卡介苗接种事故原因及处理方法

卡介苗接种程序分为出生后立即接种，和７岁（城区）、１２岁（农村）加强复种。在常规接种工作中，特别是对７至１２岁小孩进行复种，事故现象时有发生。卡介苗接种事故严重，其预后处理也有一定难度，下面对我们自１９８０年以来在预防接种工作中发生的１０９例事故及其处理进行分析探讨。１　事故类型１．１　误种　应该接种其他疫苗而接种了卡介苗，这种现象在事故发生中最多，占８８．９９（９７／１０９）。其中应接种流脑疫苗而误种９０例；应接种百白破三联疫苗而误种２例；应接种麻疹疫苗而误种４例。９０例误种发生在两个学前班…     

一起卡介苗超量误肌肉注射事故的处理体会

1998年9月下旬，代县滩上镇发生一起将卡介苗误作乙肝超剂量三角肌注射的预防接种事故。当日上午九时许，滩上镇一名防保人员给一名婴儿接种卡介苗完毕后，又来一名三月龄儿童接种卡介苗、乙肝。     

26起卡介苗接种事故处理情况研究报告

卡介苗接种是用减毒的结核活菌进行人工接种代替初次感染,使机体产生免疫力,以减少发病。但是,由于卡介苗本身免疫反应的特殊性,若出现皮下、肌肉误种或者超剂量接种等,常常造成接种事故。本文对1992年9月至2006年12月期间发生的26例卡介苗接种事故出现原因及处理情况进行了调查分析。     

误种卡介苗187例事故调查处理报告

在疫苗接种工作中 ,由于多种因素的影响 ,很可能发生疫苗误种事故。但在事故发生后 ,能立即发现并给予及时准确地处理 ,使对被误种者的健康影响减到最小程度 ,也是预防接种工作中需要注意的问题。现将我地区一起疫苗误种事故的发生及处理情况报告如下。事故经过及处理　 (1) 1998年 10月 16日在我地区一农村小学进行流脑疫苗接种时 ,误将卡介苗 (批号 980 30 2、有效期 990 2 12 )当作流脑疫苗 ,用 2 2ｍｌ缓冲生理盐水稀释后 ,接种于 187名小学生三角肌皮下 ,其中男生 10 1人 ,女生 86人 ;年龄 5～ 14岁。 (2 )事故发生的当晚即被发现 ,为…     

1例卡介苗误种的调查与处理

2004年5月,海阳市东村镇某社区卫生服务站,在预防接种中,发生1例较大剂量卡介苗(BCG)肌内注射事故,现将调查与处理结果报告如下。1误种经过2004年5月13日,海阳市东村镇某社区卫生服务站到镇卫生院领取5月份常规接种的疫苗,其中2支BCG(上海生物制品研究所生产,批号2003120202,有效期2005年2月4日)。当日下午乡村医生将1支0·5ml BCG误种于儿童王某左上臂三角肌肌内。接种3d后,才发现BCG误种事故,直至5月16日向镇卫生院及市卫生防疫站报告。2处理情况5月16日对误种儿童进行检查,儿童全身状况良好,T36℃,左上臂接种局部皮肤微红,可触及1c…     

冻干皮内卡介苗误用百白破制剂稀释肌注的处理

阜阳市某村卫生室在1993年11月冷链运转工作中,发生一起用百白破混合制剂稀释冻干皮内卡介苗肌注预防接种事故。在处理上我们打破了传统的卡介苗肌注处理方法,取得了良好的效果。现报告如下: 一、一般情况 本次事故误肌注4人。这4名儿童都有卡介苗接种史。误种的卡介苗和百白破混合制剂均为上海生物制品所生产,批号和效期分别930107;921103和1994     

一例较大剂量卡介苗误种事故的调查处理报告

1999年11月6日上午9时,在进行常规预防接种时,1名乡村医生误将0.8 ml稀释后备用的卡介苗(BCG,批号981118,效期2000.06,卫生部上海生物制品研究所生产。当作乙肝苗为1名2岁儿童上臂三角肌肌内注射。该儿童于1998年进行BCG和乙肝苗基础免疫,卡疤阳性。以往接种没有发生任何异常反应。 误种后约15 min,在给另1名新生儿接种卡介苗时,发现吸取在注射器内的卡介苗没有了,经查对接种登记后确认给1名     

1例卡介苗误种事故的教训

2005年5月,本辖区某免疫接种门诊在为适龄儿童进行免疫接种过程中,误将卡介苗当成乙肝疫苗接种.被误接种者为1名出生30 d的女婴,接种剂量为0.5 ml.接报告后,立即按照有关规定,启动免疫接种差错事故预案,对误种儿童进行一系列处理,并连续跟踪观察.     

接种卡介苗常见差错事故与防治

1常见事故类型卡介苗接种是一项安全的预防措施,但在组织、技术未落实好的情况下,也可能发生差错和事故,常见的有以下2类:1.1结素试验阳性者接种了卡介苗结素试验阳性儿童错误地接种卡介苗后,     

一起卡介苗接种事故报告

1 事情经过 1.1 事故经过 2008-07-26 T16:00,河池市南丹县城关镇某村村医入户为流动儿童开展疫苗接种工作,发现一婴儿(男,2007-08-18出生)尚无免疫史.村医在征求其母亲同意后,正准备为其接种卡介苗,此时该婴儿父亲突然回来并声明拒绝接种,村医经沟通无效,只好将吸好的卡介苗(用1 ml蓝芯一次性注射器吸取)放入冷藏包中.其后,在为另一适龄儿童黎晓(女,26月龄)接种麻疹疫苗加强针时,误将冷藏包中吸好的卡介苗0.5 ml当成麻疹疫苗给该女孩作了右上臂三角肌下缘皮下注射.数分钟后,在准备为另一儿童接种卡介苗时,发现吸好的那支卡介苗不见了,经核实是给黎晓误种了.村医即向患儿家长作了解释,并于当日18时报告镇卫生院.当日19时家长自行用热水热敷了接种部位.     

卡介苗误种8例分析

卡介苗接种是现代防治结核病的重要措施之一,但卡介苗是一种减毒活菌苗,其接种方法有严格的规定,如果不严格按照操作规程注射,将可能发生差错事故,导致病人痛苦,甚至医疗纠纷的发生。在近几年门诊工作中，我们仍能见到因卡介苗误种来诊的患儿。现将我所2001。2004年接诊的8例资料完整的卡介苗误种病例进行回顾性分析，探讨误种的原因及预防措施。     

卡介苗大剂量肌肉注射后有效处置1例报告

卡介苗是一种经过人工培养的无毒牛型结核杆菌悬液制成的减毒活疫苗.经过70余年在世界各地的应用证明,它是预防和控制结核病的有效预防制剂之一,特别是对结核性脑膜炎、粟粒性结核有较好的预防效果[1].在我国,自1982年卫生部规定新生儿出生后3个月内完成卡介苗的接种实施以来,很大程度上有效地遏制了结核病的发生与流行.然而卡介苗接种在临床实践中有严格的操作要求,发生差错事故后期预防性治疗疗程长、副作用大,特别是发生在小年龄组婴幼儿受种者更是增加处理难度,如不能得到及时有效的处置,极易造成接种对象身体损害等严重后果.在此将我市发生的一起卡介苗大剂量误种事故及处理经过作如下报道.     

一起卡介苗接种事故的调查处理报告

1996年3月18日,我县朱楼乡防保站在小李小学对一年级学生进行卡介苗复种工作中,发生误将皮内注射卡介苗做皮下注射的责任事故,现将事故发生及调查处理情况报告如下。1误种情况1．1误种对象该校小学一年级共有学生48名,3月15日乡防保站组织3人接种组进行PPD试验,试验46人,18日观察反应,阴性42人,阴性率为引．3％。当日误种卡介苗42人,其中男生18人,女生24人,年龄在7至9岁之间,接种部位为左上臂三角肌外侧下绿皮下,剂量O．lml。卡介苗批号为951004,有效期为96年12月,由上海生物制品研究所生产。1．2误种反应情况42例卡介苗误…     

一起卡介苗误种事件调查

2000年11月24日晚,新疆兵团农六师防疫站接到所属土墩子农场卫生防疫站报告,该农场学生发生一起误种卡介苗事件。新疆生产建设兵团农六师卫生防疫站当即指示:(1)确定误种范围;(2)核定误种疫苗数量、产地及批号,并尽量留存已用和未用疫苗;(3)按接种事故处理原则进行处理,密切观察接种者。同时立即向卫生行政部门和上级卫生防疫站报告,并立即派工作组赶赴现场调查处理。现将调查情况报道如下。1概况1.1发现经过2000年11月23,24日下午,该农场卫生防疫站对其小学进行流脑菌苗的预防接种,至24日下午清理疫苗时,发现冷藏包中有卡介苗,且冰箱中卡介…     

一起大剂量卡介苗误种的调查报告

2006年3月,云南省巧家县某镇卫生院预防接种门诊发生一起2名儿童皮下误种卡介苗O.5ml的事故.现报告如下. 1 事件经过 某镇卫生院预防接种门诊只有1名防疫医生,新聘的村医未经过培训,对免疫规划疫苗的免疫程序、接种部位、途径和剂量都不清楚.     

一起超剂量误种卡介苗事故的调查及处理

卡介苗接种是预防结核病尤其是重症结核（结核性脑膜炎、粟粒性结核等）的有效手段，但接种技术要求较高，若超剂量接种或接种深度过深，均可能造成局部脓肿、溃疡，甚至引起结核病的发生。东莞市某镇2000年9月15日发生了一起5名儿童超10倍剂量误种卡介苗的事故。经一系列应急处理，无一例发生局部脓肿、溃疡等不良反应。经5年追踪观察，亦无一例发生结核病。现报告如下。     

一起预防接种差错事故的调查报告

2008年4月6日为某村冷链运转预防接种日,当日共为14名适龄儿童提供了免疫服务,其中11名儿童的预防接种符合要求,但有3名儿童（均为男性,1.5岁）在麻疹减毒活疫苗（Measles Attenuated Live Vaccine,MV）复种时误种了卡介苗,上臂三角肌附着处皮下注射0.3ml。误种使用的卡介苗1支0．25mg，上海生物制品研究所生产，批号2006120602，有效期至2008—12．19；稀释液为1ml灭菌注射用水，兰州生物制品研究所生产，批号20060408，有效期至2009—03—31。     

儿童卡介菌超量误种肌肉和皮下9例原因分析

在计划免疫工作中 ,卡介苗皮内接种是现代防治结核病主要措施之一 ,但卡介苗是一种活菌苗 ,其用法有严格的规定 ,近年来 ,卡介苗接种的差错事故时有发生 ,为杜绝差错事故 ,有必要对其原因进行分析 ,现报告如下。1　对象和方法1.1　一般资料　我院儿科共收治卡介苗超量误种肌肉和皮下患儿 9例 ,男 7例 ,女2例 ,年龄 2 0天～ 3岁。 6例误种于臀部及上臂肌肉 ,3例误种于皮下。 8例为超量(0 .4～ 1.0ｍｌ)注射 ,其中 1例因 2次接种乙肝疫苗时 ,肌肉注射卡介苗 1.0ｍｌ,1例因注射风疹疫苗时 ,肌肉注射卡介苗 0 .5ｍｌ,1例因接种百白破疫苗时 ,肌…     

一起将卡介苗误作为乙脑疫苗接种的事故

2004年6月24日，某镇卫生院在10村对200多名儿童注射乙脑疫苗时误将2支皮内注射卡介苗误当作乙脑疫苗进行接种。     

卡介苗错误接种及处理结果分析

十几年来，我所门诊先后治疗24例因错种卡介苗而发生局部不良反应的病例，现报告于下：一、临床资料24例中，22例为婴幼儿、学龄前的儿童，占91．7％；2例为成年人。所有错误均由于乡村医生不按操作规程接种所致。14例误种深达皮下；5例错把卡介苗当作卡那霉素，巨剂量达0．25ml以上；3例误把卡介苗接种剂量与百白破注射剂量等同（0．5ml）行肌肉注射；2例为误用冻干卡介苗1支给2位成年支气管哮喘患者行臂部肌注治疗哮喘。错种后距就诊时间，8例行肌注患儿距就诊处理时间在12小时以内，其余16例（其中14例深达皮下，2例深达臂部深肌层）距就…