Implantation eines Portkatheters in die A. gastroduodenalis eine wichtige Therapieoption. Daneben spielen die systemische Chemotherapie mit 5-Fluoruracil und Streptozotocin und die symptomatische Therapie mit Octreotid eine wichtige Rolle in der Behandlung der fortgeschrittenen Erkrankung.      

Tumoren des Bewegungsapparats

Musculoskeletal tumors, particularly bone neoplasms, are very rare. Diagnosis and treatment require an interdisciplinary concept as well as wide experience of all physicians involved. The final histopathologic diagnosis should not be confirmed without information regarding the patient’s age, exact localization, and radiological findings. The requirements of additional diagnostic procedures (molecular pathology) have to be taken into consideration when planning a biopsy.     

Arthroskopie des oberen Sprunggelenkes

Arthroscopy of the ankle joint meanwhile enjoys widespread use in those departments that perform arthroscopy so that the application of arthroscopic techniques can be considered a standard procedure also for the talocrural articulation.Various indications have become generally accepted and further areas of application will emerge.As is the case for the knee joint, arthroscopy of the ankle joint solely for diagnostic purposes has become obsolete and due to improved preoperative methods for diagnosis is no longer necessary as the sole procedure.The diagnostic work-up is normally followed by arthroscopic or open treatment.The multitude of clinical examinations and imaging techniques currently available enables noninvasive clarification of pathological conditions in the ankle joint to the greatest possible extent, making detailed preoperative planning possible in most cases.The present article describes the technique, indications, complications, and perspectives for arthroscopy of the talocrural articulation.     

Distorsion des oberen Sprunggelenkes

Ankle sprains are the most commonly encountered injuries in the daily practice. The lateral structures of the ankle joint are predominantly affected with injuries of the lateral ligaments in the majority of the cases. Due to the close proximity, fractures of the lateral tubercle of the talus or injuries of the peroneal tendons and syndesmosis are sometimes hard to distinguish from ligamentous injuries because of a similar clinical presentation; therefore, an accurate and detailed clinical examination is necessary to identify high grade injuries which are associated with a poor prognosis when overlooked. This article reviews the current treatment strategies for these injuries.     

Revisionsarthrodesen des oberen Sprunggelenks

OBJECTIVE: Ankle arthrodesis with the foot at 90 degrees with minimal as possible leg shortening. Regain of a pain-free use of the limb. INDICATIONS: Failure of arthrodesis, septic or aseptic in origin, accompanied by pain interfering with weight bearing. CONTRAINDICATIONS: General surgical or anesthesiologic risks. Acute reflex sympathetic dystrophy. Significant arterial circulatory disturbances or extensive neurologic deficits. Extensive bone or soft-tissue defects after previous surgeries. SURGICAL TECHNIQUE: Approach using existing scars. Resection of nonunion making allowance for the planned position of arthrodesis. Removal of all necrotic bony and soft tissue. Posterior translation of talus by 1 cm. Autogenous bone grafting of major defects. Temporary fixation with a Kirschner wire with the foot at 90 degrees in the sagittal plane, in 0 degrees in the frontal plane, and 10-20 degrees of external rotation. Application of an external fixator, removal of Kirschner wire and compression of resection surfaces. If needed, apposition of cancellous bone harvested from iliac crest. Suction drain. Wound closure. RESULTS: Revision of arthrodesis in 13 men and three women (average age 48 years [27-76 years]). Average follow-up 10.8 months (3-26 months). In spite of problematic preoperative conditions (local infection eight times, malposition five times) a bony consolidation occurred in 15 of 16 patients, 14 times in a perfect position. Average leg shortening 2.8 cm (1-8.5 cm). Satisfactory soft-tissue healing in twelve patients. Superficial ulceration in two patients, fistula in one. Successful repeat revision of arthrodesis in one patient on account of persisting nonunion and infection.     

Laparoskopische Resektionen bei malignen Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Zusammenfassung. Die Bedeutung der laparoskopischen Chirurgie zur operativen Behandlung benigner gastrointestinaler Erkrankungen nimmt immer mehr zu, wohingegen diese operative Vorgehensweise bei malignen Erkrankungen weiterhin sehr umstritten bleibt. Obwohl die Lokalisation von Tumormetastasen im Bereich von Wundr?ndern an sich nichts Neues darstellt, so ist doch das m?gliche Auftreten von Metastasen im Bereich der Trokareinstichstelle der Haupteinwand gegen das laparoskopische Operieren von Malignomen. In diesem Zusammenhang ist es notwendig, Indikationen und Kontraindikationen sowie das standardisierte laparoskopische Procedere genau zu definieren. Alleinige laparoskopische Techniken oder kombiniert laparoskopisch/offene Verfahren bieten jeweils Vor- und Nachteile, die der Chirurg in seine therapeutische Entscheidung mit einflie?en lassen sollte. Die individuelle Erfahrung des Operationsteams und die Ausdehnung der malignen Erkrankung legt die Grenzen des laparoskopisch Machbaren fest. Nur durch eine Fortführung der Forschungsaktivit?t, der Entwicklung „intelligenter“ Instrumente sowie der Etablierung standardisierter Techniken kann die laparoskopische Chirurgie einen klaren Stellenwert bei der Behandlung maligner gastrointestinaler Tumoren erhalten.      

Arthroskopie des oberen Sprunggelenkes

Arthroscopy of the ankle joint meanwhile enjoys widespread use in those departments that perform arthroscopy so that the application of arthroscopic techniques can be considered a standard procedure also for the talocrural articulation. Various indications have become generally accepted and further areas of application will emerge. As is the case for the knee joint, arthroscopy of the ankle joint solely for diagnostic purposes has become obsolete and due to improved preoperative methods for diagnosis is no longer necessary as the sole procedure. The diagnostic work-up is normally followed by arthroscopic or open treatment. The multitude of clinical examinations and imaging techniques currently available enables noninvasive clarification of pathological conditions in the ankle joint to the greatest possible extent, making detailed preoperative planning possible in most cases. The present article describes the technique, indications, complications, and perspectives for arthroscopy of the talocrural articulation.     

Revisionsarthroplastik des oberen Sprunggelenks

In the last 20?years total ankle replacement has become a viable alternative to arthrodesis for end-stage osteoarthritis of the ankle. Numerous ankle prosthesis designs have appeared on the market in the past and attracted by the encouraging intermediate results reported in the literature, many surgeons have started to perform this procedure. With increased availability on the market the indications for total ankle replacement have also increased in recent years. In particular, total ankle replacement may now be considered even in younger patients. Therefore, despite progress in total ankle arthroplasty the number of failures may increase. Up to now, arthrodesis was considered to be the gold standard for salvage of failed ankle prostheses. Because of extensive bone loss on the talar side, in most instances tibiocalcaneal fusion is the only reliable solution. An alternative to such extended hindfoot fusions would be revision arthroplasty. To date, however, there are no reported results of revision arthroplasty for salvage of a failed ankle replacement.Based on our experience prosthetic components with a flat undersurface are most likely to be able to find solid support on remaining bone stock. The first 83 cases (79?patients, 46 males, 33 females, average age 58.9 years, range 30.6-80.7?years) with a average follow-up of 5.4 years (range 2-11 years) showed excellent to good results in 69 cases (83%), a satisfactory result in 12 cases (15%) and a fair result in 2 cases (2%) and 47?patients (56%) were pain free. Primary loosening was noted in three cases and of these two cases were successfully revised by another total ankle replacement and in one case with arthrodesis. Another case with hematogenous infection was also revised by arthrodesis. At the last follow-up control two components were considered to be loose and the overall loosening rate was thus 6%.This series has proven that revision arthroplasty can be a promising option for patients with failed total ankle prosthesis. The most challenging issue is the solid anchoring of available components on residual bone. More experience is needed, however, to better define the possibilities and limitations of revision arthroplasty.