智能化在医院医保控费管理中的应用研究

目的:运用医保智能化管理在提高医院医疗服务质量、维护医保基金安全,提升基金绩效的实践中获得显著成效。方法:医院配合医保经办管理部门构建事前提醒、事中自律和事后分析的涵盖医保、医院和医生各层面的立体监控体系,并同时建立一套适合自身的医保智能化控费管理系统,包括辅助用药和抗菌药物的管理、完成医保办的各类医保控费指标和高值耗材的管理等。结果:全院药占比由2016年的38.59%下降到2018年的30.12%;医保住院病人人均费用逐年下降;结论:该医保控费体系统具有可行性。     

试析从医保控费方面谈治疗用药管理

当前,随着我国经济的快速发展,我国医保政策也更加关注民生、医疗社会保障更加趋向让老百姓受益.但无论如何面对我们这样一个14亿人口的大国,面对日益加重的我国人口的老龄化,节省医保费用、促进合理用药对医学药学人员而言应是责无旁贷.各种新技术、新药品的使用加大了医疗费用的成本,所以如何从医保控费方面来谈合理用药和治疗用药管理...     

县级综合医院临床药师参与医保控费管理探讨△

目的：探讨县级综合医院临床药师参与医保控费管理的途径与方式。方法：查阅近年相关文献,分析临床药师参与医保控费管理的方式,同时结合该院临床药师参与医保控费管理的实践,提出人（患者）、物（药品）、机（信息系统）三闭环管理的工作模式。结果：县级综合医院临床药师通过参与人（患者）、物（药品）、机（信息系统）三闭环管理,充分参与医保控费管理的全过程,实现医保控费管理的目标。结论：县级综合医院临床药师通过参与“三闭环”管理,一方面保证了患者的用药安全,减轻了患者的经济负担,另一方面也降低了医保费用,节约了医保基金,实现了医保基金的可持续发展,并且促进了医院医疗技术的创新发展,实现了医、保、患三方互赢。     

总额预付制下医保控费策略与思考

全民医保下的总额预付制,造成医院亏损严重,为了实现收支平衡,荆州市中心医院采取了一系列措施控制医保费用不合理增长,在较短时间内实现了平均费用、平均药费、平均耗材费的全面下降,控费管理初见成效,但同时控费带来的问题也值得深思。要实现医保基金的良性运行,不能单靠医院一方的努力,必须多部门齐抓共管,要从政策、管理、结算办法上不断完善,才能达到"医、患、保"三方满意。     

市级统筹下的医保基金总额预算和控费管理实践

介绍浙江省舟山市在省管县财政体制下实施全市统一的医保基金总额预算和控费管理的做法及成效,在此基础上提出建议,包括实施门诊统筹,加强资源整合,建立智能监管预警系统,完善绩效评估体系等,为市级统筹下实行医保基金总额预算管理提供有益经验.     

按病种分值付费下医院医保控费管理实践分析

按病种分值付费政策的实施,对医院控费管理提出了变革性要求.医院作为医保政策落地的实践者,其在医保控费管理所做的探索与成效,直接反映了医保支付方式改革效果.本文以广州市某大型三甲综合医院为研究对象,通过深入剖析按病种分值付费支付方式对医院带来的各方面影响,呈现全流程的医保智能控费管理模式的构建过程,进一步分析按病种分值付...     

按病种分值付费模式对医院医保控费管理及精细化管理的影响

目的：探讨研究医院在医保控费管理以及精细化管理中应用病种分值付费模式后产生的效果。方法：对医院在实施病种分值付费模式管控前后的患者住院相关数据进行对比分析。实施前（2020年6月-2021年4月）,实施后（2021年5月-12月）,研究对比实施前后住院患者的精细化管理（住院时间、住院费用、药品材料耗费等）以及医保基金等相关信息的运用效果。结果：实施前的住院费用以及住院天数高于实施后,医保基金结余低于实施后,比较统计值P <0.05;实施前的手术费、麻醉费以及基本医疗外费用与实施后比较,差异无统计学意义（P> 0.05）。实施前后的病患重复住院率比较降低0.1%,数据比较差异不明显,P> 0.05。结论：在医院为患者实施病种分值付费模式后,可有效提高医保控费管理和精细化管理的运行效率,对医、保、患具有积极的促进作用。     

应用型委托代理理论下医保控费考核方法探索

医疗机构集双重代理人身份与医疗服务提供者于一体,具有绝对的信息优势,医保控费需要医疗机构及医务人员的主动配合。文章应用联合确定基数法,从医疗机构和机构内临床科室两个层面研究促进其积极主动参与医保控费的考核方法,提出了医疗保险机构同时对医疗机构医疗服务产品数量及其单价进行激励与约束的政策建议。     

肿瘤专科医院医保精细化管理研究

目的:适应肿瘤专科医院需要,提高医保管理水平,保障医保制度健康运行。方法:梳理当前医保管理方法,结合肿瘤专科医院工作实际,进行数据分析。结果:发现目前医保管理中存在的一些问题,并提出相应对策。结论:多渠道提高人才队伍素质,开展DRGs付费工作,建立医保医生服务制度,加强信息化建设是加强医保精细化管理的有效手段。     

预警机制在医院医保总额预付费管理模式下的应用

目的探讨预警机制在医院总额预付费管理模式下的运用及效果。方法比较分析2016年1月1日—12月31日我院实施预警机制进行医保控费管理模式前与2017年1月1日—12月31日年实施预警机制进行医保控费管理模式后不同质量评价指标。结果实施预警机制管理模式后,医保患者平均住院日、人均次费用、CD型病例率、药品占比降低,C\D型病案率、医护人员医保政策知晓度及患者对医保政策满意度提高,差异有统计学意义(P <0. 05)。结论实施预警机制进行医保控费管理可有效达到医保质量控制标准,有利于控制医保基金不合理支出,提升医患满意度。     

中国式DRGs的控费机理及其控费效果的环境变量分析

DRGs是世界公认的比较先进的支付方式之一,它能在一定程度上控制医疗费用的不合理增长。我国也开始探讨DRGs支付方式,试图在医保控费中发挥积极作用。与国外DRGs相比,中国式DRGs具有独特的控费机理,其控费效果如何会受到许多环境变量的影响。     

三级管理组织架构应用于医院医保指标管理中的效果分析

目的：探究三级管理组织架构应用于医院医保指标管理中的效果。方法：选取2018年1月至2019年12月无锡市第五人民医院医保患者的医保住院费用数据,2018年实施常规医保管理,2019年后开始实施三级管理组织架构,对比两年内医保患者住院指标情况、医保患者住院费用结构占比情况及医保查房与培训次数。结果：2019年医保患者住院指标情况优于2018年,差异有统计学意义（P＜0.05）;2019年医保患者住院费用结构占比情况与2018年相比,差异无统计学意义（P＞0.05）;2019年医保人员医保查房及培训次数分别为24次和10次,相较于2018年的15次和5次均有明显提升。结论：三级管理组织架构应用于医院医保指标管理中,可有效改善医保患者住院指标,增加医保工作者的医保查房与培训次数,对于改善住院医保患者的预后效果具有重要意义。     

总额预付制下医院医保管理探索*

医保总额预付制对医院的费用控制、医疗服务行为产生重要影响。分析江门市医保总额预付制对某大型三甲医院运行情况的影响,介绍了该院采取多部门联动医保管理、抓好用药耗材管理、实施临床路径管理、开展日间手术和借助医联体提高转诊效率等做法,为改进医院医保管理提供思路与借鉴。     

中国县级公立医院医保支付方式改革与医院控费策略研究

目的：分析六省部分县级公立医院医保支付方式与医院控费策略的实施情况,探讨医保支付方式与医院控费策略选择之间的相关性,为改进医保支付方式,优化医院控费策略提供建议。方法：采用问卷调查的方式收集并描述样本医院医保支付方式和医院控费策略情况,采用Stata 14.0软件进行数据统计和分析,探究二者之间相关性。结果：按项目付费、总额预付和按病种付费是最主要的支付方式。样本医院采取的控费策略主要有费用控制策略、限制供应策略、质量管理策略等,且其中更多的医院选择了质量管理策略,不同支付方式下的控费策略选择具有显著性差异。结论：医保支付方式和医院控费策略选择之间存在相关性,建议在制定支付方式相关政策时,配套合理医院控费策略降低医院费用超支风险。     

从医保费用收入的变化情况分析医院控费管理的效果

对2007—2009年医保门诊和住院的费用及构成项目进行趋势变化的描述性统计分析。通过加强医保管理，各种控费措施收到了较好的效果。     

总额预付制下某三甲医院住院医保费用管理现状

目的分析医院医保费用增长的情况,为医院医保费用管理提供数据。方法从新疆某三甲医院系统收集2013—2015年医保患者住院信息数据,内容包括姓名、科室、住院天数、住院总费用、统筹费用、个人支付费用等,分析近3年某三甲医院医保费用的年均增长率,采用对不同年份的单因素方差分析,描述各年份住院均次费用及大额患者现况。结果 2015年较2013年,该三甲医院的住院人数、总费用、医保统筹费用、人均费用均呈增长趋势,增长率分别为10.50%、18.60%、3.42%、7.34%,通过单因素分析认为不同年份之间的住院总费比较差异有统计学意义(F=4.46,P=0.01),该院对不同医保均次费用控制效果不同,区级均次费用控制效果较明显,年均增长率0.93%,同时大额费用比例较高(占23.42%)。结论提出医保费用增长的原因,通过分析为医院医保费用管理提供数据支持,提出医院合理控制医疗费用的建议。     

加强医保管理 建立医院控费机制——南京医科大学第二附属医院医保管理实践

南京医科大学第二附属医院在医保管理过程中,通过加强医保政策的动态监控管理,政策宣传到位,制度落实到位,分科定额管理,协调工作到位,结算质量把关到位等一系列措施,使医院的医保管理效果出现了明显的进步,在保障医保政策在医院的正确执行过程中发挥了积极的作用.     

基于信息化精细化的药品控费管理实践与探索

为减少不合理医疗费用支出,加强临床用药合理性,自2009年起苏北人民医院采取了一系列信息化精细化的药品控费管理措施,积极开展药品使用全过程监管,有效降低了药占比,优化了患者的费用支出结构。医院在管理模式上由粗放式行政化管理逐步向多维度的信息化、精细化管理转变,促进了以合理用药管理为核心的药学服务转变和药学服务的高质量发展,实现了从传统的药事管理向全面参与医院的效率、效益提升的转变。     

基于DRGs的公立医院控费实践与成效分析

目的:对河南省某三级综合医院引入DRGs管理工具,进行内部住院次均费用管控的经验进行总结,对其效果进行分析。方法:用CMI值对次均费用进行调整,对调整前后的次均费用分别监测。结果:该医院住院次均费用增长幅度逐年降低,用CMI值校正后的次均费用保持稳定甚至降低。结论:基于DRGs进行医院内部精准控费,可以提高医院的精细化管理水平;同时兼顾质量与安全,控费更加科学化。     

某省级医院《医保药品目录》执行效果分析

分析江苏省某省级三甲医院执行《医保药品目录》的效果。结果显示：《医保药品目录》对门诊医保患者费用控制具有显著作用，但对住院医保患者的控费效果不明显，对不同疾病的控费效果不一；新版《医保药品目录》能基本满足临床治疗需要。建议建立和完善严格的用药考核制度，并考虑将l临床治疗可供选择、价格合适的药品纳入目录。