Die Knochenbildung in der Ansatzpartie der Kniescheibenspannsehnen

Zusammenfassung Zwischen der spontanen Ruptur der Quadricepssehne oder des Kniescheibenbandes und den darin vorkommenden Knochenbildungen bestehen enge Zusammenhänge, da beide hauptsächlich in entarteten Sehnenpartien auftreten. Welche von den beiden Veränderungen, der Riß oder die Verknöcherung, zustandekommt, hängt davon ab, wie stark das einwirkende Trauma ist und wie weit die Dicke der Sehnen von entarteten Gewebsbezirken durchsetzt ist. Während diese Veränderungen hauptsächlich in der Sehnenmitte zwischen Knochenansatz und Übergang in den Muskeln aufscheinen, kann unabhängig von Entartung Knochenbildung in der Ansatzpartie der Quadricepssehne oder des Kniescheibenbandes sich ereignen. Auch hier wird durch ein Trauma, eine intensive mechanische Reizung oder eine Entzündung eine derartige Umstimmung von Sehnenteilen präformierter geweblicher Struktur ausgelöst, daß deren direkte Umwandlung in Knochen erfolgt. Es liegt somit hier eine echte Metaplasie vor, welche mit Umdifferenzierung eines Gewebes von determiniertem Charakter und mit Knochenbildung außerhalb des Skeletes einhergeht. Nebst den in Trauma und funktioneller Überbeanspruchung als Ursache anerkannten bindegewebsschädigenden Momenten muß noch eine besondere, auf Grund einer konstitutionellen Disposition individuell bestimmte Reaktionsfähigkeit des gesamten Bindegewebssystems angenommen werden, welche mit grundlegender Änderung des Gewebscharakters eine innerhalb der Bindegewebsreihe liegende morphologische Differenzierung ergibt. Die als deren Folge innerhalb der Sehnenansatzpartien auftretenden Knochen, welche an der Kniescheibe haften und dadurch den Eindruck erwecken, als ob sie von ihr ausgehen, sind tatsächlich als Produkt sehniger Bindegewebsumbildung in Knochengewebe anzusehen und in Analogie mit den in anderen Sehnen- oder Fascienansätzen beobachteten Spornbildungen zu bringen.Mit 9 Textabbildungen.     

Epikardiale Echokardiographie Intraoperative Beurteilung der Klappenfunktion

Bereits in den 70er-Jahren wurde epikardiale Echokardiographie als erstes intraoperatives Ultraschallverfahren zur Diagnostik bei Herzoperationen eingesetzt. Dazu wird ein Schallkopf in eine sterile Hülle eingeschlagen und nach Eröffnung des Thorax und des Perikards auf die epikardiale Oberfläche des Herzens aufgesetzt. Der Schallkopf wird unter Anleitung des Kardioanästhesisten von dem Herzchirurgen so platziert, dass die gewünschten Schnittebenen der Herzhöhlen und der großen Gefäße auf dem Bildschirm erscheinen. Die Aufzeichnung der Ultraschallbilder sowie deren Analyse und Interpretation erfolgen durch den Anästhesisten. Heute ist dieses Verfahren in der klinischen Routine in vielen Fällen durch die transösophageale Echokardiographie (TEE) ersetzt worden. Im Gegensatz zur epikardialen Echokardiographie gestattet TEE eine kontinuierliche Überwachung der Herzfunktion, ohne dass das operative Vorgehen unterbrochen werden muss. Viele Anästhesisten sind heute mit dieser Technik vertraut und haben Zusatzqualifikationen für die perioperative Anwendung von TEE erworben. Dennoch bestehen Kontraindikationen für TEE, und nicht bei jedem Patienten ist eine atraumatische Einführung der TEE-Sonde möglich. In solchen Fällen kann die epikardiale Echokardiographie als bildgebendes Ultraschallverfahren eingesetzt werden, um intraoperativ Ventrikel- und Klappenfunktionen zu beurteilen. Wir berichten über die Anwendung von epikardialer Echokardiographie bei 2 Patienten, bei denen TEE kontraindiziert oder aufgrund technischer Schwierigkeiten bei der Sondeneinführung nicht möglich war. Beim ersten Patienten wurde mit der epikardialen Echokardiographie das operative Ergebnis nach einer Mitralrekonstruktion vor Verschluss des Thorax überprüft. Beim zweiten Patienten wurde epikardiale Echokardiographie nach Eröffnung des Thorax vor Durchführung einer aortokoronaren Bypassoperation eingesetzt. Hierbei konnte durch epikardiale Doppler-Sonographie eine mittelgradige Aortenstenose bestätigt werden.     

Frauenfu?ball Verletzungen, Risiken und Pr?vention

Frauenfußball ist eine Trendsportart. Die wachsende Zahl lizenzierter Spielerinnen führt zu einer Zunahme von Verletzungen und hat somit auch sozioökonomische Bedeutung. Das breitere Becken mit resultierendem Genu valgum und vermehrter Femurinnenrotation, die engere interkondyläre Notch sowie ein ungünstiges Kraftverhältnis zwischen Beuge- und Streckmuskulatur des Oberschenkels führen zu einem vielfach erhöhten Verletzungsrisiko des vorderen Kreuzbandes bei Frauen im Fußball.In diversen Studien konnte gezeigt werden, dass durch Interventionsprogramme mit Schwerpunkt auf neuromuskulärem oder propriozeptivem Training oder durch intensive Kräftigung der Hamstringsmuskulatur die Inzidenz von Verletzungen positiv beeinflusst werden kann. Im Weiteren muss die Wichtigkeit ausreichender Rehabilitation unterstrichen werden, sind doch viele der Verletzungen Rezidive.     

Erfahrungen mit der transduodenalen Papillotomie

Zusammenfassung Die hohe Anzahl von Pseudorezidiven in der Gallenchirurgie (fälschlich als Postcholecystektomiesyndrom bezeichnet) verpflichtet jeden Chirurgen, eine möglichst genaue Revision der tiefen Gallenwege zum Ausschluß eines Steines oder sonstiger Hindernisse auszuführen. Es wird kurz auf die Untersuchungsmöglichkeiten und die einzelnen Operationsverfahren eingegangen und anschließend unser Vorgehen bei der Papillotomie sowie die Indikationen und Komplikationen bei diesem Eingriff besprochen. Es werden ferner die Beziehungen zwischen dem Steinleiden und den Papillenveränderungen dargestellt. In 5 Jahren wurden 192 Papillotomien ausgeführt. Von den 158 Nachuntersuchten waren 84% völlig beschwerdefrei. 5% mußten als Versager angesehen werden. 11% wiesen Restbeschwerden durch die Begleitpankreatitis auf. Von den der Papillotomie immer angelasteten Komplikationen sahen wir nur 4mal solche. Die Mortalität war in unserem Material 2,5mal höher als bei den einfachen Cholecystektomien.     

Differenzialdiagnose „steriler“ phlegmonöser Entzündungen der Hand

ZusammenfassungHintergrund Phlegmonöse Entzündungen der Hand repräsentieren eine große Anzahl der handchirurgischen Notfälle, in seltenen Fällen imitieren aber andere Erkrankungen wie das Pyoderma gangraenosum oder die Tuberkulose das klinische Bild mit Rötung, Schwellung, Schmerzhaftigkeit und putrider Sekretion. Durch eine operative oder eine falsche medikamentöse Therapie kann in diesen Fällen der Befund wesentlich verschlechtert werden.Methode Anhand zweier Fallbeispiele werden diese selten an den Händen manifest werdenden Erkrankungen als differenzialdiagnostisch relevante Krankheitsbilder unter Einbeziehung der aktuellen Literatur dargestellt.Ergebnis In beiden Fällen lag klinisch das Bild einer Handphlegmone bei negativen bakteriellen Standardabstrichen vor. Bei einer Patientin wurde nach mehreren Debridements bei dann hinzugetretenen pyodermiformen Veränderungen am Oberschenkel und Nasenseptum sowie vorbekannter Colitis ulcerosa die Diagnose Pyoderma gangraenosum gestellt. Die Therapie mit Kortison führte zur vollständigen Remission. Im zweiten Fall war die Patientin bereits mehrfach auswärts erfolglos voroperiert. Unter der Verdachtsdiagnose eines Pyoderma gangraenosum besserte sich der Befund unter Kortison rasch. Nach 2 Wochen verschlechterte sich der Lokalbefund und der Allgemeinzustand jedoch rapide, so dass die Patientin nach erfolgter Oberarmamputation in einer Sepsis verstarb. Die Obduktion erbrachte eine von der Hand ausgehende Miliartuberkulose als Todesursache.Diskussion Die genaue Erhebung der Anamnese kann bereits Hinweise auf die Diagnose geben. Bei negativen Abstrichergebnissen sollte dann insbesondere bei immunsupprimierten alten oder an Tuberkulose vorerkrankten Patienten eine Ziehl-Neelsen-Färbung angefordert werden. Bei multilokulärer Affektion und bestehender chronisch entzündlicher Darmerkrankung kann der Verdacht auf ein Pyoderma gangraenosum durch Biopsien aus dem Randbereich der Läsion gesichert werden. In beiden Fällen könnten so unnötige traumatisierende Operationen vermieden und die Therapie optimiert werden.     

Das Lungentuberkulom

Zusammenfassung An Hand von eigenen Untersuchungen an Resektionspräparaten von 40 Lungentuberkulomen wird auf die besonderen pathologisch-anatomischen Verhältnisse sowie auf die Entstehung und Entwicklung des Tuberkuloms der Lunge eingegangen.Ihrem unterschiedlichen Aufbau entsprechend werden die Lungentuberkulome dabei in 2 Gruppen eingeteilt: Tuberkulome mit einem, dem Verlauf des ehemaligen, inzwischen der Nekrose anheim gefallenen Kern, einer oder mehrerer fibrocaseöser Randzonen und einer ausgeprägten bindegewebigen Kapsel (Gruppe I). Zweitens Tuberkulome, die lediglich aus einer einheitlichen käsigen Nekrose bestehen, wobei die Abgrenzung gegen das gesunde Lungengewebe durch spezifisches Granulationsgewebe erfolgt (Gruppe II). Beiden Gruppen gemeinsam ist die ihrer entwicklung nach stets vorhandene Bronchialverbindung und die damit zusammenhängende Neigung zur Einschmelzung. Diese Einschmelzungstendenz ist bei den Tuberkulomen der Gruppe II, die weniger fibrosiert sind, größer als die der Gruppe I.An zwei typischen Fällen wird der klinische Verlauf demonstriert.Für die Behandlung der Lungentuberkulome ist, da konservatives Vorgehen meist versagt, die Lappen- oder Segmentresektion von Bedeutung, während von der bloßen Enucleation oder Keilexcision abzuraten ist.Von 40 Fällen des eigenen Krankengutes (Zenker), die innerhalb von fast 4 Jahren zur Operation kamen, können 36 als geheilt angesehen werden.Mit 6 TextabbildungenVorliegende Arbeit wurde durch Mittel der Deutschen Forschungsgemeinschaft ermöglicht.     

Über Mesenterialcysten

Zusammenfassung Nach unserer Schätzung sind im Schrifttum bisher 650–700 Mesenterialcysten der verschiedenen Typen beschrieben worden. Die Mc. gehören somit zu den seltenen Geschwulstbildungen des Bauchraumes. Die Theorien der Genese sowie die pathologisch-anatomisch gesicherten Anschauungen über die Entstehung der Mc. werden erwähnt. An Hand der Kasuistik aus den letzten 15 Jahren wird zugleich mit der Auswertung sechs eigener Beobachtungen ausführlich auf die Diagnostik eingegangen und herausgestellt, daß beim Gedanken an das Vorkommen von Mc. durch die Ausnutzung der verschiedenen Röntgenverfahren eine begründete Aussicht auf eine verbesserte präoperative Klarstellung des Krankheitsbildes besteht. Statistische Angaben geben einen Überblick über die Lokalisation der Cysten. Hinweise auf Komplikationen und eine Besprechung der Behandlungsmethoden führen zu dem Ergebnis, daß die Radikaloperation als Therapie der Wahl eine gute Prognose bietet.Mit 2 Textabbildungen.     

Acidose bei Tetanus

Zusammenfassung Die Säurevergiftung des Körpers ist beim Tetanus die häufigste Todesursache. Sie entsteht als toxische Acidose infolge Schädigung der vegetativen Organe durch Bakteriengifte, aber in erster Linie durch den Muskelkrampf, bei dem viel Milchsäure gebildet, wegen der mangelhaften Sauerstoffaufnahme im Starrkrampf nicht verarbeitet und im Gewebe gestapelt wird. Folge der Erstickung und des Toxinschadens ist die Störung der vegetativen Funktionen. Besonders wichtig sind die Leberstörungen durch Glykogenschwund und Eiweißverlust des Lebergewebes.Bei der Behandlung des Wundstarrkrampfes muß die Acidose an die erste Stelle gerückt werden. Der acidotische Organismus ist empfindlich gegen Reize und Belastungen aller Art, auch gegen Operation und Narkose. Operative Eingriffe bei Tetanuskranken sind daher gefährlich und in der Regel entbehrlich. Die Krampfacidose wird durch Narkosen, die Narkoseacidose mit Sauerstoff bekämpft. Als Mittel gegen die Störung des Wasserhaushaltes, des Mineralstoffwechsels und des Kohlehydrathaushaltes werden große Infusionen von Kochsalz-Traubenzuckerlösung empfohlen, als Mittel gegen den gefährlichen Eiweißmangel wiederholte Bluttransfusionen. Die Ursachen der wechselnd starken Schweißsekretion beim Starrkrampf werden erörtert, und es wird geraten, das Schwitzen als Symptom der Stoffwechselbelastung zu beachten und therapeutisch auszuwerten.

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Mit 3 Textabbildungen.     

Zur Klinik und Pathologie der Magenpolypen

Zusammenfassung Ausgehend von der Histopathologie, der Pathogenese und Ätiologie wird mit Hilfe der Klinik unter Berücksichtigung von 700 eigenen Fällen eine Dreiteilung der Magenpolypen vorgenommen und eine strenge Unterscheidung sowohl im pathogenetischen als auch im klinischen Sinne getroffen. Gruppe a. Pathogenetische Entstehung aus einer chronisch-atrophischen hyperplastischen Gastritis in Form eines adenomatösen, zunächst beetförmigen Schleimhautwachstums, als RegenerationspolypenKonjetznys, die später breitbasig, zottig oder papillomatös der Schleimhaut aufsitzen mit beliebigem Sitz in den verschiedenen Magenanteilen, je nach Lokalisation und Ausdehnung der Entzündung und eine große prospektive Potenz der malignen Entartung besitzen. Gruppe b. Adenomatöses Schleimhautwachstum ohne nennenswerte umgebende Entzündung bis zur Entwicklung eines breitbasigen, mehr papillomatösen als zottigen Tumors, der seinen Sitz vorwiegend im Bereich des Antrum-, Pylorus- und Bulbusgebietes hat und eine große Tendenz der malignen Entartung zeigt. Gruppe c. Gestielter, schmalbasiger, stromareicher, drüsenarmer, meist solitär vorkommender Polyp mit vorwiegendem Sitz im Antrumgebiet des Magens, der sehr selten carcinomatös entartet.Unter 700 Magentumoren unserer klinik ließen sich insgesamt 55 polypöse Tumoren nachweisen. Von diesen 55 polypösen Tumoren entfielen 33 auf die Gruppe a, 17 auf die Gruppe b, während 5 als Solitärpolypen zur Gruppe c gehörig imponierten. Nach Diskussion der Symptomatologie und Diagnostik entsprechend der Gruppen folgt die therapeutische Konsequenz. Hierbei werden die Polypenformen der Gruppe a und b auf Grund ihrer hohen malignen Entartungsquote klinisch immer als Carcinome betrachtet und behandelt mit der Teiloder Totalresektion des Magens. Bei den Polypen der Gruppe c wird eine Polypektomie unter Mitnahme einer großen Schleimhautbasis empfohlen, nachdem die feingewebliche Schnellschnittuntersuchung keinen Malignitätsverdacht ergab.Mit 7 TextabbildungenNach einem Referat gehalten auf der 38. Tagung der Bayerischen Chirurgenvereinigung.     

Heimbeatmung bei chronisch ventilatorischer Insuffizienz unter besonderer Berücksichtigung der Notfallmedizin

Zusammenfassung Chronisch ventilatorische Insuffizienz (CVI) bzw. Hypoventilation wird verursacht durch die Insuffizienz der Atemmuskulatur, d. h. der Atempumpe. Die CVI geht mit einer Erhöhung des PaCO₂ einher. Die Hyperkapnie im Schlaf und unter Belastung ist ein Frühsymptom. Das Ausmaß der Hyperkapnie ist ein Index für den Schweregrad der CVI. Wesentliche Krankheitsgruppen, die häufig zur CVI führen, sind die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Thorakorestriktion, Obesitas-Hypoventilation und neuromuskuläre Erkrankungen. Steht als wesentliche Ursache der CVI die erschöpfte Atmungsmuskulatur im Vordergrund, ist die Heimbeatmung in Form der nichtinvasiven Maskenbeatmung die Therapieform der Wahl.Mit zunehmender Verbreitung der Heimbeatmung muss sich in Zukunft auch die Notfallmedizin mit diesem Thema beschäftigen. Bei Patienten mit Heimbeatmung entweder über Maske oder über ein Tracheostoma, die komplett oder weitgehend ventilatorabhängig sind, kann es infolge technischer Defekte des Beatmungsgeräts, akuter Exazerbationen oder Progredienz der Grunderkrankung unter häuslichen Bedingungen zu respiratorischen Notfallsituationen kommen. Eine Reihe von Sofortmaßnahmen werden im Artikel beschrieben. Nach erfolgter Notfallversorgung sollte die zügige Kontaktaufnahme mit dem zuständigen Beatmungszentrum erfolgen. Besonders in der Endphase der Erkrankung bei Patienten mit Heimbeatmung stellen sich auch für die Notfallmedizin ethische Fragen.     

35. Wiederherstellung bei Brandverletzungen

Zusammenfassung Drittgradige Brandverletzungen erfordern aus vitaler, funktioneller oder ästhetischer Indikation eine plastisch-chirurgische Therapie. Um das Infektionsrisiko möglichst gering zu halten, sollte mit der Nekrektomie so früh als möglich begonnen werden. Ausdehnung und Tiefe der Gewebsschädigung, der Infektionsgrad der Wunde sowie der Allgemeinzustand des Verletzten entscheiden darüber, ob eine temporäre Defektdeckung notwendig ist oder die autologe Spalthauttransplantation sofort angeschlossen werden kann. Hierzu haben sich neben den Streifentransplantaten Mesh-graft-Transplantate in unterschiedlicher Vergrößerung sehr bewährt.     

Vorschlag einer Schweregradeinteilung der Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und einer Punktbewertung der Operationsergebnisse

Zusammenfassung Es wird zunächst eine eigene Einteilung der Schweregrade der Lippen-Kiefer-Gaumensapalten dargelegt, die anatomische und embryologische Gesichtspunkte bisheriger Einteilungen zwar mit berücksichtigt, die aber hauptsächlich nach chirurgisch-therapeutischen Aspekten orientiert ist. Die Spalten werden in einseitige und doppelseitige unterteilt. Jede der beiden Gruppen umfaßt 3 Schweregrade, bei denen die Spaltung des Alveolarkammes den Schlüsselpunkt bildet: Lippenspalten oder Caumenspalten ohne Alveolarspaltung, Lippenspalten mit Kieferspalten und durchgehende Spalten aller 3 Komponenten. Die Bewertung der Operationsergebnisse orientiert sich an optisch wahrnehmbaren und an akustisch registrierbaren Erfolgen. Es handelt sich um eine Punktbewertung, die auf 4 Testen (Gesicht, insbesondere Lippe en face, Profil, Naseneingang und Sprache) beruht. Jeder Test kann maximal 25 punkte bringen, so daß ein Operationsergebnis, das praktisch normale Verhältnisse erzielt hat, 100 Punkte als Ausdruk eines 100% igen Erfolges bekommen kann, wenn man die schwersten Grade jeweils mit Null Punkten einsetzt. Kurze Erläuterungen werden gegeben, andere Bewertungsmöglichkeiten werden diskutiert und deren Schwächen sowie die des vorgelegten Systems werden erörtert. An Hand von 2 Beispielen (Sofort- und Spätergebnisse bei Primärplastiken ein- und beidseitiger Spalten schwersten Grades), die absichtlich mit verbliebenen Mängeln ausgewählt wurden, wird versucht, das Gesagte anschaulich zu machen.Mit 3 Textabbildungen in 17 Einzeldarstellungen     

Erhöht die thrombolytische Therapie mit Streptokinase die Blutungsgefahr nach operativen Eingriffen?

Zusammenfassung Auf Grund eigener Erfahrungen an 118 Patienten mit thromboembolischen Erkrankungen, die in den letzten 2 Jahren mit insgesamt 480 Streptokinaseinfusionen behandelt wurden, werden die Möglichkeiten der Entstehung einer Nachblutung diskutiert. Es wird betont, daß derartige Komplikationen erst auftraten, wenn zusätzlich oder im Anschluß an Streptokinase Antikoagulantien gegeben wurden. Der Grund hierfür liegt darin, daß durch die thrombolytische Therapie die Abscheidungsthromben, die hauptsächlich aus Thrombocyten bestehen nicht gelöst werden. Diese bei der Hämostase im Mittelpunkt stehenden Thrombocytenaggregate werden aber durch die Antikoagulantien in ihrer Funktion geschädigt, so daß es jetzt zur Blutung kommen kann. Es werden weiterhin die mögliche Verminderung der Gerinnungsfaktoren bei der thrombolytischen Therapie sowie die Gefahr der Rethrombosierung besprochen. Durch geeignete Dosierung, die durch bestimmte Untersuchungen ermittelt werden kann, sind derartige Komplikationen zu vermeiden. Abschließend wird festgestellt, daß die Streptokinasebehandlung wegen ihres geringen Blutungsrisikos auch in der postoperativen Phase indiziert ist.     

Das Entrapmentsyndrom der A. poplitea

Zusammenfassung Das Poplitea-Entrapment-Syndrom als Ursache für einen A.-poplitea-Verschluss oder eine -Stenose findet sich in einer Häufigkeit von 1,5–5%. Seltenere Ursachen für eine Kompression der A. poplitea sind die sog. zystische Adventitiadegeneration, bei der es sich um eine intramurale Zystenbildung zwischen der Media und Adventitia handelt, die fibromuskuläre Dysplasie, Tumoren, Zysten sowie externe Kompression durch Exostosen oder Osteochondrome des Femurs.Beim klassischen Entrapmentsyndrom können die verschiedenen anatomischen Varianten des Verlaufs der A. poplitea und des Ansatzes der Gastroknemiusköpfe sowie quer durch die Fossa poplitea verlaufende fibröse Bänder zur intermittierenden Kompression der poplitealen Gefäße führen. Das klinische Leitsymptom bei vorwiegend jungen Patienten ist die Claudicatio intermittens. Bei Vorliegen eines Entrapmentsyndroms ist daher zur Vorbeugung späterer Gefäßkomplikationen eine frühzeitige operative Korrektur anzustreben.In einem 7-Jahres-Zeitraum von 1997 bis 2003 erfolgten von insgesamt 806 femorodistalen Bypassanlagen 30 operative Rekonstruktionen bei Vorliegen eines klassischen Entrapmentsyndroms, verursacht durch eine muskuläre/fibröse Anomalie. Die operativen Rekonstruktionen erfolgten als Veneninterponat in 13, als Thrombendarteriektomie und Patchplastik in 9 sowie als alleinige Durchtrennung der pathologischen Muskel-/Bandverbindungen in 8 Fällen. Die postoperativen Ergebnisse mit nur einem Bypassfrühverschluss und einem Reentrapment (5 Jahre nach primärer Bypassanlage) zeigen, dass die operative Therapie eine sichere Methode zur Aufhebung der Claudicatio beim poplitealen Entrapmentsyndrom darstellt.     

Achillodynie

Zusammenfassung Unter der Bezeichnung Achillodynie werden Beschwerden im Bereich der Achillessehne verschiedenster Ursachen zusammengefasst. Das Verständnis der funktionellen Anatomie und Pathomechanik der Achillessehne ist Voraussetzung für Diagnose und adäquate Therapie. Differenzialdiagnostisch ist an Paratenonitis, Tendinitis, Tendinose mit Teilruptur, Insertionstendopathie, Bursitis subachillea und retroachillea sowie Haglund-Exostose und Fersensporn zu denken. Die Entstehung wird durch chronische Überlastung bei anatomischer Disposition wie Knick-Senk-Fuß, Bandinstabilität, Hypermobilität, Beinachsenfehlstellung, Vorfuß- oder Hüfterkrankungen begünstigt. Bei Adipositas sind die deformierenden Kräfte auf die Fußstellung und damit die Überbeanspruchung der Achillessehne verstärkt. Der bei Adipösen meist bestehende Bewegungsmangel mit fehlender muskulärer Führung und Dekompensation von Fußfehlstellungen begünstigt zudem die Fehlbelastung. Bei abrupter Belastungszunahme ohne ausreichende Adaptationszeit der Gewebe durch ein ungewohntes Sportprogramm zur Gewichtsreduktion kann eines dieser Krankheitsbilder ausgelöst werden. Die Therapie der Achillodynie ist zumeist konservativ, bei chronischen Verlaufsformen ist die operative Therapie abhängig von den betroffenen Strukturen.     

4. Grenzen der Belastbarkeit aus der Sicht der Anaesthesiologie

Zusammenfassung Das Operationsrisiko ist ein Komplex aus der Gefährdung durch die Operation und der Gefährdung durch die Anaesthesie sowie zahlreicher Einzelfaktoren, die entweder vom Patienten selbst ausgehen oder von außen auf ihn einwirken. Risiko-Checklisten sind ein Fortschritt in Richtung einer besseren Objektivierbarkeit des Anaesthesie- und Operationsrisikos. Es ist aber nicht nur eine verbesserte Risikoerfassung anzustreben, sondern gleichzeitig sind die Möglichkeiten zur präoperativen Optimierung der Homöostase (insbesondere Atmung, Kreislauf und Ernährungszustand) auszuschöpfen, um die Grenzen der Belastbarkeit weiter hinauszuschieben und damit den Sicherheitsspielraum für Anaesthesist, Operateur und Patient zu erhöhen.     

Indikation, Technik und Ergebnisse des konventionellen thorakoabdominalen Aortenersatzes

Zusammenfassung Die konventionelle chirurgische Therapie zur Behandlung des thorakoabdominalen Aortenaneurysmas stellt die größte Herausforderung in der Gefäßchirurgie dar. Die schwerwiegendste Komplikation ist der ischämische spinale Schaden, dessen Ausmaß bestimmt, ob der Patient eine Paraplegie oder eine Paraparese entwickelt. TAAA Typ I, II und III sind die ausgedehntesten Aneurysmen, die mit einem höheren Prozentsatz von pulmonalen, viszeralen, renalen und spinalen Komplikationen behaftet sind. Unsere eigenen Ergebnisse in Bezug auf postoperative Gesamtsterblichkeit und spinale Komplikationen sind schlechter als die jener Gruppen, welche mehr und mehr Linksherzbypass, kardiopulmonalen Bypass und andere Umleitungstechniken einsetzen. Allerdings werden unsere Ergebnisse in dieser Arbeit über einen sehr langen Behandlungszeitraum dargestellt. Die jüngsten Ergebnisse mit regelmäßigem Einsatz eines extraanatomischen Shunt sind ebenfalls deutlich verbessert, werden aber später separat dargestellt.Ein wesentlicher Faktor zur Verbesserung der operativen Ergebnisse erscheint im eigenen Krankengut auch eine bessere Selektion der Patienten. Die Überwachung der spinalen Funktion während der Operation, entweder durch motorisch evozierte Potenziale oder durch die von uns entwickelte spinale somatosensorische evozierte Technik erbringt eine kontinuierliche Information während der Aortenabklemmung über die spinale Blutzufuhr und ist sehr hilfreich, eine unzureichende Durchblutung zu entdecken, die immer zusätzliche Reimplantationen von Interkostal- und Lumbalarterien nach sich ziehen sollte.Die anatomische Quelle der spinalen Blutversorgung beim einzelnen Patienten kann bei einem Drittel aller präoperativen Arteriographien nicht identifiziert werden, deshalb erscheint uns das spinale Monitoring unverzichtbar. Da spinale und andere Organkomplikationen bei Typ-I-, II und -III-Patienten auch bei sehr erfahrenen Arbeitsgruppen nach wie vor hoch sind, kommt die endovaskuläre Therapie mehr und mehr als hilfreiche Ergänzung, als Komplettmethode oder in Form der Hybridtechnik in die Diskussion, da in einzelnen Fällen überraschende Frühresultate erzielt worden sind. Allerdings erfordert der langstreckige Aortenersatz eine Revaskularisation aller abgehenden Arterien auf anderem Wege, bevor das Aneurysma durch eine endovaskuläre Stent-Graft-Prothese ausgeschaltet werden kann.Einzelne Literaturmitteilungen versprechen, dass die Häufigkeit spinaler Komplikationen geringer sei als nach konventioneller chirurgischer Therapie, allerdings zeigt der Vergleich mit den Resultaten der erfahrensten chirurgischen Arbeitsgruppen keinen überzeugenden Unterschied. Die Verbesserung der endovaskulären Technologie ist zukünftig zu erwarten, und bis zum Erscheinen von Mitteilungen über ausgedehntere Erfahrungen bleibt nach unserer Ansicht die konventionelle Chirurgie die Basis aller Entscheidungen, zumal die Haltbarkeit der Stent-Graft-Prothesen in den letzten Jahren nicht zufriedenstellend war. Im Augenblick sollte bei unklaren und Hochrisikofällen die individuelle Therapie mit Spezialisten diskutiert werden.     

Untersuchungen über die Wirkung von Kunstharzen (Palacos und Ostamer) in Gewebekulturen

Zusammenfassung Die Wirkung von ausgehärteten Kunststoffplättchen (Ostamer und Palacos) wurde an Leukocyten- und Fibroblastenkulturen untersucht. Ostamer, ein Polyurethan, erwies sich als äußerst zelltoxisch, währenddem Palacos, ein Methacrylsäureester, keinen hemmenden Einfluß auf Gewebekulturen ausübte.Im Hinblick auf eine Verwendung des Palacos als Kittsubstanz für Hüftgelenkprothesen wurden verschiedene Mischungsverhältnisse des Palacos-Pulver mit der Flüssigkeit auf ihre Wirkung an Gewebekulturen untersucht. Die flüssige Mischung erwies sich als zelltoxisch; die toxische Wirkung ist auf den Gehalt an freiem Monomer zurückzuführen. Für die Verwendung als Kittstoff im Organismus sollte ein Gemisch mit möglichst kleinem Monomergehalt verwendet werden. Weitere Fragen im Zusammenhang mit der Verwendung eines Kunstharzes als Kittstoff im Organismus werden diskutiert.Mit 9 TextabbildungenDiese Arbeit wurde durch ein Stipendium des Schweizerischen Nationalfonds unterstützt.     

Die Bewertung des Lokalrezidives in der Behandlung der Weichteilsarkome der Extremitäten und des Stammes

Zusammenfassung Es scheint uns klinisch erwiesen, daß mit Ausnahme nur weniger reifer Sarkome, nämlich der fibroblastischen und der myxoblastischen Typen bei allen Weichteilsarkomen ungeachtet ihres histologischen Baues und ungeachtet der Größe und Zeitdauer des Bestehens mit steigender Zahl der Rezidive die Gefahr der Metastasenaussaat durch das Lokalrezidiv selbst zunimmt.Warum und wann ein Sarkom nach jahrelangen örtlichen Rezidiven in den vonVirchow als bösartige Phase bezeichneten Zustand übertreten kann, ist nicht bekannt. Die Malignitätssteigerung kann auch durch den histologischen Nachweis einer Entdifferenzierung nur in wenigen Fällen objektiviert werden.Unsere klinische Auffassung von der Bewertung des lokalen Weichteilsarkomrezidivs fassen wir wie folgt zusammen: 1. Die Erstoperation eines Weichteilsarkoms des Stammes und der Extremitäten muß, um Rezidive zu verhüten, nach dem Prinzip der en bloc-Entfernung des ganzen Tumorbettes und seiner dazugehörenden Umgebung erfolgen. In vielen Fällen kann dieses Ziel nur durch die primäre Amputation oder Exartikulation verwirklicht werden. 2. Die Aussicht etwa verbliebene Tumorreste durch eine Röntgennachbestrahlung zu vernichten, ist bei vielen Weichteilsarkomen auf die Dauer leider nur klein. 3. Alle Operationen an diesen Sarkomen sollen, wo es anatomisch möglich ist, in Blutleere stattfinden. 4. Ein Lokalrezidiv eines Weichteilsarkoms ist die umbedingte Indikation zur unverzüglichen Amputation. Von diesem Grundsatz sollte in nur wenigen und je Fall besonders zu begründenden Ausnahmen bei oberflächlichen sowie fibroblastischen Fibrosarkomen und myxoblastischen Sarkomen mit Ausnahme aller tiefgelegenen Tumoren dieser Species abgewichen werden.Mit 5 Textabbildungen     

219. Die Problematik der Operationsindikation bei Gewebedefekten und R?ntgenbestrahlung

Zusammenfassung Der Unterschied von Geschwüren auf vasculärer Basis oder nach Röntgenbestrahlung wird anhand histologischer Bilder demonstriert. Der Grund für das schlechte Anheilungsvermögen von Transplantaten nach Röntgenbestrahlung ist eine Narbenbildung in den Gefäßlumina, verbunden mit der vermehrten Bildung von Narbengewebe und einer angiomatösen Hyperplasie der übrigen Gefäße. Eine freie Transplantation ist fast nie durchführbar. Das Nachbargewebe ist im allgemeinen zu stark geschädigt, um es zur Deckung heranzuziehen. Rotationslappen aus weiter entferntem Gewebe mit einem axialen Gefäßbündel sind daher die Methode der Wahl. Dies wird anhand eines kontralateralen Leistenlappens für ein Leistenulcus, eines Latissimuslappens und eines Oberarmlappens für Thoraxdefekte und eines Stirnlappens für Gesichtsdefekte demonstriert. Wenn alles infizierte Gewebe gründlich entfernt wurde, kann in jedem Fall Primärheilung erreicht werden.