实用重症监护护理

ICU护理文书1ICU护理文件书写及管理要求1.1ICU护理文件书写的重要意义ICU护理文件包括ICU患者入院护理评估单、危重患者监护单、一般护理记录单、体温单、医嘱单及与护理流程有关的其他记录单。中华人民共和国国务院《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起实行,《医疗事故处理条例》对患者住院期间的病历资料作了规定。条例第8条规定,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料;第9条规定,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料;第10条规定,患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单…     

规范护理文件管理 保证护理安全

护理文件一般包括体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单等,是医疗文件的重要组成部分,是医疗事故处理中的法律依据,是对病人救治过程的真实反映,在临床护理、护理科研、护理教学、护理行政管理中均有重要价值。特别是《医疗事故处理条例》出台后,     

护理病历书写存在的问题及干预措施

护理病历是医疗文书的重要组成部分，它包括体温单、手术护理记录、护理记录（一般患者记录单和危重患者记录单）医嘱单中的部分内容。2002年9月1日，新的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和其他相关法规颁布实施，使护理病历书写具有非常重要的意义，它成为了处理医患纠纷的法律依据，《条例》规定，患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录等。所以规范的病历和管理有利于维护护患双方的合法权益。     

护理文书质量控制方法与成效

住院病历中的护理文件是医护人员对病人做出正确诊断、治疗和护理不可缺少的重要依据。现行的《医疗事故处理条例》将体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书纳入到病人有权复印的客观资料范畴内。规范的护理记录不仅反映护理质量及护士工作责任心,同时也是举证倒置的重要法律依据。2009年我科根据广西临床护理记录书写规范要求,改进护理书写质量控制方法,取得满意的效果,现报道如下。     

危重患儿护理记录存在的问题与原因分析

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是护士根据医嘱和病情对危重患儿住院期间护理过程的客观记录。它不仅衡量护理质量，提供诊疗依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法定证据。《医疗事故处理条例》第10条规定：病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录单等。这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义。危重息儿护理记录从形式到内容均存在着许多问题，涉及的原因也很多，现总结如下。     

护理记录书写常见问题及原因分析

护理记录包括体温单、长期医嘱及执行单、临时医嘱、护理记录、手术护理记录等。《医疗事故处理条例》中第10条规定:患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录单等[1]。因此在医疗纠纷中,护理记录是举证倒置的法律依据。但是在临床工作中我们发现护理记录单书写存在许多问题,现总结如下。     

护理记录单书写缺陷分析

护理记录单是医疗文件中的一个重要组成部分，是护理人员对病人住院期间护理过程的客观记录。随着《医疗事故处理条例》的实施，“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确认，护理记录单可作为复印的法律依据。规范护理记录的书写，成为每个护理工作者的重要工作内容之一。     

危重患儿护理记录存在的问题与原因分析

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是护士根据医嘱和病情对危重患儿住院期间护理过程的客观记录。它不仅衡量护理质量,提供诊疗依据,同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法定证据。《医疗事故处理条例》第10条规定:病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录单等。这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义。危重患儿护理记录从形式到内容均存在着许多问题,涉及的原因也很多,现总结如下。1存在问题1.1医护记录不一致1.1.1时间不统一医护记录时间不统一,医生开医嘱与护士…     

表格式护理记录单的临床应用

护理文件书写是病历的重要组成部分,它包括了体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重症护理记录单、手术患者记录单。一般及危重症护理记录单是护理人员对患者住院过程的病情变化及接受干预的原始记录。而现有的记录方式往往是主观格式客观记录,护士所花费在记录上的时间较多。为此卫生部在2010年年初,提出简化护理文件书写,     

护理记录单书写存在的问题及原因

《医疗事故处理条例》规定,病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录单等,它们在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义。护理记录单书写从形式到内容均面临许多问题,如医护记录时间不统一,护理记录书写不及时、不完整、字迹不清楚、内容不连贯、重点不突出等。其原因有医护之间缺乏沟通;病情观察不严密;记录简单不准确;法制观念淡薄等。     

书写护理文书潜在的法律责任问题及管理对策

护理文书是护士执行医嘱和对患者在住院期间的病情的客观记录。其主要包括体温单、医嘱单、一般护理记录及危重病护理记录等。护理文书是具有法律意义的原始文件依据,特别涉及到医疗纠纷案件时,它是支持医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据之一。中华人民共和国《医疗事故处理条例》规定,患者有权复印或者复制医嘱单、护理记录单等相关资料。因此,护理文件书写质量和法律责任越发显得重要。在实际工作中存在许多缺陷,笔者在本院病历质控检查或随机抽查中发现了一些缺陷和问题,现归纳总结报道如下。1存在的缺陷与问题1.1医嘱开出的…     

一般护理记录书写的技巧

《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《条例》、《规范》)等7个配套文件已于2002年颁布实施。《条例》、《规范》均把护理记录纳入了住院病历,同时,《规范》还把护理记录进一步划分为一般护理记录和危重患者护理记录。对于如何把握《条例》、《规范》及     

护理记录书写中存在的法律问题及防范措施

护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录。随着国务院颁布的《医疗事故处理条例》的实施,护理记录单将成为处理医疗纠纷的重要法律依据,病人有权复印护理记录单、医嘱单等相关资料[1]。这就说明护理记录单是具有法律意义的原始文件依据。目前,由于护理记录单的书写没有统一规定,加之护士的法律意识淡薄,遇到医疗纠纷时容易造成举证困难,甚至举证失败。因此,2005年7月—2006年6月院对各科护理记录书写中存在的问题进行分析,并对应承担的法律责任以及防范措施进行了探讨。现报告如下。1资料和方法1.1一般资料选择2…     

护理记录书写中存在的问题及应对措施

《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录等护理文件，均属患者有权复印的客观资料范围，这从法律的角度对护理文件的书写质量提出了更高的要求。我们在日常工作中，每天检查科内住院患者护理病历，总会发现许多护理记录书写方面存在的问题，现予以简单总结、分析并提出应对措施。     

758份危重护理记录单存在问题分析及对策

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理的客观记录。《医疗事故处理条例》于2002年9月1日正式实施后,规范书写临床病历显得越来越重要。为更规范书写危重护理记录单,笔者对本院758份现病历危重护理记录单存在的问题进行分析,并提出干预对策。     

护理文书应注意的法律问题

2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或者复制其门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理资料、特殊检查同意书、手术同意术、手术及麻醉记录单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其它病理资料。可见，完整的病历资料具有重要的     

对一般患者护理记录书写的探讨

我院于2001年底开始书写一般患者护理记录,一年来在病历书写方面经历了跟踪、随访、交流、分析过程,初步制定出一般患者护理记录书写的内容和基本要求。现将我们在护理记录书写方面的粗浅认识及实施情况介绍如下:1 认真学习《医疗事故处理条例》及配套文件 《医疗事故处理条例》及配套文件规定了“一般患者护理记录的内容是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间     

康复护理记录单的书写探讨

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的记录,它是一份完整病案的重要组成部分。2002—09—01我国颁发了新的《医疗事故处理条例》,规定护理记录单应纳入病历作为法律文书,患者有权复印。自康复中心成立以来,如何正确书写护理记录单成为困惑护士的一个难点。为保证护理记录单科学、简明扼要、真实、客观,结合《病历书写规范》要求,我科对一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、抢救患者护理记录单修改制订后应用于临床,并逐步完善,使护理记录单的书写基本符合《病历书写规范》的总体要求。现将做法与体会总结如下。     

新形势下护理文件记录与改进初探

随着《医疗事故处理条例》(以下简称条例)及《医疗病历书写规范(试行)》(以下简称《规范》)的颁布、举证倒置的实施.改进传统的护理文件记录.补充完善既符合法规要求,又体现整体护理的护理病历,是值得研究的一个重要课题。1 资料与方法1.1 依据《条例》及《规范》的要求,我院对原有的体温单、医嘱单、护理记录单、出入量记录单、交班报告及整体护理病历,从格式到内容上进行全面的对比分析、综合评价,经过筛选、改进、补充完善,制订出既符合法规要求,又体现整体护理的8种记录表格。     

实施《医疗事故处理条例》后护理记录书写存在的问题及对策

护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载。2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》（以后简称《条例》）明确规定：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料。可见完整的病历资料具有重要的法律效应，而护理记录则是其重要的组成部分，因此，护理记录书写存在的问题不容忽视。