急性坏死性胰腺炎治疗的历史与现状:百年探索二十年突破

一百多年来,围绕急性坏死性胰腺炎的手术和非手术治疗、早期手术还是后期手术进行了艰苦的探索,每一次治疗理念的变革、技术的进步和疗效的突破,均是在实践中总结和逐步完善的。长期临床实践和基础研究,逐步阐明了急性坏死性胰腺炎"两个死亡高峰"的病理生理过程,不断提高早期多器官功能衰竭的防治水平。深化对急性坏死性胰腺炎局部并发症病理转归多样性的认识,划时代改变了坏死性胰腺炎后期的治疗模式,逐步形成了现代综合治疗体系。即在疾病早期,以预防和控制多器官功能衰竭为主轴;在后期阶段,探索最佳手术时机及手术方法为主轴。实施微创与开放相结合的外科干预模式,努力探索和提高针对胰腺坏死组织延期一次性手术清除的成功率。目前,我国不少大中心的坏死性胰腺炎的治疗水平已处于世界前沿,通过中华医学会外科学分会胰腺外科学组对《急性胰腺炎诊治指南(2014)》的巡讲推广及大量的学术交流,我国基层医院急性坏死性胰腺炎治疗水平也在不断提高。因此有理由相信,我国急性坏死性胰腺炎诊疗水平实现再突破的那一天将不再遥远。     

腹腔镜技术在胰腺坏死感染治疗中的应用

急性坏死性胰腺炎仍为腹部外科急危重症,临床救治难度大。当胰腺坏死组织并发感染时,往往需要外科干预,干预方式包括开腹、微创等多种策略。腹腔镜介导的胰腺坏死清除术是微创清创的重要方式之一,创伤小,临床应用相对安全。然而作为一种特殊的微创技术,对于复杂的胰腺坏死性病变,腹腔镜技术往往不能达到彻底、确定性的清创效果,甚至导致严重并发症的形成。腹腔镜胰腺坏死组织清除术应根据坏死病变的范围、部位选择合适的入路与方式,临床实践中要更加重视手术干预时机对患者预后的影响,结合患者的全身情况、病情发展的不同阶段综合决策相适应的干预策略。本文现就腹腔镜在胰腺炎坏死组织清创术中的应用作一综述。     

腹腔镜经胃胰腺坏死组织清除治疗胰腺包裹性坏死的研究进展

微创外科和内镜“进阶”胰腺坏死组织清除已成为胰腺包裹性坏死合并感染的首选手术方式。外科清创具有高效、费用低、可及性好的特点,而内镜下治疗后胰瘘、切口疝等并发症发生率低。腹腔镜经胃胰腺坏死组织清除术（LTGN）结合了外科与内镜下清创的优势,可能成为未来坏死性胰腺炎外科治疗的重要术式之一。本文重点介绍LTGN的技术优势、手...     

感染性胰腺坏死精准化坏死组织清除术的现状与思考

感染性胰腺坏死是重症急性胰腺炎病程晚期发生的一种死亡风险极高的疾病状态,针对其治疗一直是十分棘手的问题,且其治疗方式及时机仍存争议。近年来,随着微创技术的不断发展,多种微创方式的精准化坏死组织清除术成为学界倡导的主流,更加强调个体化、精准化、多学科的治疗模式,有效地控制了患者的局部及全身感染症状,并降低了其病死率,改善了患者预后。本文总结近年文献报道的关于坏死组织清除术在感染性胰腺坏死中的应用进展,为其精准化和个体化治疗提供参考。     

急性重症型胰腺炎手术时机与术式探讨

有关急性重症胰腺炎的手术时机及手术方式目前尚有争议，对３８例急性重症型胰腺炎的病人施行手术治疗，阻塞性胰腺炎主张早期手术治疗，非胆源性胰腺炎人有并发症者亦采取手术治疗，胰腺坏死范围小于５０％的病人以胰腺被膜切开减张，坏死组织清除为基本术式，胰腺坏死范围大地５０％者行切口开放引流，间断，多次清创术，取得了较好的疗效。     

急性感染性坏死性胰腺炎的外科治疗进展

【摘要】〓感染性坏死性胰腺炎(infected necrotizing pancreatitis, INP)是以胰腺局部炎症、感染和坏死为特征的一种常见的临床急症,它起病急、病情重、进展快,治疗时间长,花费多,病死率高。通过近十年国内外文献统计研究发现虽然近年来坏死性胰腺炎综合治疗已取得巨大进展,从最初的胰周引流到坏死部分手术切除、由传统的外科开腹胰腺坏死组织清创术进展至微创手术治疗,但是病死率仍居高不下,通过文献研究比对发现,临床上最佳治疗方案还存在争议。急性坏死性胰腺炎的非手术疗法已得到充分肯定。感染坏死性胰腺炎是目前公认的手术治疗急性胰腺炎的适应证,本文就坏死性胰腺炎的外科治疗做一综述。     

急性坏死性胰腺炎治疗的发展

1简介 急性胰腺炎分为轻症及重症,大部分的病人可从支持治疗中康复过来。但重症急性胰腺炎伴有胰腺坏死组织感染的病人则有着高并发症及死亡率,其临床上最佳治疗方案仍有争议性。在过去的30年,急性坏死性胰腺炎的治疗方向有重大的改变,包括：由对无菌性坏死性胰腺炎以外科手术为主要的治疗手段进展至以非手术治疗为主要的治疗手段、由对感染坏死性胰腺炎作简单的胰周引流方法进展至坏死病灶部分的手术切除、由较早时机的介入手术治疗进展至较晚时机的介入手术治疗、由传统的开腹手术进展至微创手术治疗的选择。     

腹腔镜手术治疗重症急性胰腺炎策略及要点

随着微创外科技术的发展及损伤控制外科理念的引入,重症急性胰腺炎的治疗已经发生根本性的改变。根据胰腺炎病理特点和腹膜后解剖特点合理地选择手术时机,应用腹腔镜、后腹腔镜或腹膜后坏死组织阶梯式清创术等手段对重症急性胰腺炎病人的胰腺坏死组织进行引流或清创已经成为其治疗的有效手段。     

《急性胰腺炎诊治指南（2014）》解读——急性胰腺炎外科诊治现状与进展

中华医学会外科学分会胰腺外科学组于2007年颁布的《重症急性胰腺炎诊治指南》对我国急性胰腺炎诊治的规范化及疗效的改善发挥了重要作用。近年来,急性胰腺炎的研究取得了巨大进展,对其诊治的很多重要方面产生了明显的影响。为此,学组对之进行了修订,修订后的指南更名为《急性胰腺炎诊治指南（2014）》。参照国际最新进展,急性胰腺炎依据严重程度分为轻症急性胰腺炎（MAP）、中重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急性胰腺炎（SAP）。MSAP与SAP的主要区别在于器官功能衰竭持续的时间不同,MSAP为短暂性（≤48 h）,SAP为持续性（>48 h）。按照国内的临床经验,病程分为3期。早期（急性期）：发病1~2周,此期以全身炎症反应综合征（SIRS）和器官功能衰竭为主要表现,此期构成第一个死亡高峰。中期（演进期）：急性期过后,以胰周液体积聚、坏死性液体积聚或包裹性坏死为主要表现。后期（感染期）：发病4周以后,可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染,此期构成MSAP/SAP病人的第二个死亡高峰。局部并发症包括急性胰周液体积聚（APFC）、急性坏死物积聚（ANC）、包裹性坏死（WON）及胰腺假性囊肿。外科治疗的指征主要是胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状。无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。手术治疗应遵循延期原则。感染性坏死可先行针对性抗生素治疗及B超或CT导向下经皮穿刺引流（PCD）。胰腺感染性坏死的手术方式可分为PCD、内镜、微创手术（主要包括小切口手术、视频辅助手术）及开放手术（包括经腹或经腹膜后途径的胰腺坏死组织清除并置管引流）。胰腺感染性坏死病情复杂多样,各种手术方式可遵循个体化原则单独或联合应用。     

急性坏死性胰腺炎早期手术治疗分析（附19例报告）

本文报告对１９例急性坏死性胰腺炎早期手术（２４小时内）治疗的结果，存活率达１００％。就早期手术的理论依据、早期手术的指征、手术时机和手术方式进行了讨论。作者认为，早期手术的成功取决于充分的胰腺减压、彻底的坏死组织清除和有效的引流及冲洗。     

多元化微创技术在治疗重症急性胰腺炎中的临床实践

目的重症急性胰腺炎(SAP)的治疗始终是国内外学者关注的热点话题,纵观SAP的诊治发展史,其治疗观念呈现着曲折式前进的态势。随着微创理念的发展,SAP的外科治疗方式发生了很大的变化,尤其在治疗晚期感染性胰腺坏死(IPN)时,传统的开腹清创引流术逐渐被经皮穿刺引流、内镜、腹腔镜等微创技术以及创伤递进式(step up approach)治疗策略取代,呈现多元化微创的治疗方式。故倡导微创理念是21世纪SAP外科干预的基本原则和必然趋势。     

微创技术在重症急性胰腺炎外科治疗中的应用——争议与共识

随着微创理念的发展,重症急性胰腺炎局部并发症的外科治疗方式发生了很大变化。传统开腹清创引流手术由于其并发症发生率和病死率较高,逐渐被经皮穿刺引流、内镜、肾镜、腹腔镜等微创技术取代。对有手术指征的重症急性胰腺炎患者,推荐采用创伤递进式治疗策略,先行经皮穿刺引流或内镜技术缓解急性感染症状,对效果不佳者可再行坏死组织清除术,提倡视频辅助、经皮肾镜、腹腔镜等微创术式,可减少危重患者外科干预后的创伤和相关并发症,对某些患者,微创治疗可能完全替代传统外科手术。     

感染性胰腺坏死手术治疗的时机与策略

感染性胰腺坏死（IPN）是造成急性胰腺炎病人器官功能衰竭及死亡的重要原因,手术是治疗IPN的重要手段。随着循证医学的发展,越来越多的高质量研究为胰腺坏死组织清除术提供了证据,也改变了传统IPN治疗模式。在微创外科时代,是否仍应坚持“延迟手术”及如何实现“延迟手术”成为IPN治疗的研究热点。创伤递进式策略并非所有IPN病...     

急性胆源性胰腺炎继发感染性胰腺坏死处理方式及时机

胆源性胰腺炎作为一种最常见且病因明确的急性胰腺炎,解除病因是其治疗的首要原则。但是对于合并感染性坏死、器官功能衰竭等较重的病情,如何解决胆道问题以及进行坏死组织清创成为一个较为复杂的问题。在病程早晚、感染坏死病灶复杂程度、胆道并发症及器官功能衰竭严重程度等多个因素得到综合评估的基础上制定符合个体化原则的治疗方案应是合理手段。多种微创清创技术及分步强化的清创策略（“step-up”策略）的应用虽然已逐渐被广泛认可,但仍有可能因为刻板分步、过度强调微创而造成治疗周期延长、并发症增加等不良后果。针对胆源性胰腺炎,一方面宜积极处理胆道问题为安全清创创造条件,另一方面宜根据局部病灶的复杂程度及器官功能状态妥善处理清创与彻底解决胆道并发症的关系,因此,必须制定一套完善合理的处置流程。     

急性胆源性胰腺炎继发感染性胰腺坏死处理方式及时机

胆源性胰腺炎作为一种最常见且病因明确的急性胰腺炎，解除病因是其治疗的首要原则。但是对于合并感染性坏死、器官功能衰竭等较重的病情，如何解决胆道问题以及进行坏死组织清创成为一个较为复杂的问题。在病程早晚、感染坏死病灶复杂程度、胆道并发症及器官功能衰竭严重程度等多个因素得到综合评估的基础上制定符合个体化原则的治疗方案应是合理手段。多种微创清创技术及分步强化的清创策略（“step-up”策略）的应用虽然已逐渐被广泛认可，但仍有可能因为刻板分步、过度强调微创而造成治疗周期延长、并发症增加等不良后果。针对胆源性胰腺炎，一方面宜积极处理胆道问题为安全清创创造条件，另一方面宜根据局部病灶的复杂程度及器官功能状态妥善处理清创与彻底解决胆道并发症的关系，因此，必须制定一套完善合理的处置流程。     

Surgery for Acute Pancreatitis

Surgery for acute pancreatitis has undergone significant changes over the last 3 decades. A better understanding of the pathophysiology has contributed to this, but the greatest driver for change has been the rise of less invasive interventions in the fields of laparoscopy, endoscopy and radiology. Surgery has a very limited role in the diagnosis of acute pancreatitis. The most common indication for intervention in acute pancreatitis is for the treatment of complications and most notably the treatment of infected walled off necrosis. Here, the step-up approach has become established, with prior drainage (either endoscopic or percutaneous) followed by delay for maturing of the wall and then debridement by endoscopic or minimally invasive surgical methods. Open surgery is only indicated when this approach fails. Other indications for surgery in acute pancreatitis are for the treatment of acute compartment syndrome, non-occlusive intestinal ischaemia and necrosis, enterocutaneous fistulae, vascular complications and pseudocyst. Surgery also has a role in the prevention of recurrent acute pancreatitis by cholecystectomy. Despite the more restricted role, surgeons have an important contribution to make in the multidisciplinary care of patients with complicated acute pancreatitis.     

Robotic cystogastrostomy and debridement of walled-off pancreatic necrosis

Walled-off pancreatic necrosis is a known complication of acute pancreatitis and requires intervention if symptomatic or complicated. Laparoscopic cystogastrostomy as a minimally invasive surgical intervention has been well-described in surgical literature but data on a robotic approach is limited. Here we report a case of robotic cystogastrostomy and debridement of walled-off pancreatic necrosis in a patient with a history of severe biliary pancreatitis.     

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随着近年来微创外科的发展,重症急性胰腺炎(SAP)的治疗方式发生了很大的变化。传统开腹坏死组织清创手术由于其并发症发生率和病死率较高,促进了内镜、影像学、腹腔镜等微创技术在SAP治疗中的应用不断增加。由于缺少前瞻性随机对照研究,难以规范SAP微创治疗模式。各种微创治疗手段也还存在一定的局限性,尚不能完全替代传统开放手术。因此,目前应加强多学科协作,动态、个体化地合理选择治疗方式。     

History,Goals, and Technique of Laparoscopic Pancreatic Necrosectomy

The surgical treatment of severe acute pancreatitis has significantly changed in the last several years with the advent of enhanced imaging techniques and minimally invasive surgery. Criteria for surgical intervention have been influenced by the use of step-up approaches that provide incremental multimodality interventions with repeat imaging. Here, we provide a brief introduction to the history, goals, indications, and technique of laparoscopic pancreatic necrosectomy. The technique requires a fundamental understanding of the natural history of pancreatitis and its complication. Laparoscopic approaches can be useful as primary and adjunctive therapy for the treatment of infected pancreatitic necrosis.