病案首页书写存在的问题与对策

随着计算机在病案管理中的广泛应用，病案首页内容作为主要的原始的数据是医院医疗质量管理、统计数据的主要来源。病案首页的不规范填写，就难以确保医疗质量的正确评价，统计医疗数据的完整可靠和疾病分类的准确无误。病案首页填写质量的好坏，直接关系到医院临床数据保存的完整性、准确性和可靠性。所以，完整地、准确地书写病案首页是确保正确评价医疗质量、统计医疗数据资料的重要基础。虽然全国已有了统一的病案首页的书写标准和要求，但在实际工作中，我们发现病案首页的书写仍存在很多不足，探讨如下。     

电脑书写病案1935份缺陷分析及对策

病案是医院医疗信息的主要载体 ,住院病案的质控是医院医疗质量控制中的一项长期和重要的工作部分。我院自2 0 0 1年起全院各临床科室配备了电脑和打印机 ,所有临床医生均使用电脑书写住院病案 ,为我院即将全面启动的医院信息系统 (ＨＩＳ)医生工作站的启用打下基础。电脑书写病案在书写格式、病案整洁度、书写质量等方面有了很大的提高 ,但是仍然存在一些旧问题和使用电脑书写病案后新出现的问题。为此 ,我们抽查了全院1935份归档电脑书写病案 ,并进一步分析电脑书写病案中存在的缺陷 ,提出相应的纠正对策。1　资料与方法资料来源于我院病…     

某医院三年来病历质量存在的问题及对策

病案书写是每位医疗工作者应具备的基本功。其书写质量客观地反映出书写者的医学理论水平、临床思维方法、医疗质量和学术水平，更被视为衡量医院医疗质量和管理水平的一个重要标志。目前，我们对医院2003年6月至2006年6月三年来病历质量检查情况进行归类总结，发现病历质量基本符合有关标准，但仍然存在一些问题，现将有关情况整理如下：     

常见病案书写存在问题分析及对策

病案书写质量的好坏反映医院的医疗管理水平，也影响医疗纠纷处理，本文就目前病案书写经常出现的问题及产生的原因进行分析，并提出控制病案书写问题的措施，使医务人员充分认识到病案书写的重要性，自觉认真写好病案，藉以提高病案书写质量。     

从病案管理的现状谈医疗纠纷的防范

病案是医院医教研和管理工作信息的重要载体 ,是病人病情及其演变规律的记录。高质量的病案不仅仅是体现一所医院医疗服务质量的重要窗口 ,也是证明医疗行为正确与否的惟一文字证据 ,可以说 ,病案与医疗纠纷的发生、发展及裁决各个过程都息息相关。《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规均明确规定有医疗文书的正确书写与管理要求。但是在实际工作中 ,各级医疗单位对医疗文书的管理松紧程度不一 ,许多医务人员法律观念淡漠 ,对医疗文书规范书写的认识不足 ,使得病案书写不规范、管理无序的现象比较普遍 ,由病案而引发的医疗纠纷或使医疗纠纷裁决困难的现象并不少见。为此 ,本期特组织“病案与医疗纠纷”专题 ,分别邀请卫生法学专家、病案管理专家和医院病案质量控制人员从各自角度谈谈病案书写与管理在防范医疗纠纷中的意义 ,希望对广大临床医生有所启示。     

护理病案首页书写与应用

病历书写中的护理文件是医生对患者做出正确诊断和治疗不可缺少的重要依据。我院护理部自2004年7月，将护理病案正式纳入住院患者的病历中。提高了护士的观察能力和护理文件书写能力。     

品质圈活动在提高护理病历书写质量中的应用

[目的]探索提高护理病历书写质量的方法。[方法]成立品质圈(Quality circles,QC)小组,抽取开展QC活动前后普外科归档的护理病历各100份．通过QC活动的方法,对护士护理病历规范书写掌握程度及护理病历书写缺陷现象,进行现状调查、制定目标、寻找原因、制定并实施对策,运用遵循PDCA循环分析和解决护理病历中存在的问题。[结果]通过本QC小组活动后,全科护士护理病历规范书写的考核成绩由原来的平均80分上升至96分,护理病历书写缺陷由原来的417处下降至83处。[结论]让护士直接参加质量管理活动,可以提高护士的法律意识。增强对护理病历书写质量的责任感．不断提高护理病历书写能力,减少护理病历书写缺陷引发的医疗纠纷。     

护理病案首页书写与应用

病历书写中的护理文件是医生对患者做出正确诊断和治疗不可缺少的重要依据.我院护理部自2004年7月,将护理病案正式纳入住院患者的病历中,提高了护士的观察能力和护理文件书写能力.我院护理病案的组成包括体温单、护理病案首页、一般护理记录单、危重褥疮护理记录单、介入治疗术观察表等均进入病历保存.护理病案首页在护理记录中发挥重要的作用,全院从2004年7月～2005年10月共书写护理病案首页3035份,现将护理病案首页的内容和应用做一简单的介绍.     

从医疗纠纷角度分析门诊病案书写质量问题

目的探讨门诊病案书写质量存在的问题及产生原因,提出相应对策。方法统计某二甲医院近8年的医疗纠纷,分析涉及医疗纠纷的门诊病案书写质量问题及原因,针对原因提出改善措施。结果门诊病案书写质量存在的主要问题包括既往史、月经史、性生活史不写,主诉、体查、诊断、处理措施等项目书写不全,内容缺失不全,记录简单,字迹潦草等,造成上述问题的原因包括医务人员意识不强,门诊病案监控不力,门诊医生工作量大,并提出相应的对策。结论结合实际情况具体分析门诊病案书写中存在的问题并提出对策,有利于规范门诊病案的书写,提高门诊病案书写质量,减少医疗纠纷隐患。     

电子病案首页录入中存在的问题及防范措施

病案首页浓缩了整份病案中最重要的信息内容，这些内容不仅服务于临床教学、科学研究、基本医疗保险、国际疾病分类、医院管理，而且还是医院医疗统计报表原始数据的主要来源。因此，要认真审核病案首页，防止漏项、错项。因为每一项漏、错都会导致一定的不良后果。随着医院信息化建设发展，病历由传统手工书写转向计算机打印，电子病案的出现方便了医务工作们书写和查询病历，但也带来了一些新的问题。如何保证和提高电子病案质量，已经成为当前医院管理待解决的问题。现就我院电子病案录入工作中存在的问题及解决措施介绍如下。     

增强法律意识加强病案管理

病案是医务人员在对病人进行问诊、检查、诊治、护理等医疗过程中形成的文字、图表、影像等资料，并经综合分析、整理后归档的记录。从法律角度讲，病案是诉讼证据和进行医疗鉴定的。我国法律明确规定，病案应按标准格式书写，由专门人员和机构负责管理、保存、不得有泄露、出售、销毁和涂改调阅。     

浅淡病案护士在出院病历编页中的作用

2002年9月1日出台的《医疗事故处理条例》以及病历书写有关的法律、法规，特别是最高人民法院关于医疗纠纷“举责任倒置”的司法解释，进一步明确了病历是医疗事故争议处理过程中的重要法律文件。因此，江苏省病历书写基本规范(试行)第四版，卫医发[2002]第095138号规定了对病历编页的要求。一年以来，在病历编页工作过程中，对每份病历进行了终末质量控制，以达到提高护理病历书写质量为目的。     

一般患者护理记录存在的缺陷与法律问题探讨

目的分析护理病历中一般患者护理记录中存在的缺陷，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查运行护理病历424份，终末护理病案394份，对一般护理记录单书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果一般患者护理记录单中存在缺陷293件次。结论分析一般患者护理记录单中存在缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透；护理人员专业理论水平不高；护士工作繁忙，责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

全程护理病案质量控制实施对策

护理文件是病案中的重要组成部分，它是护士对患者护理过程的真实记录和重要的法律依据。为确保护理病历书写质量，我院采用事先控制、环节检查、终末质量评定的全程护理病案质量控制，使护理病历质量达到预期目的。     

电子病案应用的安全问题与对策

电子病案（Electronic Medical Record,EMR）是将传统的纸张病案完全电子化,用电子设备储存、管理、传输和重现的患者医疗记录,EMR的应用提高了工作效率,在保证病案书写规范化和标准化的同时,提高了医疗质量。由于受技术、管理等方面的制约,电子病案应用中的安全问题不容忽视。     

整体护理病案的书写

当前,全国护理界都在学习系统化整体护理,而且大多数医院已经部分实施了系统化整体护理。中专护生在最后一年进病房实习时,要适应现代化护理管理的模式,圆满地完成中专教学任务,就需要书写好护理病案。下面我就以冠心病为例,作整体护理病案书写的探讨。冠心病分为五种,其中冠心病心绞痛最为常见,而且患者易在夜间发生心前区疼痛,不能平卧,所以采用护理程序对这些病人进行监护是非常重要的。那么如何才能正确填写护理病案呢?根据笔者的教学实践,按照护理程序的步骤,可从以下几方面着手书写。1　估计11　收集资料护士应依靠自己的感观及知觉,…     

新病历书写规范与护理病案书写

护理病案是患者在医院接受诊治、护理的全过程以及病情转归唯一证据,是医疗事故纠纷处理的重要依据.在我院按照新版<病历书写基本规范>对210份病案中的护理病历进行了严格的质控,对存在的问题、隐患进行梳理、分析,并制定了一系列的整改措施.     

关于护理病案规范管理的探讨

护理病案是整个医院病案的重要组成部分，它全面系统地记录了护理工作的全过程，是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护士和病人双方在护理工作中的合法权利的法律文书。它不仅反映医院护理工作质量和护理管理水平的高低，也反映护理人员的思想文化修养、业务素质及工作态度。随着社会主义法制的不断完善，人们的法制意识越来越强，特别是《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等一系列法规的出台，更加规范了病案管理工作。     

1140份病案书写存在的缺陷分析与对策

目的 探讨出院病案终末质量监控.方法 根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》和军区联勤部绩效考评病案评分标准,结合我院实际情况设计适合我院自查的病案评分标准,对1 140份出院病案进行质量检查.结果 1 140份出院病案,甲级病案1 104份,甲级率为96.9％;乙级病案36份,乙级率为3.1％,丙级率为0.1 140份病案中缺陷次数3 420次,平均每份3项.缺失项目中以化验单的缺失最为常见.结论 注重在院患者病历书写质量的监控,实行病历书写质量交叉检查的制度,可以达到提高病案书写的质量.     

浅谈住院病历档案的保管期限

病案管理既要为临床、科研和教学服务，又要为相关的组织和个人服务，尤其是住院病历，住院病历档案的保存期限不仅关系到医疗机构自身利益，而且还关系到其他相对人和社会组织的利益，现谈谈本人对住院病历档案保管期限的一些看法。