护理记录单书写存在的问题与对策

护理记录单是病人接受医疗护理行为等医疗保健过程的书面记录，是一具体文书。是根据卫生部相关文件规定，有护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动的文字资料，包括：体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、一般护理记录单、手术护理记录单等。自《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)和《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《基本规范》     

运用双链互动管理提高危重患者记录单书写质量

目的:探讨双链互动管理模式在提高危重患者记录单书写质量中的应用价值。方法:医院重症监护室自2019年6月起对危重患者记录单书写实施双链互动管理,2019年6~12月为实施后,2018年11月~2019年5月为实施前,实施前后各随机选择200份危重患者记录单进行分析研究,观察实施前后重症监护室危重患者记录单书写缺陷发生率及书写优秀率。结果:实施后重症监护室危重患者记录单书写缺陷发生率,显著低于实施前(P<0.05)。实施后记录单书写优秀率,显著高于实施前(P<0.05)。结论:双链互动管理模式能有效提升危重患者记录单书写质量,降低书写缺陷发生率,提高书写优秀率,保障患者诊疗安全。     

书写产科护理记录单中存在的问题及应对措施

由于产科专业的特殊性 ,助产士工作具有相对的独立性 ,包括对产妇的处理、母婴的观察和护理等 ,所以除了完成一般的护理文书外 ,还要完成产科专科护理病历书写。如发生医疗纠纷 ,完整可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过 ,是重要的法律证据或线索[1 ] 。1　产科护理记录单的范畴产科护理记录单包括入院评估单、产程观察护理单、分娩记录单、产程图、婴儿护理记录单及产后记录单等 ,产妇入院后 ,助产士根据各个产妇的情况 ,随时将产程发展、分娩经过及产后情况、婴儿护理过程等详细记录。2　产程护理记录单中存在的问题2 1　心理上不重…     

手术护理记录单中相关法律性问题的分析及对策

目的：提高手术室护理记录质量，保证其法律效应。方法：从医院2002年9月至2004年8月近两年来，病案室中抽取手术护理记录单936份，由质量管理科指定专人进行终末评估。结果：指出手术护理记录单中相关法律性问题，如字迹不清，随意涂改，记录内容与麻醉记录单不符，护理措施处理不全面等。结论：为此加强手术室护士的法律意识、病历书写知识、专业知识的培训与学习提高，保证手术护理记录单的科学性、真实性、客观性及完整性．     

急诊科抢救护理记录单书写存在的法律问题及对策

目的:探讨急诊科抢救护理记录单书写中存在的问题,采取有效措施提高书写质量,避免因书写引起的医疗纠纷。方法:随机抽取2013年6月~2014年1月急诊科500份急诊抢救护理记录单进行总结分析,并提出改进措施。结果:在这500份记录单中,记录书写字迹不清,随意涂改现象多见,有代签名现象,记录缺乏针对性和准确性,客观资料记录错误,患者及其家属告知签字缺乏,医护记录不一致。结论:增强法律意识,重视抢救护理记录单的书写,科室质量监督可以有效提高抢救护理记录单书写质量。     

急诊危重患者院内转运潜在风险及护理对策

目的:探讨急诊危重患者院内转运潜在风险及护理对策,提高抢救成功率。方法:通过回顾2012年01月至2012年06月,我科对220名危重患者院内转运护理工作情况分析,得出结论在转运前做好患者病情的评估,急救药品及器材的准备,转运途中的严密观察及采取合理的护理措施,加强与接收科室的沟通详细交接是安全转运患者的关键。结果:通过一系列措施的实施,消除急诊危重患者院内转运风险,提高了抢救成功率,减少医疗护理纠纷发生,保证护理质量。     

护理记录单书写中存在的问题及对策

护理记录单书写的优劣,不仅体现了护理人员的技术水平、敬业态度,同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平的重要依据。自2002年9月1日起,我国开始实施新的《医疗事故处理条例》,新《条例》中明确规定,患者有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料。这充分说明护理记录单在医疗护理纠纷中的重要作用,同时对病历提出了更高的要求。     

危重患者强化胰岛素治疗及护理对策

危重患者应激下常伴有高血糖，而显著的高血糖可产生许多并发症^[1-3]。笔者现对116例危重患者进行随机对照、前瞻性的研究，以观察强化胰岛素治疗控制危重患者血糖在4．4-6．1mmol／L能否改善其预后及护理注意事项。     

危重患者特别护理探析

从 1996年至今 ,由护理部组织 ,在全院范围内打破科室界限统一安排符合条件的护士开展危重患者业余特别护理 (特护 ) ,在不增加人员编制的前提下 ,有组织、有计划的对 337例危重患者开展了 142 5天特别护理 ,取得满意效果。1　一般资料337例患者以内科系统疾病为主 ,包括心血管、呼吸、泌尿、消化、神经内科和少量的妇产科、新生儿科患者。其中急性心肌梗死、脑出血、中毒分别占同期同病种出院患者的 69% ,17% ,2 7%。2　方　　法2 .1　特护人员标准 :具有多专科疾病的医疗、护理知识 ,对患者的病情有总体分析能力 ,掌握各种监护仪器的使用…     

危重患者护理记录的有关问题及对策

护理记录是医院重要的档案资料，是反映医院病人发展全过程和护理人员临床实践的原始记录。包括病人的基本情况：主诉、病史、病情动态变化、治疗计划以及所采取的护理措施，也是病人住院费用的原始凭证以及某些具有法律效应的文件，同时也是临床教学和科研的重要资料。     

危重患者护理记录单缺陷分析与对策

目的：了解危重病人护理记录中的缺陷问题,分析其影响因素,并提出护理对策,以提高护理病历质量,减少医疗纠纷。方法：对随机抽取的487份危重病人护理记录单进行逐项检查,将其主要缺陷进行统计分析。结果：查出缺陷116处,确定了危重病患者护理记录单的缺陷原因,提出相应的干预措施。结论：要加强质量监督,确保护理文书的规范化,以防护理纠纷的发生,便于医院内病案实行统一规范化。     

危重患者的基础护理

危重患者作为护理对象有着复杂、特殊的一面,而作为护理内容之一的基础护理是一个非常基础,值得共同探讨的课题,它优良的质量保证是患者康复的前提.笔者认为要做好危重患者的基础护理,主要从以下3个方面着手.     

现代临床护理存在的法律问题及对策

随着医疗改革及新《医疗事故处理条例》的出台,作为医疗机构中的护理管理人员,有必要认真思考和学习目前护理管理中普遍存在的法律问题。笔者经过长期探讨和阅读许多国内外护理文献,总结了相应的解决措施。     

急诊危重患者院内转运过程中的安全问题与对策

急诊患者大多病情危重,在诊疗过程中常常因为各种原因需要进行院内转运,如进行CT检查、急诊手术、转人病房等。在这些转运过程中,存在着诸多的风险隐患,有文献报道^[1],院内转运能增加危重患者并发症的发生,转运患者有比平常高9．6％死产率的危险。     

护理记录书写缺陷分析及对策

护理记录是患者接受医疗护理行为等医疗保健过程的书面记录,是病历中不可缺少的主要组成部分。完整、准确、及时、规范的护理记录在举证责任倒置中起着十分重要的作用,因此,要求护理记录必须客观、真实、准确、及时、完整。     

ICU对危重患者的负效应及对策

ICU是为危重患者提供监护和抢救的一系列特殊设置，是危重患者抢救治疗的理想场所。它能帮助患者渡过死亡危机使其转危为安，但因其环境和设置的特殊而易对患者产生不良刺激。现将其负效应及对策介绍如下。     

神经外科危重患者的呼吸道护理

目的:总结神经外科58例危重患者的呼吸道护理经验.方法:针对每位危重患者的呼吸状况,实施规范的呼吸道护理措施.结果:除死亡和放弃治疗外,其余45例经过有效的呼吸道护理,无1例由于护理不当引起的呼吸道阻塞、窒息和感染.结论:规范的护理措施能有效提高危重患者的抢救成功率,大大降低并发症的发生.     

护理文件书写中存在的问题与对策

目的 统计我院归档病历中护理文件书写缺陷分析,找出原因,提出对策.方法 随机抽取我院2011 年度归档病历3400 份中的护理文件(包含体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等)进行分析.结果 检查中发现护理文件书写中存在眉栏缺项、漏填、漏记、记录不准确、不规范、缺签名、有刮痕、涂改等现象.结论 责任心不强、法律法制意识淡薄、业务知识较低等是书写缺陷的主要原因,应加强法制观念,业务知识培训,提高护理人员的综合业务素质,加强职业道德教育,加强责任心,规范护理文件书写是确保护理文件书写质量的重要环节.     

危重患者院内安全转运的护理

危重患者的院内安全转运是急救医学的重要组成部分。院内转运是为危重患者进行诊断性检查、急诊手术或转入相应科室等提供安全转运措施,保证其得到持续监测及治疗,成功转运对降低危重病人的病死率及伤残率有着积极的意义。因此,转运病人必须采用合适、安全的护理方式,确保为病人提供的医疗护理服务安全有效。