规范护理记录 避免护理纠纷

护理记录是住院患者病历的一个重要组成部分，是患者疾病发生发展的详细记录，这是护理人员对疾病的治疗、护理、转归、预后的真实反映，同时也是发生医疗事故争议后进行医疗事故鉴定和处理的重要证据之一。而且按照《医疗事故处理条例》的规定，患者可以随时复印病历的客观记录部分。只有不断规范和完善护理文书书写，加强法律意识，才能杜绝护理纠纷的发生。     

循环系统疾病护理观察记录的书写探讨

随着新的《医疗事故处理条例》及《病历书写规范》等配套文件的颁布实施,护理记录成为具有规范性、法律性的病历文书之一,护理记录是患者可复印的客观病历资料之一,在解决医疗事故中具有不容置疑的举证责任和严肃的法律效力。护理记录是指护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。临床护理观察是衡量医院护理质量好坏的重要标志之一,而临床护理记录单又是其具体的体现。     

护理文书管理应注意的法律问题及防范对策

《医疗事故处理条例》第10条规定，病人有权复印的病历资料中如体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、一般病人护理记录单均属护理文书书写的病历资料.这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程，是临床工作的原始文字记录，具有科学性、法律性的特征，在医疗事故纠纷处理中具有重要的法律意义。因此如何提高护理人员在护理书写中的法律意识，     

1356份出院病历护理记录单缺项分析及对策

从2003年4月份起，为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学、简明、真实、客观性。我院护理部结合《病历书写规范》及《医疗事故护理条例》制定了护理记录书写细则及书写质量评价标准。并每月组织护士长对出院病历进行抽查，现将检查的1356份病历中护理记录单存在的问题进行分析，提出干预对策。     

规范护理记录书写的管理与医疗纠纷的防范

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律性文件，为护患双方提供了法律保护及举证依据。我院护理部为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学性、真实性、准确性，结合《病历书写基本规范》要求，对一般患者、危重患者护理记录单，手术护理记录单制定后应用于临床，并逐步完善。为适应新形势，结合现阶段护理记录中相关法律性的问题进行探讨，以达到提高质量和法律效用的目的。     

护理记录书写中存在的问题分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对患者住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料；是一份完整病案的重要组成部分。我们随机抽取2007年6月-2007年12月全院6个病区300份护理记录，根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及北京市护理质量控制与改进中心《护理文件书写规范》的规定，结合本院护理记录书写规范进行检查、分析，以针对存在的问题，寻求改进对策。     

护士在护理病历书写中存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》于2002年9月1日实行后，护理人员的护理行为被纳人法制的轨道。护理病历是患者在医院接受医疗和护理过程中的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据。《医疗事故处理条例》中明确规定患者有权复印或复制护理记录。因此，护理病历书写质量不仅反映护理质量的好坏，而且也为医疗护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据”。     

对建立及规范重症患者护理记录的探讨

病历分为客观部分与主观部分，《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印病历客观部分，护理记录属客观部分内容。2003年7月山西省卫生厅出台《病历书写规范》，进一步明确了护理记录内容，包括一般患者护理记录、重症患者护理记录和手术护理记录。为了解各级医院重症患者护理记录情况．本文对我学会组织完成医疗事故技术鉴定78例病案提交的病     

护理文书书写中常见的问题及防范对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录。《医疗事故处理条例》中所规定的所有的护理文件，都是病人或家属可随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、准确、真实、及时、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的重要依据。《医疗事故处理条例》的颁布和实施，成为医院和病人自我保护的双刃剑，而合格的护理文书书写更是成为医疗纠纷处理的重要依据。2005年11月～2006年11月，我院共抽查住院病历1800份，合格1712份，文书书写合格率95．11％。下面针对记录时存在的一些问题分述如下，并制定了相应的防范对策，供大家参考。[第一段]     

我院神经外科269份护理记录存在问题分析及干预探讨

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》，第一次在法律上明确了护理记录是病历的组成部分，并以客观资料作为法律性文件为护患双方提供了法律保护及举证依据，从而也提示了护理记录更需要科学性、真实性和准确性。为了应对“举证责任倒置”的需要，本文通过对我科2005年1～12月269份出院病历护理记录的分析，以探讨提高护理记录书写质量的有效干预方法。     

基层医院护理记录中的薄弱环节及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的标志。同时，在涉及医患纠纷时，作为护患双方举证的依据，可保护医护人员和病人的合法权益。但是，由于基层医院护士人力资源不足，护理支持系统薄弱，信息相对滞后等原因，致使护理记录的书写不能满足《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律条文的要求，成为护理工作中潜在的法律问题。为提高护理记录的质量，本文针对护理记录中存在的薄弱环节，提出相关干预措施。     

护理文书书写常见问题分析及防范措施

护理文书是病历的主要组成部分。2004年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《临床书写基本规范试行》中非常明确地肯定了临床护理书写的法律地位。同时,护理文书及时、客观、真实地反映了患者住院期间的整个护理过程和病情转归情况。因此,为了进一步提高护理文书的书写质量,防范医疗和护理纠纷,我     

规范护理文书管理增强举证责任倒置的效果

护理文书是住院病历的重要组成部分 ,是可复印的内容之一 ,当发生医疗争议时 ,病历是医疗事故技术鉴定中记录医疗护理过程的重要文书 ,是处理医疗争议的法律依据。随着《医疗事故处理条理》的出台和举证责任倒置法的实施 ,对护理文书的书写提出了更高的要求 ,为了保障医疗安全 ,保护医患双方的合法权益 ,必须强化护理文书的书写规范。我院自实行院科两级护理文书质量控制以来 ,书写质量有了很大的提高 ,现报告如下。1 护理病历规范化管理在举证责任倒置中的重要意义举证责任倒置　举证责任倒置是举证责任分配原则的倒外 ,是指在一定情形下 …     

护理文书书写中常见的问题及防范对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录。《医疗事故处理条例》中所规定的所有的护理文件,都是病人或家属可随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、准确、真实、及时、完整以及保存的完好性,     

采取多种形式 规范文书书写

2002年9月《医疗事故处理条例》颁布实施。其中第二章第十条规定，患者有权复印或复制住院志、体温单、医嘱单、手术记录单、护理记录以及其他病历资料，这些也是医疗事故鉴定所必需的证据材料和诉讼时的重要证据。因此规范护理记录不仅真实地反映医院的护理管理水平及护理态度，同时在实行“举证责任倒置”的今天，这就意味着护理记录也具有重要的法律依据。     

电子护理病历书写存在的问题及对策

护理病历是病历的重要组成部分,是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是医疗、护理、教学、科学工作的重要资料之一,而且在发生医疗纠纷时,也可作为护患双方举证的重要依据[1]。根据卫生部医政司《医疗事故处理条例》规定,我院自2004年2月开始,护理病历随病历归档,作为法律举证的重要依据。电子护理病历在临床上的使用,大大地提高了护士的工作效率,节约了书写护理病历的时间,使护理病历格式统一,版面整齐。于2004年6月电子护理病历在全院各科室逐步展开,下面就本人在书写和院护理病历质控过程中发现的共性问题作一汇总,…     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分，也是病人诊断治疗过程中的重要法律依据。为适应新的医疗法规条例的要求，通过分析护理记录中出现问题的原因，探讨记录的改进措施，以不断提高护理记录质量。《医疗事故处理条例》等将病历书写的重要性提到了法律的高度。为适应新的医疗法规条例的要求，避免因护理记录不规范引起的护理纠纷，2002年9月1日开始实施《医疗事故处理条例》对于规范医护人员的医疗、护理行为起到了重要作用，增强了医护人员的法律意识。通过多次全院护理人员认真学习《医疗事故处理条例》认识到：只有加强护理记录规范化管理，     

在举证责任倒置下如何准确书写护理记录

《医疗事故处理条例》中的“住院病历书写要求及内容第十六条”规定：住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单……手术及护理记录单、护理记录等^[1]。首次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。因此,护理记录作为护士对住院患者住院期间护理过程的准确、真实、客观的记录,同时又是处理医疗纠纷时法律上的重要依据。最高人民法院《关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”,以及《医疗事故处理条例》中规定,患者有权复印病历,复印范围包括体温单、护理记录单等护理文书,护理文书成为处理医疗纠纷时举证的重要依据。     

2160份出院病历护理记录缺陷分析与对策

2002年9月1日国务院颁布实施的《医疗事故处理条例》及其配套文件《病历书写基本规范》对护理记录提出了新的要求。条例中将护理记录纳入了病人有权复印或复制的客观资料的范畴。同时规定病历是双方举证的依据,护理记录也就成了处理医疗事故的重要法律文书。为此,我院护理部自2002年10月1日起开始抽查出院病历,针对存在的问题,护理部从2002年10月起采取了一系列整改措施,     

合理规避病历书写中的法律问题

根据我国法律规定，病历作为证据使用时均归属书证，以病历记载内容证明案件相关法律事实。病历记载最重要、最常见的方式为“书写”。违法书写病历．医学层面主要表现在重要问题的证明上使病历失去真实性的“伪造、涂改、添加”和在重要环节上，使病历失去证明条件的书写“错误、遗漏、混乱”等。病历书写涉及的法律问题主要集中在民事和刑事法律范畴，以具有法律意义的违法病历书写较为常见，且均违反了《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等中关于病历书写的禁止性规范，尤以医疗事故案件较为普遍，书写病历明显违背医学规范或法律规范时，必将触犯法律或导致法律上的证明错误。