开展护理记录质量评比规范护理记录书写

护理文件是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字资料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录^[1]。病历中的护理文件除医嘱记录单是由医护共同完成外,体温单、护理记录单（包括一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单）,均由护士独立完成。在医疗纠纷案件中,医疗病案记录是重要的法律依据,而作为真实反映护理患者全过程的护理文件是其中的重要组成部分,是患者有权利复印的客观病历资料^[2],其法律重要性就显而易见。为了进一步规范护理记录书写,提高护理记录书写质量,科室从2006年1月开始每月进行1次护理记录质量评比,以提高护理记录书写质量。     

护理记录书写中的法律意识

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录.规范化的护理记录是患者救治过程的记录,是患者病情演变的反映,是评价医疗、护理质量的科学说明.一旦发生医疗事故或纠纷,又是进行处理时的法律依据.因此,强化护理记录书写中的法律意识,严格护理记录书写中的规范化是社会的需要,是患者的需要,也是护士自我保护的需要[1].     

护理记录中主客观资料的区分处理及探讨

随着《医疗事故处理条例》的实施和护理记录作为客观资料归入病历之后,护理记录中主客观资料的区分处理问题已成为困惑护士的一个难点和疑点,并在一定程度上影响着护理记录改革的不断深入。     

护理记录中常出现的问题

护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明,以及护士按照操作规程所执行的护理活动、病人接受护理活动的反映结果,用医学术语表达出来.护理记录应记录客观资料,内容上既要体现病人病情变化及观察,反应情况,体现护理措施的连续性和护理效果,体现医生与护士之间、护士与护士之间的工作职责与法律责任等[1],同时它又是临床护理工作的重要组成部分之一.无论在临床医疗,护理科研、教学,还是法律上,护理行政管理上均有其特殊价值,书写时必须及时、准确、规范并妥善保管[2].我们通过对所书写的护理记录进行分析,发现有必要就护理记录中所出现的问题做进一步的探讨,以达到提高护理质量和增强法律意识的目的.     

护理记录缺陷分析与对策

护理记录是根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录。护理记录无论在临床医疗、护理科研、教学上、法律上、护理行政管理上均有其特殊价值。护理记录也是综合评价医疗机构护理质量、技术水平、管理水平的重要依据。完善的护理记录在发生医疗纠纷时还可以对护士起到保护作用。所以在Ft常护理记录中要力求做到客观、真实、及时、准确、完整、连贯。为了减少护理记录的缺陷，更好的保护医患双方的合法权益，     

护理文件书写质量现状分析及对策

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分,是患者可以复印或复制的内容之一。因此,全面、     

护理记录现状分析与思考

护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明，以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动，病人接受护理后的反应和结果．用医学术语表现出来。新的《医疗事故处理条例》中将护理记录纳入了病人有权复印的客观资料范畴．成了医疗事故重要的法律文书。为强化护理记录的规范性，提高护士的法律意识，确保医院各项规章制度和职责的落实，对全院近2年来的护理记录进行了抽查与评价，现将抽查与评价现状进行分析。     

临床护士护理记录书写工作中的现状分析及对策

护理记录书写已成为护理工作的重要组成部分。为保证护理记录书写准确、及时、能客观反映患者住院期间的全面情况,作者对我院97名临床护士进行了护理记录书写相关工作的调查,旨在了解临床护士在护理记录书写工作中的薄弱点,采取相应的继续教育措施,以全面提高护士护理记录书写的整体水平。     

内科护理记录存在的问题及改进方法

目的:探讨如何连续、全面、系统的观察和记录护理工作全过程.方法:通过设计使用一系列表格式护理记录单,建立护理记录程序,记录护理工作的全过程,使护理记录内容客观、准确.结果:实施前后护士书写护理记录满意度比较,初级护士书写同一病种护理记录单所用时间比较、护理记录单书写质量得分比较以及住院患者对护理工作满意度比较,差异均有统计学意义(P<0.05).结论:设计使用一系列表格式护理记录单,记录护理工作全过程,建立护理记录程序,达到了简化书写内容、方便护士记录、缩短护士的书写时间的目的.同时突出专科专病特点,提高了护士护理记录书写满意度和记录内涵质量,提高了护理记录科学性和规范性.     

提高护士书写护理记录水平的方法和体会

护理记录是患者病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期问护理过程进行客观记录，也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一，又是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据，如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点。我院在护理记录书写方面给予高度重视，护理记录实行病历质控院科两级管理，     

新形势下护理记录存在的问题及对策

护理记录是具有法律意义的原始资料,尤其是涉及到医疗纠纷案件时,它是支持医院、医生、护士公正评价事实的关键证据,是护士能否从纠纷中摆脱,证明自己无过错的重要法律依据.2002年9月1日<医疗事故处理条例>出台后,对护理记录提出了新的要求.     

护理记录书写存在的问题及应对措施

目的探讨护理记录书写中存在的问题及防范措施.方法采用回顾总结分析的方法.结果护理记录存在的问题有,错字、字迹不清楚和涂改现象;缺乏客观性、真实性、准确性、及时性、完整性及连贯性;记录自相矛盾或与其他医疗文件记录不一致;护理记录偏重医疗内容;量化客观数据漏记或内容不具体等.措施加强法律知识的学习;简化护理文件书写;重视环节管理,纳入绩效考核;加强专业知识的培训,提升护士业务素质等.结论护理记录由于各种原因经常存在这样或那样的问题,尤其是基层医疗单位,是临床护士和护理管理者必须关心和重视的问题,作为护士应努力学习,不断提高自己的知识水平、法律知识和意识,认真做好护理记录,作为医院的护理管理者科室护士长和护理部应重视护理记录书写质量,做好培训和日常监督管理,作为医院领导者应重视护理队伍建设,增加临床一线护理人员数量,提高临床一线护士待遇,确保护理质量.     

基层医院护理记录书写中存在问题分析及对策

护理记录是患者在医院接受医疗或护理过程中的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据。特别是《医疗事故处理条例》颁布后，明确规定患者有权复印护理记录。因此，护理记录书写的如何不仅反映了护理质量的好坏，也为医疗、护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。这也就要求护士在书写护理记录时应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。作为一个基层医院，     

静脉输液巡视记录单在临床护理中的应用

目的完善客观护理资料,确保静脉输液科学安全进行。方法在临床工作中使用静脉输液巡视记录单,客观详实记录输液过程。结果增强了护士的主动服务意识,减少和避免了输液不良反应的发生,满足了患者的"知情"权,提高了静脉输液的安全性和病人满意度。结论静脉输液巡视记录单是加强护理环节质量管理的好方法。     

护理文件书写中的缺陷及防范对策

中华人民共和国第351号《医疗事故处理条例》规定：病人有权复印或复制医嘱单、护理记录单等相关资料。医嘱单、护理记录单是护理文件重要组成部分，是护士执行医嘱和对病人住院期间病情的客观记录，在发生医疗争议或纠纷时有重要的举证作用。护理文件书写中的缺陷与相关法律责任有密切的关系，存在着潜在的法律责任问题。     

手术室护理文件的规范书写

手术室护理文件是医院重要的档案资料,是反映手术病人在手术过程中的手术情况和手术室护理实践的原始记录,记载了护理工作的全过程,也体现了我们的护理水平和护理质量.手术室护理文件由巡回护士书写,必须如实按规定记录、填写,字迹工整,清楚,文字精炼,内容祥尽,要求使用医学专业术语.为医院的医疗文件提供真实的记载和法律依据,确保医疗质量和护理质量,防范医疗纠纷.<医疗事故处理条例>第10条规定:护理记录属于客观资料范畴,是护方举证的重要资料,只有及时、真实、规范地填写,才能保证资料的真实性和客观性.手术室护理文件是医院重要的档案资料,是反映手术病人在手术过程中的手术情况和手术室护理实践的原始记录,记载了护理工作的全过程,也体现了我们的护理水平和护理质量.手术室护理文件由巡回护士书写,必须如实按规定记录、填写,字迹工整,清楚,文字精炼,内容祥尽,要求使用医学专业术语.为医院的医疗文件提供真实的记载和法律依据,确保医疗质量和护理质量,防范医疗纠纷.     

实施三级质量控制提高护理文书书写质量的体会

护理文书是护士及其相关人员在临床护理活动过程中,对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录,能客观反映患者住院期间的病情发展、动态变化和医疗护理过程,因而一直是医护人员确立医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据,并成为医疗护理团队内部各班次、各成员之间传达、传递患者信息的重要媒介。     

建立静脉输液巡视卡在临床护理中的应用与体会

[目的]完善客观护理资料,确保静脉输液科学安全进行.[方法]在临床工作中使用静脉巡视卡,客观详实记录输液过程.[结果]增强了护士的主动服务意识,减少和避免了输液不良反应的发生,满足了患者的"知情"权,提高了静脉输液的安全性和病人满意度.[结论]静脉输液巡视卡是加强护理环节质量管理的好方法.     

临床护理记录相关的法律问题及管理对策

《医疗事故处理条例》的颁布和实施,对临床护理记录的内容和方法提出了更高的要求。临床护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,反映患者的病情变化及采取的护理措施。因而,提高护理文件书写的质量,是防范护理纠纷的重要环节。现将笔者所在科室针对护理记录中存在的问题分析报告如下。     

精神科护理记录书写缺陷分析与对策

护理记录是护士对其护理对象所进行观察活动的真实记录,是病历中不可缺少的重要组成部分[1]。为了提高精神科护理记录书写质量,使护理记录更加客观、真实、准确、及时、完整,具有法律效应,因而对精神科护理记录的书写缺陷进行分析,并提出相应对策。1资料与方法1.1一般资料随机抽取2005年7月~2005年12月精神科住院病历279份,出院病历234份,其中精神分裂症462份,分裂样精神病3份,躁郁症72份,神经症36份,反应性精神障碍24份,癫痫伴发精神障碍12份,脑外伤伴发精神障碍3份,脑动脉硬化伴发精神障碍1份,均符合CCMD—3诊断标准,住院时间7~1014天,…