澳大利亚慢性病管理计划及其对中国的启示

慢性病已经成为最主要的疾病负担,也是全球初级卫生保健和预防工作的重点。慢性病管理在改善患者健康结局、提高患者生活质量上发挥重要作用。本文通过实地学习和文献研究,介绍澳大利亚两种全科医学慢性病管理计划,即全科医生为慢性病患者提供的综合服务计划（GPMP）和全科医生对慢性病管理服务进行团队式协调（TCAs）。并与我国慢性病管理情况进行比较,提出我国应该从建立优质的全科团队,因地制宜地选择慢性病管理模式,发展“互联网+”技术,为慢性病管理提供技术支持等方面改进,不断探索符合我国国情的慢性病管理模式。     

"全科医学+"紧密型医共体下慢性病管理模式构建研究：基于国际慢性病管理模式和经验

目前我国的慢性病社区防控处于起步阶段，缺乏完整且上下联动的实践体系。本文系统梳理了我国慢性病管理的演变历程，剖析了国外3种主要慢性病管理模式〔慢性病照护模型（CCM）、慢性病创新照护框架（ICCC）、慢性病自我管理计划模型（CDSMP）〕的内涵，以及芬兰、美国、澳大利亚、日本在慢性病防控方面的经验，并从管理理念、系统结构、操作方法等方面总结慢性病管理可借鉴的资源要素。同时，结合我国当前推进的紧密型县域医共体建设和家庭医生签约服务工作，借助复杂性科学理论和分析方法进行资源整合，构建出佛山市里水地区"全科医学+"紧密型医共体慢性病管理模式，以期为我国基层慢性病防控研究提供新思路。     

基于国内外最新指南的慢性病个体化、精细化健康管理服务分析及我国发展前景——以糖尿病为例

慢性病发病周期长、病因复杂、合并症多,防治效果常取决于个体化、精细化的健康管理服务。在发达国家,慢性病个体化、精细化管理已被列入医疗机构重点服务清单,而我国尚缺乏慢性病个体化、精细化健康管理服务的理论积累和实践,且缺少完备的体系和成熟的技术。本文以糖尿病为例,结合国内外最新指南分析了慢性病个体化、精细化健康管理服务发展情况及我国发展现状,以期为推动我国个体化、精细化健康管理服务发展提供参考。     

慢性病保健模型在糖尿病长期管理中的应用研究

慢性病具有病程长、发病率高、致残和致死率高等特点,慢性病的一体化管理是各国普遍关注的问题。慢性病保健模型（CCM）是针对慢性病长期管理搭建的系统框架,目前已得到广泛应用和认可。本文介绍了CCM的内容,包括医疗系统或机构、临床信息系统、决策支持、服务提供系统、自我管理支持、社区资源与政策6个元素,同时介绍了CCM在不同级别医疗机构糖尿病管理中的应用效果,并在此基础上提出了对我国实施CCM的建议,以期为我国基层医疗机构的糖尿病长期管理提供参考。     

系统动力学方法在慢性病管理中的应用

目的 探索系统动力学理论与方法应用于我国慢性病管理评价的可行性,构建慢性病健康管理机制与评价的系统动力学逻辑模型.方法 运用文献分析、系统思考和系统动力学建模方法分析糖尿病自然进程与糖尿病管理机制及其效应之间的逻辑关系,构建系统动力学逻辑模型.结果 初步构建了糖尿病管理机制系统动力学逻辑模型.结论 系统动力学理论和方法...     

浅谈基层医疗卫生机构在慢性病患者健康管理中的分类干预

目的:在基层医疗卫生机构规范慢性病患者健康管理服务。方法:通过学习慢性病患者健康管理服务项目政策理论及服务规范,运用到实践中指导开展工作。结果:在全市以乡镇街道为单位已规范实施慢性病患者健康管理。结论:掌握慢性病患者健康管理服务规范,落实慢性病患者分类干预要求,对规范实施慢性病患者健康管理服务具有十分重要的意义。     

以糖尿病为例分析人工智能在基层社区慢性病防控中的应用

慢性病指不传染、长期积累形成机体形态损害的疾病总称,防控不及时将造成生命、经济等方面的危害。基层医疗资源缺乏、慢性病防控体系欠缺是我国慢病防控的焦点问题。用人工智能助力慢性病防控是解决基层慢性病防控问题的重要思路。本文提出了基层慢性病防控急需解决的重要问题,对人工智能在医学领域的应用进行了概述,对人工智能在慢性病防控领域的作用进行了分析,并以糖尿病为例,详细阐述了人工智能在糖尿病防控和紧急救治等方面的应用,指出在基层社区内可利用人工智能辅助糖尿病患者救治、指导居民血糖管理、推送疾病管理健康指南等,体现了人工智能的非凡效率。这些措施不仅可用在糖尿病上,也可推广到心脑血管病、肿瘤等其他慢性病上。人工智能对防控慢性病、保障人民生命健康具有重要意义。     

国外经典慢性病管理模式对我国慢性病管理的启示

随着城镇化加快、生活方式变化及全球人口老龄化,慢性病带来的危害日益严重。慢性病的服务提供是卫生服务系统的难题之一,而慢性病管理模式为其创设了一个新的框架。本文主要介绍慢性病照护模式、慢性病自我管理计划和创新型慢性病照护框架3种国外经典慢性病管理模式,从特点、应用效果、局限性等方面进行比较,发现其核心要素包括多方协同、连续性服务、患者自我管理、循证决策、信息技术支持等。以上经验为我国的慢性病管理工作提供了新思路：建立政府主导、多元协同的管理制度,以家庭医生签约服务为“抓手”提高服务连续性,借力智慧医疗并强化患者赋能等,以期取得更好的慢性病管理效果。     

糖尿病慢性病管理在农村社区应用体会

目的探讨农村社区糖尿病慢性病管理的经验。方法回顾性分析我镇2013年1月—12月20个村2 188例糖尿病患者在各村社区卫生服务站,糖尿病慢性病管理中血糖值及其他相关情况。结果 2 188例患者中空腹或随机血糖控制良好的占80.16%,控制不良占19.84%;27.49%的患者合并并发症,并发症中以血管病变发生率最高。结论我镇社区卫生服务中心糖尿病慢性病管理患者血糖控制比较理想,规范化管理糖尿病患者,可以大大提高社区糖尿病治疗和管理水平。     

山东省社区老年人慢性病自我健康管理脆弱性综合评价

目的:综合评价山东省社区老年人慢性病自我健康管理脆弱性等级，为提升老年人慢性病自我健康管理能力提供参考依据。方法:利用可拓学方法，构建社区老年人慢性病自我健康管理脆弱性可拓综合评价模型，运用该模型对山东省社区老年人慢性病自我健康管理进行脆弱性等级评价。结果:山东省及其3个地市社区老年人慢性病自我管理脆弱性评价等级整体均为较高，关联度最大值依次为0.25、-0.01、0.61、-0.02。在评价指标中，营养与饮食、健康素养、自我监测、自我认知力、自我约束力、医疗保障、养老保障和情感支持的脆弱性等级均为高，关联度最大值依次为-0.39、-0.37、0.36、0.17、-0.40、0.15、0.64、0.83。结论:构建的模型和可拓的评价方法在老年人慢性病自我健康管理脆弱性评价中具有可行性。山东省在进行社区老年人慢性病自我健康管理过程中需要通过落实相关政策、完善保障机制、落实家庭医生签约服务、开展健康教育活动等降低老年人慢性病自我健康管理脆弱性。     

社区慢性病管理新模式的基本原理和设计——快乐生活俱乐部TM项目成果报告(一)

作为快乐生活俱乐部系列的开篇,本文目的是介绍和讨论这个社区慢性病管理项目的基本设计原理、现实意义,并作为其他系列文章的方法学基础。快乐生活俱乐部是受国际商标保护的慢性病管理项目,它源于澳大利亚的美好生活俱乐部。当今人类社会人口老龄化和慢性病海啸给国家和地区的卫生服务系统带来巨大挑战,首当其冲的问题是卫生服务提供系统怎样响应老龄化社区的健康服务需要。快速增长的糖尿病是21世纪人类健康的巨大疾病负担之一,这种前所未有的需要不仅仅是数量上的增长,还是内涵上的变化。它促使卫生政策和服务的研究者们向探索创新性的卫生服务系统方向发展。初级卫生保健和全科医学位于这场新战役的前沿阵地。快乐生活俱乐部就是一种创新探索,致力于把社区卫生服务更进一步地推向生物-心理-社会健康的服务模式。它以动机谈话为主要干预措施,从应用心理学入手加强基层卫生服务人员的能力建设,使社区医生和护士能够采用合作和指导式的医患沟通方式,唤起患者对慢性病管理的自主性和信心,有效地帮助糖尿病患者改变与慢性病有关的生活方式行为,从而达到更好的管理慢性病和提高生活质量的目的 。     

海口市社区卫生服务机构慢性病管理现状分析

目的 分析海口市社区卫生服务机构慢性病管理现状,为制定区域卫生规划和卫生政策提供依据。方法 以慢性病患者健康管理率、规范管理率和血压、血糖控制率为评价指标,应用描述性方法对海口市44家社区卫生服务中心2018年基本公共卫生服务慢性病患者管理项目实施效果进行分析;采用自填式问卷调查社区卫生服务机构人力资源及慢性病防治服务开展情况,探讨影响因素。结果 44家社区卫生服务中心2018年高血压病健康管理率、规范管理率、血压控制率分别为27.54%、59.32%、68.18%;糖尿病健康管理率、规范管理率、血糖控制率分别为20.28%、62.95%、66.59%。除糖尿病患者健康管理率外,其他各项指标比较公立社区卫生服务中心均高于民营社区卫生服务中心,差异有统计学意义(P<0.05)。44家社区卫生服务中心共有专业技术人员1 195人,本科以上学历占20.92%,中级以上职称占22.18%。在与慢性病管理相关的36项服务提供上,公立社区卫生服务中心在重点慢性病监测、推广慢性病患者的自我管理等6项工作开展比例高于民营社区卫生服务中心,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 专业技术人员素质不高以及民营社区卫生服务机构服务质量差是造成海口市慢性病管理水平低的重要原因,政府应加强基层卫生队伍建设并加大对民营社区卫生服务机构监管力度。     

社区慢性病防治工作的初步探索

社区卫生服务是集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育及技术指导于一体的基层卫生服务。在社区服务工作中，慢性病的预防与治疗是社区服务工作的重要内容之一。我国的慢性病发病率较高，特别是高血压、糖尿病、脑卒中的发病率、致残率呈逐年上升趋势，心脑血管事件的发生，给社会及家庭带来一定的经济负担。为此，在探索对慢性病管理的工作中，加大了管理的力度，采取建立慢性病人档案、开展健康教育及健康促进，采取中医药干预慢性病的随访等多种方法进行干预，提高了人群对慢性病的知晓率，降低致残率。针对慢性病管理存在的现状及完善慢性病管理工作进行了一些思考。     

2型糖尿病的共病及其社区干预的意义——快乐生活俱乐部TM注项目报告(八)

背景快乐生活俱乐部TM慢性病管理项目的 目的,是通过帮助患者改变行为生活方式,改善患者对医疗服务的依从性和自我管理能力,有效地利用医疗服务,改善生活质量.糖尿病的共病现象增加了患者对医疗卫生服务的利用和成本,对共病的管理将有利于提高社区慢性病管理的效率.本文的目的 是通过快乐生活俱乐部TM试点的数据分析,探讨2型糖尿病的共病及其对社区干预计划和实施的意义.方法 在试点社区招募100名55岁及以上的2型糖尿病患者,随机分配成干预组和对照组.10名经过澳大利亚健康心理学培训的社区医生和护士,对干预组患者提供以动机谈话为主的健康教练服务.研究者在干预前、干预6个月和12个月对患者进行问卷调查、心理健康状况筛查和临床检查监测,掌握患者的躯体和心理共病状况.采用SPSS 18.0对数据进行统计分析.结果 77%的糖尿病患者同时患心血管疾病,37%的糖尿病患者患骨关节疾病.凯斯勒心理忧郁量表筛查结果,32%的患者评分大于22.48%的糖尿病患者患1种共病,31%的患者患2种共病,7%的患者患3种共病.干预组患者在干预后收缩压有下降趋势,但统计学检验结果差异无显著性.结论 心血管疾病是糖尿病患者最普遍存在的共病,其次为骨关节病.糖尿病患者心理忧郁的可能性较高.糖尿病与心血管疾病之间存在共同的行为危险因素.对膳食和身体锻炼的行为干预,将有利于对慢性病的综合管理,提高社区慢性病管理的效率.     

信息化基础的慢性病“三位一体”管理模式的应用研究

目的探索和实践信息化基础的社区卫生服务机构-疾病预防控制中心-综合医疗机构的"三位一体"的慢性病综合管理模式。方法回顾性总结和分析2007—2010年全区社区卫生服务中心、二级以上综合医疗机构、区疾病预防控制中心,应用信息化基础的慢性病"三位一体"管理模式对高血压、糖尿病、常见肿瘤等的管理情况。结果应用信息化基础的慢性病"三位一体"管理模式后,慢性病的管理数量明显增长,随访方式转变为临床预防的充分结合,心脑血管疾病的发病率降低,糖尿病前期、糖尿病和常见肿瘤的早发现率提高。结论倡导信息化基础的慢性病"三位一体"综合管理模式,有助于形成慢性病预防-诊治-康复无缝隙的全程干预和有针对性的人群分类管理,实现慢性病早发现,降低远期发病率,减少并发症。     

社区慢性病管理经验探讨

在我国基本公共卫生服务十一项内容中,慢性病管理占有不可或缺的地位,通过规范有效的管理,可以提高高血压、糖尿病等慢性疾病的知晓率、管理率及控制率,从而降低我国慢性病的病死率,并延缓并发症的发生.在社区慢性病管理工作中,掌握一套行之有效的管理方法至关重要.从健康教育入手,培养患者的认知性、主动性是慢性病管理的基础;一套清晰并系统化的工作流程是慢性病管理的关键;加强管理医师自身专业素质,提高患者依从性则是慢性病管理的根本.     

慢性非传染性疾病社区健康管理模式的内涵及对我国的启示

随着我国人口老龄化进程的加快以及慢性非传染性疾病患病率的不断上升,如何在社区对慢性非传染性疾病展开更精准有效的管理关乎我国人口健康和社会发展。本研究就慢性非传染性疾病社区健康管理的背景与发展,系统阐述其内涵、原则及方法,总结国内外慢性非传染性疾病社区健康管理模式,并分析我国存在的不足和相关改进措施,探究我国慢性非传染性疾病社区健康管理的未来发展方向。目前我国慢性非传染性疾病社区健康管理仍处于初期探索阶段,主要模式包括家庭医生签约服务模式、医院-社区-家庭联动模式与医养结合模式。相比之下,国外慢性非传染性疾病社区健康管理理念起步更早,创立了诸如美国糖尿病预防计划、澳大利亚新南威尔士州慢性病预防管理模式、创新型慢性病照护框架等一系列各具特色、行之有效的社区慢性病管理模式。上述管理模式对我国有一定的借鉴意义,包括：系统高效地整合资源;根据社区人群的特点制定慢性病管理计划;注重居民的自我健康管理意识。目前,我国慢性非传染性疾病控制体系已取得明显进步,但依然存在着医疗资源配置结构性失衡和低效率、分级诊疗制度尚未完善、人群自我健康管理意识和能力欠缺等问题。未来仍需深入开展针对性的慢性病健康教育,建...     

社区慢性病患者健康管理路径选择的探索研究

目的在城市社区探索有效的慢性病患者健康管理模式,为其他社区卫生服务机构在慢性病患者健康管理方面提供参考。方法对单人管理、专科团队管理和全科医师首诊负责制管理三种慢性病患者管理模式进行现场研究,从慢性病患者筛查数量、管理数量、管理效果等方面对三种慢性病社区管理模式进行比较分析。结果全科医师首诊负责制管理模式与单人管理模式、专科团队管理模式相比,高血压患者筛查数量分别增长1 141.51%和197.74%,糖尿病患者筛查数量分别增长658.82%和98.46%;高血压患者管理数量分别增长971.19%和162.24%,糖尿病患者管理数量分别增长752.63%和145.45%;慢性病患者规范治疗率、控制满意率及档案资料完整率均较高,差异有统计学意义(P<0.05)。结论全科医师首诊负责制管理模式在慢性病患者健康管理方面效果显著,适合在流动人口多的城市社区中推广。     

全科医疗慢性病管理质量评价研究进展

慢性病已成为影响我国乃至全球居民健康的重大问题，全科医疗服务质量的改进对提升基层医疗慢性病管理水平有重要意义。通过对全科医疗慢性病管理质量进行评价，进而发现目前存在的问题，是实现持续质量改进的重要途径。综述国内外研究现状，部分国家已建立较为完善的全科医疗慢性病管理质量评价体系，与国外相比，我国的全科医疗慢性病管理质量评价与改进实践仍处于探索阶段，虽然取得了一定进展，但也存在一些挑战：第一，慢性病管理质量评价主要集中在高血压和糖尿病两种疾病，对于其他慢性病的临床管理质量关注不足，且在临床指标细化程度上与国外相比仍须进一步加强；第二，在评价全科医疗慢性病管理实践过程方面存在局限，多数研究仅关注服务规范框架内的绩效考核指标，可借鉴国外经验，细化以循证为基础的质量评价和质量改进体系，具体化监测指标；第三，基层医疗信息系统建设仍存在很大改进空间，信息“碎片化”和信息缺失严重阻碍了慢性病管理质量的有效评价，应尽快完善信息系统建设；第四，质量评价结果侧重于在行政体系内反馈，卫生服务提供者缺乏对自身服务质量的认知，应探索更为公平、有效的评价与反馈机制，促进慢性病管理质量的持续改进。     

基于区域医疗联合体的慢性病健康管理

近些年来,随着中国社会和经济的快速发展,人群在生活方式和疾病模式上发生了巨大转变,慢性病患者的数量与日俱增,以至于慢性疾病逐渐成为中国人群的最主要死因。慢性疾病病程长,可以治疗却不可以治愈,因而长期、持续的医疗卫生服务对于慢性病管理极其重要。本文通过对我国慢性病的流行病现状、慢性病的管理现状以及慢性病的防治现状进行深入剖析,梳理总结了我国的社区慢性病管理在现阶段的政府政策、人群认知、管理模式、管理实践以及人才建设等方面存在的主要问题和弊端。同时在上海市建立区域性医疗联合体的大背景下,本文对区域性医疗联合体的优势特征进行研究,并在区域性医疗联合体的建立背景下对慢性病在社区管理、防治和干预的前景进行进一步地分析和探讨。