我院护理记录单中存在的问题与对策

我院从2005年3月始根据《山东省护理文书书写要求与格式》的通知精神,对每位住院病人书写护理记录单(包括一般患者护理记录单和危重患者护理记录单)。上半年的运行过程中发现记录中存在许多缺陷,通过采取一系列措施,记录     

一般护理记录单存在的问题及对策

一般护理记录的内容包括:患者的健康问题,采取的护理措施,实施后患者和家属的反应及护士观察到的效果,患者出现的新的健康问题与病情变化所采取的临时性治疗、护理措施,患者身心需要及其满足情况等[1].     

书写护理记录单存在的问题及对策

通过对1例在医院自杀案例的分析，引发一系列思考：随着广大人民群众的法律意识的提高，护理安全问题所导致的纠纷日渐增多，护理差错已成为护患纠纷的主要原因。《医疗事故处理条例》规定护理记录是病历的组成部分，作为举证护患双方的证据。对454份护理记录单分析，在临床工作中常出现护理记录不及时，漏记、错记、补记、涂改、代签名以及医护人员记录不一致等现象。由于护理记录的缺陷和医护记录的矛盾性，一旦发生医疗纠纷，容易使医院处于极其被动的状态，导致举证失利，甚至败诉。对护理记录找出的问题采取相应管理对策以保证护士及病人的安全。     

浅谈一般患者护理记录单书写中存在的问题及对策

一般患护理记录单是护士对护理对象所进行护理观察活动的真实记录，是护士根据医嘱和病情对一般住院病人住院期间的护理内容的客观记录。我院从2003年10月开始对住院病人使用了一般患护理记录单。现将存在的问题报告如下。     

护理记录中存在问题及干预措施

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，完整准确的护理记录既为医疗诊断、治疗及护理提供第一手临床资料，也反映了医院的服务质量和护理管理水平。同时也为司法部门公证裁定医护患纠纷与责任提供了重要依据。因此，真实记录护理过程的每一个环节意义重大。现将中医科病历质控中护理记录存在问题分析如下。     

护理记录中存在的问题及干预措施

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映,各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录;是护理教学、科研工作的重要资料之一;也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文件;是衡量护士工作责任心、技术水平和工作好坏的依据。针对护理人员在书写护理记录的过程中对病情评估的真实性,各项客观数据记录的及时性和准确性,护理措施记录的完整性、护理效果评价的动态性所存在的薄弱环节,提出护理干预措施。     

急诊科危重患者护理记录书写中存在的问题与改进措施

为了避免由于护理记录书写不完善而引发的医患纠纷,笔者抽查了2006～2007年间急诊科危重护理记录单198份,对其中存在的问题进行了回顾性总结,并提出:提高医护人员依法执业的认识水平、提高护理人员的业务水平和文化素质、加强医护沟通和协作、建立护理记录监督检查机制是提高护理记录书写水平的关键.     

护理记录单书写中存在的问题及对策

从2002年9月1日起，我国开始实施新的《医疗事故处理条例》，新《条例》中明确规定，患者有权复印或复制包扩护理记录在内的病历资料。而护理记录作为对病人病情观察和实施护理措施及结果的护理过程的原始记载，它一方面具有医、教、研的意义，更是举证倒置的直接法律依据。所以，如何按规范书写好护理记录，是我们亟待解决的问题。我院自执行新的《文书书写要求及格式》以来，由于受多种因素的影响，     

护理记录单中存在的问题及对策

随着人们法律意识的日益增强,各个医院的医疗纠纷呈上升趋势。在各种医疗纠纷中,护理记录具有重要的法律作用,但护理记录从执行到现在确实还存在着这样或那样的问题,特别是作为能够真实反映患者住院过程中病情动态变化的护理记录单,是护理记录中的关键。现对护理记录单存在的问题总结如下：     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士记录住院患者生命体征、病情观察医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情演变过程，是护理质控的重要部分。在评价患者住院期间有医疗纠纷时，护理记录起着重要的举证作用，根据中华人民共和同国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制医嘱单、护理记录等相关资料，因此，护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。[第一段]     

危重患者护理记录单现存问题及对策

危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。它记录着患者的治疗护理和病情演变,可以说是一本动态的病情记录图,而且在医疗事故处理中,对确保患者安全、保护护士的合法权益具有一定的法律意义。要求护理人员在护理记录时做到客观、真实、准确、及时、完整。针对2004年至2006年的119例危重患者护理记录单存在的问题进行分析和整改,现将总结报告如下。1存在的问题1.1危重患者护理记录单客观性问题1.1.1在书写护理记录单时,存在主观臆断比如使用呼吸机的患者,当呼吸机显示呼吸节律、频率发生变化时,不结…     

护士在护理病历书写中存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》于2002年9月1日实行后，护理人员的护理行为被纳人法制的轨道。护理病历是患者在医院接受医疗和护理过程中的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据。《医疗事故处理条例》中明确规定患者有权复印或复制护理记录。因此，护理病历书写质量不仅反映护理质量的好坏，而且也为医疗护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据”。     

一般护理记录单书写的问题及对策

一般护理记录单是病人病情和一切护理活动的真实反映，它体现了护理质量的高低，提供诊疗的依据，是医疗纠纷处理的客观资料。我院自2004年10月起对全院病人的一般护理记录单作出规范，下面对书写过程存在的问题进行分析，并寻求对策，进一步规范一般护理记录单的书写。     

护理病历书写中存在的问题及对策

护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证 ,护理程序是护理人员为服务对象解决健康问题的工作方法与过程。护理记录反映了护理人员文化素养、思维方法、知识范围和工作能力等。它不仅反映了护理工作的内涵 ,更显示了护理专业的价值。笔者 2 0 0 0年元月至 2 0 0 1年 1 2月 ,抽查隆林县人民医院护士书写的护理病历 60份 ,现将书写中常见问题归纳分析如下。1　护理病历书写中存在的主要问题1 .1　对患者病情评估方面 :此项内容包括病人入院评估表及住院评估表。由于此部分的设计均采用表格的形式 ,填写时…     

介绍一种护理记录单的应用体会

设计一种护理记录单应用于临床，能清晰反映患者24h病情变化情况，能完整、详细地记录患者住院期间的一切护理行为，为举证责任倒置提供真实、准确的依据。设计新型护理记录单并在临床试用2680人次。介绍该护理记录单的记录方法及总结临床试用优点；希望此记录单可以推广应用。现介绍如下。     

一级护理巡视记录单的设计与应用

对病情危重，需绝对卧床休息的病人应给予一级护理，护士每15分钟-30分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征变化。为了督促临床护士尤其晚夜班单岗护士勤下病房，加大对危重病人病情观察的力度，我院护理部于2005年6月设计了一级护理巡视记录单，通过近一年的运用，获得良好的效果，现介绍如下。     

现阶段护理记录存在的问题与对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患住院期间护理过程的客观记录。它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》(以下简称条例)所规定的法律依据，随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》实施之后，护理记录从内容到形式面临着许多新问题，对护士提出了新的挑战。我们随机抽查2002年9月～2003年5月160份护理记录单进行分析，发现存在较多问题，报告如下。     

我院护理记录单存在的问题及对策

护理记录单的临床护理应用,不仅是病人病情的客观记录,对护理管理、护理科研和教学有非常重要的意义。同时也是防止护理事故的发生、维护护患双方的合法权益的直接书证材料。我院自2004年开始使用护理记录单以来,发现许多问题,护理部质控组提出了改进措施,现将我们的工作总结如下：     

表格式一般护理记录单的设计与应用

护理记录单是护士对病情观察、对患者采取的护理措施及效果、患者的反应等情况的客观文字记录,是医疗记录的重要组成部分,也是护理教学、科研和解决医疗纠纷的重要依据。     

1240份手术护理记录单缺陷分析及对策

从2002年10月起，全省手术护理记录单书写进行统一规范后，我院每月组织护理质检员对手术护理记录单进行抽查．现将1240份手术护理记录单中存在的问题进行分析，提出干预对策。