护理记录书写缺陷原因分析与干预对策

目的：分析护理文件中护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护士的护理文书书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法：对2008年2～11月960份运行病历抽检中发现的问题进行分析。结果：护理记录书写中存在的主要缺陷是观察内容记录不全面、患者病情动态记录内容不连贯、记录内容前后不一致、医护记录不一致以及健康指导无针对性、未突出重点等。结论：护理管理者应加大护理记录书写质量的检查,规范护理记录书写质量质控方法,提高护理记录书写的终末质量。     

死亡病历中危重特别护理单书写存在的问题及对策

目的:分析危重特别护理记录单书写中存在的问题,查找原因,规范护理记录单的书写.方法:对死亡病历中的28份护理记录单进行检查分析.结果:护理记录单书写中存在的主要缺陷依次为记录简单不准确;病情记录未突出重点;内容缺乏连续性;未使用医学术语;项目填写不全或有误;医护记录不一致.结论:护理管理者必须加大护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培训,以规范护理记录单的书写.     

规范中医护理文书书写的对策

目的：探讨如何规范中医护理书，以适应《医疗事故处理条例》的要求。方法：采用护理部不定期抽查、护士长夜查及质控员交叉检查相结合的方法。对住院病历进行环节质控和终末质控。结果：通过加强对中医护理书的质控，找出存在的问题并提出相应对策，有效地提高了中医护理书的书写质量。结论：规范书写，规范记录，科学地记录诊治患的每一个环节，确保病历中各项护理书的质量，可发挥中医护理书在“举证责任倒置”中的重要作用。     

基层医院护理记录存在问题的分析及对策

目的探讨现有护理记录存在问题,分析原因并提出整改措施.方法抽查我院2003年7月至2005年6月出院病历240份,以<广东省病历书写规范>标准和我院规定的病历书写规范细则进行检查分析.结果抽查的240份病历中有218份病历书写存在问题,占91%.结论要加强护士法律知识教育,规范病历书写,同时要加大护理质量督查力度,提高护理记录书写质量.     

山西省28所中医医院整体护理病历存在的问题及对策

中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容 ,也是中医医院开展整体护理 ,实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展 ,对护理病历书写质量提出了更高的要求 ,中医病历书写质量的好坏 ,直接反映了一个医院整体护理水平的高低。 2 0 0 4年我们有幸参加了全省二三级中医医院护理病历质量交叉检查 ,现就在检查中发现的共性问题讨论如下。1　存在的问题1.1　部分护士收集病史不认真　不深入病房询问病史 ,有的护士照抄医生病历或凭想像书写 ,主观臆断 ,使所写内容记录不够真实。1.2　中医护理问题不确切　书写中存在着将医疗诊断作…     

护理记录单书写缺陷分析

目的　分析护理记录单书写中存在的问题 ,查找原因 ,规范护理记录单的书写。方法　对出院病历中的 784份护理记录单进行检查分析。结果　护理记录单书写中存在的主要缺陷依次为记录简单不准确 ;病情记录未突出重点 ;内容缺乏连续性 ;未使用医学术语 ;项目填写不全或有误 ;医护记录不一致。一般患者与危重患者护理记录单比较具有统计学意义 ( 2 =7.3 7,P <0 .0 1)。结论　护理管理者必须加大护理记录单的检查与管理力度 ,重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培训 ,以规范护理记录单的书写     

中医护理病历缺陷分析与干预措施

按病历书写基本规范对2163份归档中医护理病历进行终末质量检查。人院评估表主要缺陷为填写不全；护理记录主要缺陷为记录缺乏连贯性、记录不完整、中西医概念混淆及缺乏中医术语、护理记录缺乏针对性、书写不规范；危重护理记录主要缺陷有记录不全面、病情观察重点不突出。提高护理人员法律意识及业务素质，加强护理文书书写培训及质量监控，以降低中医护理病历缺陷的发生率。     

护理记录存在问题及防范措施

目的：通过规范书写护理记录,保证护理记录的真实性、及时性、科学性,提高护理文书书写质量。方法：通过对病案室病历的检查,对存在的问题进行原因分析,并提出改进措施。结果：有效提高了护理记录的书写质量,达到书写规范要求。同时,加强了护理人员的法律观念,提高了法律意识。结论：通过分析护理文书书写中存在问题的原因,有针对性地采取措施,减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。     

一般患者护理记录存在的缺陷与法律问题探讨

目的分析护理病历中一般患者护理记录中存在的缺陷，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查运行护理病历424份，终末护理病案394份，对一般护理记录单书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果一般患者护理记录单中存在缺陷293件次。结论分析一般患者护理记录单中存在缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透；护理人员专业理论水平不高；护士工作繁忙，责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

护理记录单书写缺陷分析与对策

分析护理记录单书写中存在的问题,查找原因规范护理记录单的书写。回顾性总结784份出院病历。护理记录单存在的主要缺陷依次为医护记录不一致,内容缺乏连续性;记录未突出重点:记录简单不准确;未用医学术语;涂改、字迹不清晰;签名不规范。需增强法律意识,注重综合素质的培训,以规范护理文书书写。     

护理记录书写缺陷分析与对策

目的分析护理记录书写中存在的问题,查找原因,规范护理记录书写。方法对抚州市临川第一人民医院2008年1-4月份病历随机抽取882份护理记录进行检查分析。结果护理记录中存在的书写缺陷依次为医护记录不一致,字迹不清晰、涂改现象多见,记录不及时、不准确,忽视整体评估,主客观判断有误,内容缺乏连续性,真实性存在缺陷,使用非医学术语。一般患者护理记录书写缺陷与危重患者护理记录比较,差异具有统计学意义（P〈0.01）。结论重视护理人员法律知识和自身素质培训,护理管理者必须加大护理记录特别是危重护理记录的检查,不断提高护理记录质量。     

护理记录单书写存在的问题及对策

目的：发现护理记录单书写存在的问题,寻找解决问题的方法,提高护理质量。方法：依据《病历书写基本规范（试行）》及我院《护理文件书写质控标准》分期抽查出院病历共8586份,对存在的问题进行汇总、分析、反馈、整改、培训及效果追踪。结果：护士的法律意识增强,护理文件质量得到保证,书写合格率100%,甲级率98.36%。结论：通过护理记录书写的检查,发现书写过程中的问题,并进行针对性改进,提高了护理记录书写质量。     

精神科病人护理病历书写过程中的问题与对策

在山西省荣复军人精神病院《整体护理文书书写规范》实施过程中，护理部共对100份护理病历进行检查，对护理病历中出现的护理记录内容不具体、重点不突出，记录不及时、不准确等问题进行了分析，认为加强护理病历书写技能和精神科症状学知识的培训，是提高护理病历质量的重要环节；加大护理病历质量的监控力度，是提高护理病历质量的手段。     

护理电子病历书写常见问题及对策

目的 总结南京军区南京总医院脊柱外科护理电子病历书写存在的问题,制定相应得对策.方法 以《护理文书书写规范》为标准,对764份出院护理电子病历进行检查.结果 电子病历存在复制粘贴前一班护理记录、书写不规范、系统不稳定等导致书写缺少专科及个体化等问题.结论 为提高护士安全、法律及自我保护意识,应加强与信息科、医生沟通,加强电子系统的操作、护理电子病历书写及专业知识培训,以提高护理电子病历质量.     

现阶段护理文件书写缺陷分析与对策

目的：为了提高护理文件书写水平,探讨我院现阶段护理文件书写存在的问题,提出改进措施。方法：参照《广东省病历书写规范》及现阶段我院护理病历评分标准,随机抽查850份出院人库护理病历,由专人进行检查与评价。结果：体温单存在问题121份（14．24％）;医嘱单存在问题38份（4．47％）;护理记录单存在问题104份（12．24％）;缺陷率为30．94％。结论：加强护理人员的法律观念,重视护理记录规范化书写,严格质量监控,是提高护理文件书写质量的重要保证。     

中医护理记录书写存在的问题及解决对策

为了更好地提高护理人员护理记录的书写能力,杜绝或减少医疗护理纠纷的发生,随机抽查2010年10月-2011年7月3个病区的300份出院病历,对护理记录书写存在的问题进行归纳、分析。300份出院病历中,存在的主要问题是缺乏中医护理特色、失真、缺乏护理措施和效果及表达不准确。 对策:对新上岗的护士强化法律观念;对护理人员进行护理记录书写和中医基础理论的培训;加强巡视,提高护理服务质量。     

护理记录中潜在的法律风险及对策

目的调查护理记录,分析其中潜在的法律风险并提出相应对策,以提高护理人员对护理病历书写的责任意识、法律意识、安全意识,防范医疗纠纷。方法查阅我院2009年1-6月住院患者出院病历中的护理记录共1200份,按照江苏省卫生厅颁布的《病历书写规范》为标准进行终末质量评价。对发现的质量问题,及时反馈给各科室加以纠正。结果护理记录中存在着不利于举证倒置的缺陷,如字迹不清,随意涂改,护理记录与医嘱、医疗记录不符,护理措施和过程记录不全面等。结论要提高护理记录书写质量,必须加强法律知识的学习;加强护士业务教育,提高护士整体素质;加强护理文书书写规范培训;加强护理文书的质控环节管理;加强医护沟通等。     

护理文件书写质量现状与持续改进的体会

目的：提高护理文件书写质量，防范护理纠纷。方法：根据《医疗事故处理条例》要求，结合我省《病历书写规范》相关内容对所在科室评价病历环节质量、归档病历的终末质量，通过自查、互查、质控员监控、护士长督查，及时发现错误，纠正不足，并对存在问题进行分析、总结、点评。结果：我科护理记录水平逐步规范、质量不断提高。结论：及时找出护理记录中存在的问题，通过持续改进，可逐步完善护理文件书写质量。     

危重病人护理记录不规范表现形式及对策

[目的]调查危重病人护理记录书写不规范表现形式,探讨影响危重病人护理记录质量的相关因素,提出应对措施。[方法]随机抽取某医院2004年7月—2005年12月、2007年7月—2008年12月,各100份危重病人护理记录单,按照《病历书写基本规范（试行）》中对护理记录的书写要求,逐页逐项检查,对存在的书写不规范表现形式进行记录,找出两个时段间危重病人护理记录问题的变化并分析原因。[结果]共有20个项目存在问题,其中护理记录与医生记录不一致、病情变化及突发事件记录不及时、护理观察记录不到位、心理护理内容缺乏4项差异无统计学意义,其余16项差异均具有统计学意义。[结论]护士对危重病人记录的重要性认识不足,护理记录还存在很多不规范的地方,管理者应积极采取措施提高护理记录书写质量。     

手术室护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的分析手术室护理文件书写中存在的原因,提高文件书写的内涵质量。方法通过对3 165份病历中手术室护理文件进行检查和抽查,将存在的问题进行分类总结、分析原因。结果影响手术室护理文件书写质量的主要因素是护理人员认识不足,书写不规范,法律意识薄弱,护理文件书写质控体系不完善。结论通过分析手术室护理文件书写中存在问题的原因,有针对性地采取措施,组织学习书写标准,提高书写水平,平时自查、互查、抽查相结合,可提高护理记录书写质量。