病案首页填写中存在的问题与对策

病案首页是病案的重要组成部分,根据我国卫生部规定,病案首页中的疾病诊断要遵照国际疾病分类法(International classification of diseases,ninth revision,ICD-9)进行分类.病案室负责全院出院病案的编码工作,编码的准确性在很大程度上取决于诊断名词的规范,而诊断名词规范的程度又取决于医生对ICD-9的重视和理解.如果医生不按标准填写首页内容,不仅给病案编码和统计工作带来困难,而且还使统计资料失去真实性、可比性、实用性.……     

临床医生肿瘤诊断编码填写准确性影响因素分析:基于上海市某三级甲等综合性医院的实证研究

目的:基于上海市某三级甲等综合性医院的临床数据,分析临床医生肿瘤诊断编码填写准确性的影响因素,探讨有效的应对策略及实证效果。方法:结合我院《病案首页检索系统》与《病理报告系统》,筛查出2019年1月至2019年7月医院住院病案首页中主要诊断ICD-10编码为C00-D48的病例,并对应核查病理报告结果,根据对应发现的肿瘤诊断编码错漏病例,分析问题产生的原因,用同样的筛查方式,检索医院制定并实施质量改进措施后2020年1月至2020年7月住院病案首页中肿瘤诊断编码错漏例数。结果:2019年1月至7月,共采集12 382份病例,其中存在病理诊断编码错漏的病例有2 712份,错漏率在21.92%。2020年1月至7月11 872份病例中,错漏病例为1 272份,错漏率在10.70%,两组间差异有统计学意义(P0.05),肿瘤诊断编码错漏率低于改进前,改善幅度11%。2019年病例数中,临床编码原则错误、病理结果不确定以及病理报告时间滞后产生的错漏合计为2 712份,分别占病例统计总量的12%、6%、4%。2020年因临床编码原则错误、病理结果不确定及病理报告时间滞后产生错误的情况都出现较明显的改善(P0.05)。其中,临床编码原则错误率减少了7%,因病理结果不确定、病理报告时间滞后产生错误率分别减少了3%、2%。结论:基于上海市某三级甲等综合性医院的实证研究数据表明,通过对临床医生肿瘤诊断编码质量的一系列改进措施实施,能明显提高肿瘤诊断编码的质量。     

基于疾病诊断相关分类的病案首页缺陷分析与对策

目的规范病案首页数据填写,提高数据质量,为疾病诊断相关分类(DRGs)的开展提供相应对策。方法随机抽取2017年下半年至2018年上半年该院终末病历2176份,根据《住院病案首页数据填写质量规范》国卫办医办〔2016〕24号文件要求进行督导检查,对存在的缺陷进行分析,以问题为导向,利用PDCA方法持续改进。结果2176份病案首页总缺陷率为13.04%,其中入院病情评估缺陷率为5.15%,其他诊断缺陷率为2.39%,主要疾病诊断编码缺陷率为1.92%,有创操作缺陷率为1.52%,主要疾病诊断缺陷率为1.38%。结论医院领导高度重视,职能科室强化培训和督导,强化医生意识,多部门联合,持续改进,为推行DRGs付费改革和绩效评价打下了较好的基础。     

临床医生肿瘤诊断编码错误的影响因素分析及其改进策略

目的：探讨临床医生肿瘤诊断编码错漏填写的原因和改进措施。方法：运用我院《病案首页检索系统》与《病理报告系统》结合，筛查出2019年1月至2019年7月医院住院病案首页中主要诊断ICD-10编码为C00-D98的病例，并对应核查病理报告结果，根据对应发现的肿瘤诊断编码错漏病例，分析问题产生的原因，用同样的筛查方式，检索医院制定并实施质量改进措施后2020年1月至2020年7月住院病案首页中肿瘤诊断编码错漏例数。结果：质量改进措施实施后，肿瘤诊断编码错漏例数显著低于措施实施前，具有统计学意义（P<0.05），结论：通过对临床医生肿瘤诊断编码质量的一系列改进措施实施，能明显提高肿瘤诊断编码的质量     

病案首页存在问题的分析与对策

目的:分析病案首页基本信息存在的问题与对策。方法:抽查我院2011年7月至2012年8月10 000份住院病案,对首页的基本信息存在问题进行统计分析。结果:工作单位或地址、联系人电话、户口地址、职业、婚姻状况、身份证号码等为常见问题,通过三次核对,使最高项目错误比减低了68%。结论:病案首页的基本情况是鉴别患者身份的依据,及时、完整、准确的病案首页填写体现了医院的管理水平和医疗技术水平,提高病案首页的质量才可保证医疗信息资源得到充分的利用。     

某精神专科医院550份住院病案首页质量缺陷影响因素与措施

目的调查分析某精神专科医院住院病案首页质量缺陷及影响因素,依此制定合理措施。方法从该院2015年1月1日至2017年12月31日2644份出院病历中检出缺陷病案首页550份,采用《住院病案首页数据填写质量规范》(暂行)进行效果评价,分析常见质量缺陷及影响因素。结果550份病案首页填写缺陷前4位分别是个人基本信息(流浪精神障碍患者缺陷70%),诊疗信息缺陷中尸检记录(流浪精神障碍患者49%),签名与质控缺陷(流浪精神障碍患者42.60%),出院诊断及编码缺陷(普通精神障碍患者16%)。结论改善病案首页质量缺陷,需完善病案管理体系、规范病案书写,强化法律意识,提高数据质量。     

我国康复医学科住院病案首页诊断情况调查

摘要 目的：分析目前我国康复医学科住院重点病种病案首页的主要诊断及ICD-10编码填写情况,提出病案首页主要诊断的国家质控填写标准。 方法：制定并通过各省级康复医学医疗质控中心发放康复医学科住院病案首页填写情况调查表,对全国共计271家医院的康复医学科病案首页中疾病诊断填写情况进行汇总和分析。 结果：调查国家康复医学质控纳入的5个重点病种的主要诊断情况如下：①骨折与运动损伤术后最常见的诊断依次为“骨折术后”,占49.8%,“骨折术后恢复期”占33.2%、“韧带术后”占27.3%;②人工关节置换术后常见诊断为“髋关节置换术后”（57.6%）、“人工关节置换术后”（32.8%）;③脊髓损伤最常见的诊断为“脊髓损伤”（76.8%）、“颈/胸/腰部脊髓损伤”（74.2%/64.9%/28.0%）、“马尾综合征”（46.9%）、“脊髓损伤后遗症”（38.0%）;④脑卒中最常见的诊断依次为“脑梗死（责任血管）”（72.7%）、“脑出血（部位）”（55.0%）;⑤脑外伤常见诊断为“（开放/闭合性）颅脑损伤”（59.8%）、“脑外伤恢复期”（48.3%）、“脑外伤后遗症”（46.5%）。根据调查结果,2019年国家康复医学质控中心专家委员会讨论制定了共6个住院重点病种的病案首页主要诊断填写标准。 结论：应当加强康复医学科住院病案首页的质量控制,制定主要诊断的填写规范,实现我国康复医疗质量控制与持续改进,稳步提升医疗质量。     

基于MDT模式的病案管理方案对住院病案管理质量及病案缺陷的影响

目的 探讨基于多学科团队诊疗（MDT）模式的病案管理方案对住院病案管理质量及病案缺陷的影响。方法 根据本院住院病案信息填写规范,由专职人员按专科每月15%的比例在基于MDT模式的病案管理方案实施前的2020年1月至6月和实施后的2020年7月至12月,随机抽取住院病案,进行质量的考核工作,共计抽取实施前6 358份,实施后6 507份。比较实施前、后的住院病案管理质量、等级及缺陷情况。结果 实施后,病案首页、病程记录、辅助检查评分均高于实施前,整体病案等级情况明显优于实施前,主要诊断填写错误、其他诊断遗漏、主要手术和操作填写错误、联系人填写错误、地址不精确、身份证号缺失、职业填写错误及重要指标漏填的占比均低于实施前（P<0.05）。结论 基于MDT模式的病案管理方案有助于提高住院病案管理质量,降低病案缺陷率。     

869例流产病例ICD-10编码逻辑核查分析

目的探讨流产ICD-10编码的错误情况,找出对策。方法对869例流产病例在病案统计管理系统的综合查询菜单中设置逻辑条件进行核查,根据流产的临床诊断标准和ICD-10分类原则进行分析讨论。结果流产应该根据其目的、孕周、并发症和伴随疾病等具体情况进行分类。结论逻辑核查可以批量对ICD编码进行质控,可以高效、精确地发现问题所在,提高编码准确率。     

病案首页录入对统计指标的影响

目的通过修正病案首页的填写,分析病案首页与统计的关系,提高统计数据的准确性。方法对病案首页在录入过程中存在的问题进行分析提出对策。结果发现住院登记处、临床医师及护士对首页信息的填写存在的问题,并提出加强科室沟通管理和质量检查、提高病案人员业务素质等措施。结论通过病案统计室与各相关科室及时周密协调沟通,修正错误,使统计数据具有真实性、准确性和科学性。     

行业动态

正国家卫生计生委发布住院病案首页数据相关文件近日,国家卫生计生委发布《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》,其中将责任护士及患者出入院日常生活能力评定量表得分列为必填项目。据悉,国家卫生计生委于2011年印发过《卫生部关于修订病案首页的通知》,但在对病案首页数据的实际使用过程中,发现部分医疗机构存在首页内容填写不全、疾病诊断或手术名称不准确等问题。因此,为进一步     

FOCUS-PDCA循环在提高住院病案首页填写完整率中的应用效果

目的探讨FOCUS-PDCA循环在提高住院病案首页填写完整率中的应用效果。方法选取2017年1月16日至2017年1月22日(改善前)西安市某三级医院全院住院病案首页584份,另选取2017年6月5日至2017年6月11日(改善后)全院住院病案首页510份作为研究对象,按照《住院病案首页必填项目列表》进行填写完整率现况调查。应用FOCUS-PDCA循环,针对住院病案首页填写完整率低的现象,进行根因分析,制定措施,从而提高住院病案首页填写完整率。结果质量改善后,内科、外科、全院的住院病案首页填写完整率均高于改善前(P<0.05)。质量改善后,住院病案首页的邮编、电话、临床路径、地址、缺签字、手术操作填写完整率均高于改善前(P<0.05)。结论采用FOCUS-PDCA循环管理工具可显著提高住院病案首页填写完整率。     

疾病分类编码不准确原因分析与对策

对疾病分类进行编码是医院病案室的重要工作内容之一，编码的正确与否直接影响医院病案统计资料的准确性，影响病案信息的检索和利用。有人对3000份产科病案的ICD-10编码的准确性进行调查，查出错误编码155份，占5．2。一般医院都重视病案质量，但对疾病分类编码的质量却少有人问津。现将疾病编码不准确原因与对策总结如下。     

PDCA在改善疾病诊断相关分组护理病案数据质量的应用效果

目的探讨PDCA在改善疾病诊断相关分组(DRGs)护理病案数据质量中的应用效果。方法对医院2017年6月—2019年1月15500份病案填写存在的问题进行分析,制订出符合医院实际情况的PDCA循环管理措施,并通过不断改善病案首页填写质量提高DRGs的数据质量。抽取2019年2月—2020年7月实施PDCA循环管理后病案数据15500份,从病案管理情况、病历质量评分、发生的主要问题及DRGs数据变化情况进行分析。结果PDCA循环理论实施后,病案管理治疗甲级占比为95%,相比于实施前呈现上升趋势,乙级占比为2.28%,不合格(含丙级)占比为2.21%,返修占0.51%,均比实施前呈现下降趋势;PDCA实施后病案质量评分高于实施前(P<0.05);PDCA实施后,护理记录不及时、复制粘贴、漏签代签、护理记录不一致发生率低于实施前(P<0.05);PDCA实施后,内科DRGs总量、组数、入组病例数及外科DRGs总量、组数、入组病例数均高于实施前,差异有统计学意义(P<0.05)。结论运用PDCA循环管理模式通过对病例书写规范进行培训可以提高病历首页的书写质量,从而对DGRs护理病案的数据质量起到改善作用。     

消渴病(糖尿病)中医临床路径

消渴病(2型糖尿病)中医临床路径标准住院流程1适用对象中医诊断:第一诊断为消渴病(TCD编码:BNV060)。西医诊断:第一诊断为2型糖尿病(ICD-10编码:E11.902)。2诊断依据2.1疾病诊断①中医诊断标准:参照《新药(中药)治疗消渴病(糖尿病)临床研究指导原则》凡具有口渴     

浅谈病案首页的计算机管理

病案管理作为一门学科，已经建立起一套自己的理论体系。病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。无论是统计报表，医院管理，还是科研教学病例检索，主要来自病案首页提供的信息。病案首页的质量好坏，影响到计算机的录入，同时影响到医院的建设和医院管理以及病案管理等各方面资料的分析和分类。按卫生部要求，我院使用全国统一的病案首页，在ICD-10：编目系统指导下，我院于1990年建立了病案首页计算机管理系统。该编目系统具有一名一码，查找方便等优点，但在使用过程中也发现了一些问题。     

把好病案首页填写质量关 是保证统计数据正确的关键

病案是一份医护人员为病人所作的诊疗工作的全过程的记录，也是病人在住院期间享受医疗服务的一份真实记录。而病案首页则反映的是一份病案的概况，涵盖了该病人住院期间基本治疗过程及结果。对整个首页的统计所产生的指标则反映了医院的医疗质量和技术水平。所以，病案首页填写必须真实。作为统计人员有责任也有这个职责，把好病案首页质量填写关，一保证上报的数据真实可靠；二为医院的管理、临床科研、教学、医疗保险、法律提供可靠的数据。     

康复治疗影响国际疾病分类因素的分析

目的:加强临床医师和疾病分类人员对康复治疗疾病分类的认识,提高康复治疗疾病分类编码的准确性及病案资料检索利用的质量。方法:利用Foxpro建立病案资料数据库,以国际疾病分类(ICD-9)的编码原则为标准,回顾性检索1998-01/2002-12新桥医院住院进行康复治疗的病例,所有病例以出院的第1诊断为检索对象。结果:检索出康复治疗疾病分类的误码667例,主要发生在循环系统、精神疾患系统、损伤和中毒系统、神经系统、肌肉骨骼系统、影响健康状态系统(V编码)和传染病系统的疾病分类编码。结论:康复治疗疾病分类编码的准确率,直接影响临床、科研及教学对病案信息资料检索利用的质量。     

2000份住院病案首页其他诊断填报现状及其相关对策分析

目的:探究2 000份住院病案首页其他诊断填报现状及其相关对策。方法:选择2015年10月~2016年10月我院2 000份临床科室终末病案,对其他诊断漏填的病种分布、科室分布、诊断依据、病例分型等方面进行分析。结果:2 000份病案中存在其他诊断漏填率为14.60%,其中以ICU漏填率最高,占32.54%,其次为泌尿外科和神经外科,而耳鼻喉科未出现漏填;漏填病种分布中以肾囊肿最为常见,占17.55%,其次为肝囊肿、脂肪肝,各占16.89%、16.23%;漏填诊断的依据中以B超最为常见,占41.26%,其次为化验占16.33%、病程记录占10.89%;出院诊断漏填率中以D型病例最常见,占20.40%;A型病例占有率最低为8.74%。结论:住院病案首页其他诊断漏填率中外科明显高于内科,临床对化验和B超结果以及D型病例予以注意,避免出现漏填其他诊断,医院应加强对医师的宣教与培训,以提高病案首页填报质量。     

颤病(帕金森病)中医临床路径

本路径适合于西医诊断为帕金森病的住院患者。一、颤病(帕金森病)中医临床路径标准住院流程(一)适用对象中医诊断:第一诊断为中医颤病(TCD编码:BNV130)。西医诊断:第一诊断为帕金森病(ICD-10编码:G20.02)。(二)诊断依据1.疾病诊断(1)中医诊断标准:参照新世纪全国高等中医药院