小肠移植与肠道微生态变化

随着全胃肠外营养(TPN)的应用,肠衰竭患者的生命得以继续维持.但持续的TPN会导致严重的并发症如中心静脉通道感染、静脉通道血栓形成、TPN相关性终末期肝病等[1].目前对于小肠功能衰竭合并TPN并发症的患者,小肠移植已成为公认的唯一能够挽救生命的治疗手段.但小肠移植术后高发的感染限制了其在临床的广泛应用,目前感染仍是移植失败和患者死亡的主要原因[2].小肠移植术后并发感染远高于其他器官移植,这是由于肠道与外界相通,肠腔内又含有大量微生物所致.现在普遍认为小肠移植术后肠道微生态变化与感染的发生密切相关,下面对小肠移植术后肠道微生态变化做一综述.     

小肠移植的理论与临床

〇早在1959年,来自美国Minnesota大学的Lillehei施行了首例犬自体全小肠移植,开创了小肠移植的先河。〇1988年,随着免疫抑制剂环孢素（CsA）的临床应用,终于有了成功的小肠移植的临床病例：德国Deltz等成功进行了首例人体单独小肠移植。〇1988年加拿大Grant等首次成功地完成临床肝小肠联合移植。〇1989年美国Starzl等首次成功地完成人体腹腔多器官簇移植。〇上个世纪90年代早期,他克莫司（FK506）引入临床小肠移植领域,开创了小肠移植的新纪元,后期进入IL-2受体抗体诱导时代。〇近几年,Campath1H诱导后、单用低剂量FK506、无肾上腺皮质（激素）维持方案已被全球最主要小肠移植中心（Pittsburgh大学、Miami大学）所采用。〇经过20多年的发展,小肠移植已成为种类繁多、技术复杂的一大类临床技术,其共同点就是所移植的腹腔脏器中必须包含小肠,因此现代临床小肠移植的概念已不仅仅局限于传统意义上的单独小肠移植,随着小肠移植关键技术的发展与成熟,小肠移植的疗效也得到显著提高,显示小肠移植的时代已经到来。     

多脏器整块移植临床分析

目的 通过对2例多脏器移植病例作回顾性分析。探讨多脏器移植的手术技巧及术后处理。方法 本院对短肠综合症长期使用TPN后出现肝衰，家族性息肉病两例患者作多脏器整块移植手术。以血管桥重建血管。术后予以FKS06为基础的免疫抑制治疗。结果 两患者分别存活103天与52天，死亡原因是CMV感染与重度细菌感染。结论 在目前有效的免疫移植药物的使用下，多脏器移植特别包括小肠的移植能获得成功。但需进一步有效预防控制术后感染。     

1例同种异体肝肠联合移植术的配合

小肠移植是治疗永久性肠功能障碍的理想方法.它可恢复小肠功能衰竭患者的正常饮食,具有全胃肠外营养(totalparenteral nutrition,TPN)无法比拟的优越性[1].TPN应用于临床以前,肠衰竭患者常难以生存.而长期的TPN支持,不仅费用昂贵,患者生活质量差,对肝脏损害也非常严重[2].体外静脉穿刺转流改良背驮式原位肝移植是当前肝移植手术方式中最成功的手术方式[3].我院于2003年4月成功地为1例超短肠综合征伴全肠外营养肝脏并发症的患者实施了同种异体肝肠联合移植手术.目前恢复良好.现报道如下.     

1例同种异体肝肠联合移植术的配合

小肠移植是治疗永久性肠功能障碍的理想方法。它可恢复小肠功能衰竭患者的正常饮食，具有全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)无法比拟的优越性。TPN应用于临床以前，肠衰竭患者常难以生存。而长期的TPN支持，不仅费用昂贵，患者生活质量差，对肝脏损害也非常严重。体外静脉穿刺转流改良背驮式原位肝移植是当前肝移植手术方式中最成功的手术方式。我院于2003年4月成功地为1例超短肠综合征伴全肠外营养肝脏并发症的患者实施了同种异体肝肠联合移植手术。目前恢复良好。现报道如下。     

我国同种异体小肠移植手术配合的护理进展

伴随着器官移植的迅猛发展,临床小肠移植手术的发展显得较为缓慢.目前,小肠移植已从实验研究发展成为肠衰竭的标准治疗措施之一,病人的生存率也有了很大的提高.小肠移植手术期的护理在整个肠移植手术中占有非常重要的地位.直接影响移植手术的成功于否.我国自1994年南京军区南京总医院成功进行首例异体小肠移植手术以来,至今小肠移植已成为那些需终身依赖全肠外营养(TPN),但同时伴有TPN严重并发症(如肝功能障碍)的肠衰竭病人的最理想的治疗选择.现将小肠移植手术期护理的最新进展做一简要综述.     

我国同种异体小肠移植手术配合的护理进展

伴随着器官移植的迅猛发展，临床小肠移植手术的发展显得较为缓慢。目前，小肠移植已从实验研究发展成为肠衰竭的标准治疗措施之一，病人的生存率也有了很大的提高。小肠移植手术期的护理在整个肠移植手术中占有非常重要的地位。直接影响移植手术的成功于否。我国自1994年南京军区南京总医院成功进行首例异体小肠移植手术以来，至今小肠移植已成为那些需终身依赖全肠外营养（TPN），但同时伴有TPN严重并发症（如肝功能障碍）的肠衰竭病人的最理想的治疗选择。现将小肠移植手术期护理的最新进展做一简要综述。     

大鼠原位小肠移植的实验研究

目的：建立大鼠原位一期小肠移植的实验模型，探讨移植实验的有关技术问题。方法：以成年SD大鼠为供体，取大鼠全部小肠作为供肠，肠系膜上动静脉为血管蒂，Wistar大鼠为受体，切除全部小肠后，一期原位移植供肠，以腹主动脉及下腔静脉为吻合血管，同时恢复肠管的连续性。术后观察大鼠的存活情况及体重等一般情况。结果：共施行正式实验32次，存活3d以上22只，其中有9只在术后7d之内死亡，死亡原因为：血管并发症4例，肠瘘和肠梗阻3例，肺部感染2例。存活7d以上大鼠共有13只，2只在术后第2周死于静脉血栓形成，2只在第3周死于肠梗阻，2只在第4周死于肺部感染，存活4周以上大鼠7只。移植动物术后当天即可进食，第2周进食恢复正常，体重开始逐渐回升，至第4周基本恢复到术前水平。结论：大鼠原位一期小肠移植是一种稳定的移植模型，具有较好的存活率。     

肝细胞移植:细胞存活与增殖研究新进展

大量的实验表明，在治疗患有致命的肝脏疾病的患时，肝细胞移植可能取代肝脏移植作为有效的治疗手段。但是研究发现移植的肝细胞只能提供暂时的功能帮助，移植细胞的长期存活和增殖比较困难。移植后肝细胞能否顺利的再生与增殖，使肝功能得到代偿，取决于多种因素，如肝细胞移植部位．肝细胞移植方法、免疫排斥反应以及细胞因子的影响等等。     

小肠移植进展

小肠移植始于20世纪初期。1905年Carrel首先报道了小肠移植技术，1959年Lillehei等完成了首例犬小肠移植手术，1％4年Deterling首次为人类婴儿进行小肠移植。但由于小肠是体内最大的淋巴库且肠腔内富含各种微生物，移植免疫反应远比其他脏器剧烈和复杂，排斥反应的同时常合并严重的肠源性感染，而且移植肠功能的恢复相当困难，所以1980年以前全世界仅施行小肠移植8例，患者全部死于败血症、排斥反应和其他技术问题，最长仅存活76d小肠移植的研究因此一度停滞，20世纪70年代以后，肠外营养成为小肠功能衰竭的首选治疗并获得了令人满意的效果。     

移植肠局部CTLA4Ig转基因对受体免疫排斥反应的影响

目的 研究CTLA4Ig基因在小肠局部转染表达及其表达产物对受体免疫排斥反应的影响。方法 移植前经肠系膜上动脉给供肠灌注脂质体包裹的CTLA4Ig cDNA，应用免疫组织学及逆转录多聚酶链反应检测移植小肠中CTLA4Ig转基因产物的表达，并观察受体对供肠及供同系鼠皮肤移植的排斥反应。结果 移植术后至少28d内移植小肠中有CTLA4Ig转基因产物的表达，18例移植小肠中的11例在受体内的存活时间超过90d，但移植肠长期存活的受体排斥供同系鼠皮肤移植，皮肤移植排斥同时激发受体对移植小肠的排斥。结论 经肠系膜上动脉体外灌注脂质体包裹的CTLA4Ig cDNA可有效转染移植小肠，并诱导受体对移植小肠的免疫耐受，但移植肠局部CTLA4Ig基因转染不能诱导出供特异的外周耐受状态。     

活体小肠移植术后饮食管理及肠吸收功能的恢复

目的:国内首例长期生存的活体小肠移植获得成功,而活体小肠移植术后的肠吸收功能、患营养状况及饮食管理需要做长期、动态、连续的观察分析和评价.方法:从1999-05-20/2004-05-20对国内首例活体小肠移植术后患饮食实行科学化管理、通过对消化道症状及营养指标的观察,移植肠吸收功能的监测、免疫抑制剂FK506全血质量浓度测定,全面观察移植肠的吸收功能的恢复.结果:至今患健康生存5年余,自由进食,并参加工作,排成形便,每日一两次,体质量维持在56～58kg,血色素在120 g/L以上,血清总蛋白、白蛋白正常.D-木糖吸收试验,尿中排出率在28%,FK506血药浓度维持在5.0～6.0 ng/L,吸收功能稳定.全消化道钡餐检查,肠蠕动良好,无狭窄性改变.结论:活体部分小肠移植是治疗短肠综合征的一种理想方法.移植肠功能恢复可使患获得良好的生活质量.     

自体外周血干细胞移植治疗恶性血液病长期存活8例分析

目的:探讨自体外周血干细胞移植(APBSCT)治疗恶性血液病的长期疗效及其相关影响因素.方法:采用回顾性分析方法,对我科接受APBSCT治疗后存活5年以上的8例恶性血液病(恶性淋巴瘤7例、急性髓性白血病M2型1例)患者进行随访分析.结果:7例淋巴瘤患者中,2例无病生存5年,4例无病生存6年,1例无病生存12年;1例急性髓性白血病M2型患者无病生存6年.结论:APBSCT是恶性血液病获得长期存活的治疗方法,移植前疾病状态、预处理方案、移植时机、移植后免疫治疗等是APBSCT后长期无病生存的影响因素.     

活体小肠移植术后饮食管理及肠吸收功能的恢复

目的:国内首例长期生存的活体小肠移植获得成功,而活体小肠移植术后的肠吸收功能、患者营养状况及饮食管理需要做长期、动态、连续的观察分析和评价。方法:从1999-05-20/2004-05-20对国内首例活体小肠移植术后患者饮食实行科学化管理、通过对消化道症状及营养指标的观察,移植肠吸收功能的监测、免疫抑制剂FK506全血质量浓度测定,全面观察移植肠的吸收功能的恢复。结果:至今患者健康生存5年余,自由进食,并参加工作,排成形便,每日一两次,体质量维持在56～58kg,血色素在120g/L以上,血清总蛋白、白蛋白正常。D-木糖吸收试验,尿中排出率在28%,FK506血药浓度维持在5.0～6.0ng/L,吸收功能稳定。全消化道钡餐检查,肠蠕动良好,无狭窄性改变。结论:活体部分小肠移植是治疗短肠综合征的一种理想方法。移植肠功能恢复可使患者获得良好的生活质量。     

亲体小肠移植1例的手术配合及体会

小肠移植是挽救短肠综合征及其他肠功能不全患者生命的有效手段，但其是所有大器官移植中最困难的一种。小肠属于高免疫源性器官，由于肠腔内聚集有大量的病原菌及其他微生物，移植后发生的排斥反应及感染较难控制。因此，小肠移植发展十分缓慢，成为临床上器官移植难以成功的典型代表。由于亲体小肠移植具有组织相容性好及冷缺血时间短的优点，越来越受到医学界的重视。2005年1月21日我院成功实施亲体小肠移植1例，手术顺利，供受者均健康存活，现将手术配合及体会报告如下。     

1例小肠移植患者的围手术期护理

患者女,28岁,因院外发生医疗事故导致小肠广泛性坏死,3个月前行小肠切除术,剩余小肠20cm,术后频发腹痛、腹泻、极度消瘦,依靠间断给予肠外营养（TPN）及输血维持生命,近2个月腹痛腹泻加重。门诊以“短肠综合征”收入院。于2011年3月2日在全麻下行同种异体原位小肠移植术,术中将受体原肠吻合处近端与供肠输入端行端端吻合,受体远端与供体行端侧吻合,受体远端行腹壁造瘘,并置胃、空肠造瘘管,右侧肝下和左侧对称部位置腹腔双套管冲洗吸引,移植肠造口,手术共进行8h。     

小肠移植的理论与临床②

4 影响小肠移植患者生存的影响因素 世界小肠移植登记处于2009年进一步对影响小肠移植患者生存的影响因素进行了多变量的统计学分析，资料显示，小肠移植受体的年龄、原发病、器官是否切除、受体性别、供体是否接受预处理、不同的免疫诱导方案、不同的免疫维持方案等对患者的生存影响差异无统计学意义。但是，有3个因素明确影响小肠移植的生存率，其一是各中心完成小肠移植的例数，     

猪小肠黏膜下层移植修复兔膝关节内侧副韧带缺损

目的:观察猪小肠黏膜下层修复兔膝关节内侧副韧带缺损的作用效果。方法:实验于2006-01/08在上海交通大学医学院附属第三人民医院动物房及中心实验室完成。选用新西兰大白兔24只,动物左右两膝分别作为猪小肠黏膜下层移植组及自体韧带移植组,分别制作兔膝关节内侧副韧带缺损模型。猪小肠黏膜下层移植组植入猪小肠黏膜下层,猪小肠黏膜下层作为细胞外基质,无免疫原性;自体韧带移植组植入对侧副韧带。分别于术后2,4,8和12周取白兔膝关节内侧副韧带,行大体形态观察及组织学和力学检查,两组间进行对比观察。结果:24只白兔均进入结果分析,无脱失。①内侧副韧带移植段大体形态观察结果:术后4周,猪小肠黏膜下层移植组有大量的肉芽增生,与周围粘连;自体韧带移植组肉芽组织与周围粘连相对少。术后8周,猪小肠黏膜下层移植组组织梭形增生;自体韧带移植组组织平行增生,直径略小于猪小肠黏膜下层移植组。术后12周,猪小肠黏膜下层移植组增生组织平行于自体韧带,大小一致;自体韧带移植组增生组织直径与猪小肠黏膜下层移植组相一致。②内侧副韧带移植段光镜检查结果:术后2周,猪小肠黏膜下层移植组少量炎性细胞浸润,成纤维细胞数目不多,血管增生明显;自体韧带移植组炎性细胞稀少。术后4周,猪小肠黏膜下层移植组有大量的成纤维细胞,胶原增多;自体韧带移植组成纤维细胞和胶原比猪小肠黏膜下层移植组多。术后8周,猪小肠黏膜下层移植组纤维细胞为主,纤维纵向排列;自体韧带移植组也以成纤维细胞为主。术后12周,两组均有大量的胶原,排列整齐,细胞和纤维密度相一致。③内侧副韧带力学检查结果:术后4周猪小肠黏膜下层移植组白兔内侧副韧带的最大拉伸负荷大于自体韧带移植组[(36.8±8.9,25.3±7.3)N(P<0.05)],术后2,8,12周,两组差异无显著性意义(P>0.05)。结论:猪小肠黏膜下层是一种良好的生物材料,可以用来移植修复膝关节内侧副韧带缺损和损伤,移植后期具有与自体韧带相似的替代修复作用。     

1例ABO血型不合小肠移植的输血策略简

经过20余年的发展，小肠移植是治疗终末期小肠功能衰竭的理想方法，由于小肠及其系膜含有大量的淋巴组织，故移植后排斥反应的发生率明显高于其他器官，是小肠移植的主要障碍，也使得小肠移植与其他实体器官移植比较，世界范围内例数相对较少。因此，对小肠移植患者输注的血液成分进行照射、过滤或洗涤尤为重要，对于ABO血型不合小肠移植输血更为复杂，     

影响移植肾长期存活的护理因素

分析１９７８年以来移植肾存活３年以上者的资料及２０１例移植肾失功或死亡的原因，指出影响移植肾长期存活的护理因素有：①排异反应的观察；②用药的管理；③并发症的防护；④自我保健知识的获取。护理上应加强患者的出院指导及长期随访；合理应用免疫抑制剂，早期发现、早期治疗ＣＲ，做好各项基础护理，严密观察、预防并发症的发生。