广西紧密型医联体典型模式分析

目的了解当前广西紧密型医联体典型模式的主要做法及取得的成效,分析其发展困境,为推进广西紧密型医联体建设提供参考。方法采用文献研究与实证研究相结合的方法分析广西紧密型医联体典型模式的主要做法,采用门诊人次、住院人次、业务收入、上下转诊人数、药占比等指标描述其改革成效,同时查找存在问题,提出优化建议。结果南宁市上林县、桂林市灌阳县、柳州市三江县是广西紧密型医联体的典型代表,紧密型医联体建设初显成效,县域内医疗服务量明显增长,基层医疗卫生机构服务能力有一定改善,县级公立医院药占比呈下降趋势;但仍存在缺乏完善的利益分配机制,医联体内各级医院信息化建设薄弱,人力资源配置与共享问题凸显,医保支付政策的经济杠杆作用尚未有效发挥等突出问题。结论广西紧密型医联体的建设仍存在较多问题,应发挥政府主导作用,多方联合发力,完善相应配套机制;加快推进信息化建设,打破医联体的信息屏障;建立促进分级诊疗的分工协作机制;统筹人员编制存量,建立流动编制池;积极探索诊断相关分组付费方式改革,转变医保导向。     

公立医院医保-医疗协同发展问题分析与对策探讨

实现医保-医疗协同优化，是推动公立医院高质量发展、推进“三医协同”的关键。研究通过深入剖析某三甲公立医院医保-医疗协同发展现状，系统总结了医院医保-医疗协同发展在DRG付费管理、信息化、绩效奖惩、药耗管理及医保基金监管等方面存在的主要问题。通过深入分析其原因，并提出医保-医疗协同发展路径：建立协同机制，全院一盘棋；建立内生机制，强化自我管理；创新服务模式，学习先进经验；重视药物管理，推动医用耗材合理使用；规范诊疗行为，合理开展绩效考核；完善沟通协调机制，提升政策执行效果；建立医保基金监管长效机制，提升基金使用效能。     

基于系统评阅的医联体模式问题分析与突破口评价

目的：分析医联体目前发展现状，系统地总结医联体探索和实践过程中存在的关键问题，提出有利于医联体发展的建议和举措。方法：采用系统评阅方法，梳理近十年来涉及国内外医联体发展现况和阻碍因素的相关文献。根据不同类别问题的关键词在文献中的提及率，按照从高到低原则进行排序，总结出前十位关键问题。采取德尔菲法进行两轮专家咨询，汇总出阻碍医联体发展的核心问题，并按照严重程度由高到低排序；将文献检索中得到前十位关键问题和专家咨询中汇总前十位问题进行加权排序。结果：阻碍当前医联体模式发展的核心问题前10位分别为医疗机构存在竞争性、病人不信任下级医院、下级医疗机构服务水平有限、政府缺乏顶层设计、医保对接模式有缺陷、信息化平台建设不完善、医联体内部管理模式落后、缺乏长期的激励机制、各医院间医疗水平差距过大及分级转诊流程不完备。结论：应不断提高基层医疗机构服务能力，完善医联体内医保支付方式和人事薪酬制度，在医联体内部形成激励、利益共享机制，完善医联体内信息化建设。     

中医医院DRGs医保支付方式改革关键问题及对策

DRGs医保支付方式改革的全面推进促使中医医院加强精细化管理,但现行方案难以体现中医医院特色。通过总结广西DRGs医保支付方式改革示范经验后,发现中医医院仍面临DRGs医保支付方案与中医诊疗难适配、中医医疗服务供给动力不足、中医优势病种应用范围有限以及高质量编码人才缺乏等关键问题。建议从优化DRGs医保支付方案、完善中医医疗服务激励机制、扩展中医优势病种应用范围以及培育中医医院编码人才等方面,推动中医医院DRGs医保支付方式改革,促进中医药事业发展。     

基于米特-霍恩模型的北京市紧密型医联体政策执行影响因素分析

目的：分析北京市紧密型医联体政策执行的影响因素。方法：基于深入访谈和问卷调查,利用米特-霍恩模型,从政策目标与标准、政策资源、执行组织间沟通和执行活动、执行机构特性因素、执行人员的价值取向,以及政治、经济和社会环境等方面分析北京市紧密型医联体政策的执行情况。结果：医疗机构和医务人员的内在动力不足是进一步推进医联体发展的主要障碍;部门间合作机制不畅通,未形成合力,导致医联体的发展受到一定约束。结论：探索医联体内医保总额打包支付,并完善人员激励机制,促进紧密型医联体形成利益共同体、责任共同体和发展共同体。     

医保助力基层医疗机构发展

该文以北京某新晋的医保二级医院为例,阐述了随着医保制度不断完善,基层医疗机构改革的部分经验和问题。论述了可以通过医保政策的导向性和监督性,助力基层医疗机构发展,促进其提供更加公平和及时的基本医疗服务。建议通过统筹管理、完善基本药物制度、建立补偿机制和支付方式改革等方式,探索基层医疗机构可持续发展的路径。     

多源流视域下我国按病种分值付费支付改革的政策动力研究

建立健全合理高效的医保支付方式是深化医疗改革和实现健康中国战略目标的关键一步。DRG和DIP是当前医保支付方式改革的重要内容，二者基于按病种打包付费的思想实现医疗费用的精准控制。本研究在梳理医保支付方式改革历程的基础上，根据多源流理论解释为何在已实行DRG支付方式改革的基础上再次开展DIP支付方式改革试点工作，深入分析实行DIP支付方式改革的政策驱动力。研究表明，DRG支付方式改革推进受阻、国内试点成果的支撑以及党和政府的执政理念与历史经验构成了实施DIP支付方式改革的三条核心动力；并在此基础上进一步廓清DIP与DRG之间的内在逻辑，为DIP支付方式改革政策落地以及未来医保支付方式改革协同发展提供建议。     

山东省医共体试点医保基金使用情况分析

目的 基于时空视角分析山东省紧密型医共体试点医保基金使用情况。 方法 依据卫健委医共体试点信息监测平台数据,运用医保基金支出、医保基金流向、门诊费用、住院费用等方面相关指标,对山东省医共体试点医保基金使用情况进行描述性分析、对比分析等。 结果 2018~2020年山东省医共体试点医保基金总支出逐年增加,县域内支出率有所提升,基层支出仍占比较低且呈下降趋势;门诊均次费用逐年上升,住院均次费用则有所下降;地区间发展不均衡,东部地区较中部、西部优势明显。 结论 建议探索建立科学合理的医保基金支付机制,推动分级诊疗落实;加速推动医保支付方式改革,切实降低患者个人负担;明确政府主导作用,加强统筹规划,促进地区间均衡发展。     

基于PMC指数模型的中医医保支付方式改革政策文本分析

目的：分析中医医保支付方式改革实施的政策文件，挖掘政策的核心内容与薄弱部分，为后续优化中医医保支付方式改革政策提供参考。方法：对收集到的28项政策文本进行文本挖掘，构建PMC指数模型对2017-2023年13项具有代表性的政策进行量化评价。结果：13项政策PMC得分均值为6.52，政策制度总体良好，其中有9项政策为良好政策、4项政策为及格政策。结论：中医医保支付方式改革政策仍有待完善，未来应不断扩大改革范围，构建多元复合的定价机制，完善配套的监督保障措施，在政策制定时应区别于西医，充分体现中医特色和政策倾斜。     

英国全科医生薪酬激励政策及其借鉴意义

英国建立全科医生制度较早,全科医生薪酬激励政策较为完善,是英国医疗卫生体系高效经济运转的重要保障。我国全科医疗绩效考核制度的发展和实施仍处于初步阶段,需借鉴国外先进的经验。本文系统介绍了英国全科医生薪酬激励政策的关键内容,包括全科医生薪酬支付方式、结构模式、实施成效等,并提出我国应建立权威高效的全科医生监管和服务体系、建立区域综合性全科医疗信息网、多方位提高全科医生总体薪酬福利水平及增加全科医疗财政投入占比等建议,以期为我国全科医疗绩效考核机制的完善提供参考。     

建设中国特色国际一流整合型优质医疗服务体系：以深圳市罗湖医院集团为例

作为中国改革开放先行示范区的深圳，在新时代被寄予新希望，即建设国际一流的整合型优质医疗服务体系，但目前缺乏相关标准。本文在分析了国内外医疗资源整合历程后，选取中国医疗卫生体制改革的“罗湖样板”--广东省深圳市罗湖医院集团建立的整合型卫生服务体系进行深度剖析，从组建唯一法人代表紧密型医疗联合体，促进优质医疗资源下沉，重塑预防为主、全生命周期的健康服务，推进以健康效果为导向的医疗保险支付方式改革四方面进行分析，希望可以为建设中国特色国际一流整合型优质医疗服务体系的构成研究提供借鉴。     

加强病案管理 服务医疗保险改革

社会医疗保险制度对医院病案管理工作提出了新要求,医院病案管理机构对医院"社保"工作起着极为重要的作用,必须积极参与到医疗保险工作中,主动适应医保要求,及时改变服务和管理模式,树立服务意识,强化管理、转度观念、提高质量,使医院在医疗体制改革中更好地建设和发展.     

天津市基本医疗保险制度改革效果及其影响因素

目的了解天津市卫生服务供方、卫生服务需方、相关部门对医疗保险制度改革深层次的看法,探明几年来医疗保险制度改革的效果及影响因素。方法采用专题小组讨论、个别访谈、问卷调查等方法,调查三方对医疗保险制度改革效果、存在问题及影响因素、建议等内容。结果医疗保险制度改革产生了明显的效果,如社会化医疗保险体系初步形成、职工基本医疗得到保障等;同时也带来医患矛盾增多、医疗机构经济效益下滑等问题;影响医疗保险制度改革的主要因素有各方权利与义务、支付方式等;各方提出的建议有立法,以规范各方行为、寻找合理的支付方式等。结论医疗保险制度改革取得了良好的效果,同时存在一些影响因素及问题。     

从门急诊医保拒付个案探讨加强医保患者门急诊管理

随着医疗保险政策的逐步深入与推广,医保拒付已成为困扰医疗保险管理机构、医院及医务人员的难题.在医保付费改革总额预付方式下,以医保拒付个案从供方（医院）、患方（参保人员）具体分析其产生的原因,并提出医院实现精细化管理、建立门诊电子病案信息资源库、加强门诊病案信息的规范化管理、完善信息系统、加强对参保人员的管理等方法,降低医院拒付金额,缓和医患之间的矛盾,构建和谐的就医环境.     

美国医保支付方式的演变及对中国医保支付改革的启示

合理设计医保支付方式,不仅关系到医保资金管理、医疗质量和广大民众的健康．还会影响整个国民的经济的再分配和发展速度,是保证医保和国民经济健康有序发展的关键一环。通过对美国Medicare支付方式的回顾研究及对几种支付方式的比较分析,旨在为国内医疗保险支付制度的改革提供有益的启示和借鉴。     

骗取医疗保障基金典型案例剖析

定点医疗机构不但承担投保人的基本医疗服务任务,还要保护医保资金的安全,维护其合法权益。通过对一些医疗机构骗取、套用、挪用医保资金典型案例分析,解摆其违纪违规的事实,剖析产生的因素,提出建设性意见防范国家资金的损失。     

“看病贵”问题产生的根源：政府医疗服务筹资职能的撤退

在社会人均收入不断增长的情况下,“看病贵”问题突显的是疾病风险的扩大化。疾病风险的扩大化一方面因为医疗费用的过快增长,加大了疾病的不确定性损失。而医疗费用的过快增长与先进医疗技术和药品的过度利用是分不开的,成为自上世纪80年代以来医疗费用过快增长的主要决定性因素,究其根源则是政府对于供方财政投入的不足和扭曲的收费定价机制下的不合理服务收费方式所引起。另一方面,疾病风险的扩大化源于基于大数法则的疾病风险分担机制不健全,即医疗保障制度的不健全。构建具备风险分担机制的医疗保障,政府起着不可推卸的责任。明确政府的供方筹资职能,改变现有支付方式,有效降低医疗费用的过快增长,合理界定政府的需方筹资职能,建立健全我国的医疗保障制度应该成为解决“看病贵”问题的关键所在。     

不同付费方式住院病人医疗费用构成分析

目的分析不同付费方式住院患者的医疗费用构成差异,探索合理医疗费用的有效途径。方法收集分析某三级甲等医院2009/2010年自费、医保、新农合三种不同付费方式白内障患者的费用构成比例及变化。结果不同支付方式患者间医疗费用存在较大差异。结论加强医院内部管理,实时医院用药监控,推行临床诊疗路径,有助于控制患者医疗费用的不合理增长。     

基于HIS信息资源的医疗费用构成及趋势分析

目的：利用HIS系统信息,了解不同支付方式下住院患者的医疗费用构成及变动趋势,为控制医疗费用过快上涨提供方法学基础。方法：运用结构变动值、结构变动度和结构变动贡献率等评价指标,以上海市某综合性三甲医院2007-2010年住院患者费用的变动情况为例进行分析。结果：公费医疗的次均住院费用最高,医保次之,最后是白费。各种支付方式下的药品费用均占较大比重,自费医疗中床位费构成较大。自费患者住院费用构成2007—2010年年均变动度最大,主要是床位费逐年降低和药费构成波动引起。结论：可以通过HIS系统进行数据挖掘。社会医疗保险体系正逐步步入正轨,医保患者住院费用得到了一定控制;药品费用仍然是住院患者医疗费用的主要构成,在公费患者中尤为显著;自费患者床位费较高。今后对公费医疗总费用和自费患者床位费应有一定控制,结合医疗保险制度,进一步完善医药卫生体制配套措施的改革。     

基本医疗保险定点医疗机构道德风险及其防范对策

以南方某市为例,从医疗管理角度着手,阐述定点医疗机构目前存在的道德风险问题及其表现形式.及时剖析定点医疗机构违规现象是加强医疗管理、防止基金流失的当务之急.文中从加快医疗机构改革、探索建立医保诚信体系、推进定点医疗机构内控机制的建立、培养复合型医保人才、加快基本医疗保险立法等5个方面提出对策建议.