Ki-67阳性或阴性表达乳腺癌不同辅助治疗方案的远期疗效比较

目的 探讨不同Ki-67表达情况下,乳腺癌术后不同辅助化疗方案及辅助化疗后接受不同内分泌药物治疗的远期疗效。方法 收集2008年1月至2009年12月694例乳腺癌患者,术后均接受蒽环类或蒽环类序贯紫杉类方案化疗;再选取其中ER阳性且绝经的261例患者,均接受选择性雌激素受体调节剂（SERM）或芳香化酶抑制剂（AI）内分泌治疗。对Ki-67不同表达情况下,不同辅助化疗方案及辅助化疗后不同内分泌药物治疗与无病生存期（DFS）和总生存期（OS）的关系进行分析。结果（1） 527例Ki-67阳性乳腺癌患者的中位DFS和OS分别为37.0个月和38.0个月,其中蒽环类方案组和序贯紫杉类方案组的中位DFS分别为36.5个月和38.0个月（P=0.046）,OS分别为38.0个月和39.0个月（P=0.045）;167例Ki-67阴性患者的中位DFS和OS分别为49.4个月和51.5个月,蒽环类方案组和序贯紫杉类方案组的中位DFS和OS差异均无统计学意义。在Ki 67和ER表达的4种组合中,仅Ki-67+ER-表达组蒽环类方案与序贯紫杉类方案的中位DFS（30.5个月vs.35.9个月,P=0.030）和中位OS（39.2个月vs.42.1个月,P=0.160）的差异有统计学意义。（2）261例ER阳性且绝经的患者中,200例Ki-67阳性者的中位DFS和OS分别为38.0个月和39.0个月,另外61例Ki-67阴性患者的中位DFS和OS分别为52.0个月和53.3个月;无论Ki-67阳性或阴性表达,接受SERM或AI治疗患者的DFS和OS均无显著差异。结论 在Ki-67阳性乳腺癌术后辅助化疗中,蒽环类序贯紫杉类方案疗效优于蒽环类方案。在ER阳性接受内分泌治疗的绝经患者中,SERM和AI在不同Ki-67表达者中的疗效相当。     

人表皮生长因子受体2的表达与晚期胃癌患者临床病理特征及疗效和预后的关系

目的 研究晚期胃癌患者人表皮生长因子受体2( HER-2)的表达情况及其与胃癌临床病理特征、疗效和预后的相关性。方法 采用免疫组化(ICH)法和（或）荧光原位杂交(FISH)法检测107例经病理学证实的晚期胃癌患者HER-2的表达情况,分析HER-2的表达与肿瘤部位、病理分型、胃癌疗效及预后之间的关系。总结晚期胃癌的治疗情况,比较不同化疗方案的疗效。结果 107例患者中,有102例同时采用IHC法和FISH法检测了HER-2的表达情况,其阳性率为14.7％ (15/102)。IHC法和FISH法检测HER-2阳性表达的一致率为66.5％。HER-2在胃食管连接部癌、近端胃癌、胃体癌、胃窦癌和全胃癌中的阳性表达率分别为15.4％、11.1％、13.3％、24.0％和0,差异无统计学意义(P＝0.726),在低分化腺癌、中分化腺癌、高分化腺癌和分化不明的腺癌中的阳性表达率分别为15.3％、0、0和31.3％,差异亦无统计学意义(P＝0.110)。一线化疗可评价疗效者51例,总体客观有效率为23.5％。患者的中位疾病进展时间(rrP)为7.47个月,中位总生存时间(0S)为11.07个月,其中采用含XP(顺铂+卡培他滨)方案者的有效率明显高于其他方案(43.8％和14.3％,P＝0.033),OS也呈延长趋势（14.17个月和9.53个月,P＝0.059）。HER-2阳性表达者与阴性表达者相比,TTP差异无统计学意义（6.63个月和7.47个月,P＝0.510）,但疗效和OS均呈改善趋势,有效率分别为45.5％和17.5％ (P ＝0.102),OS分别为14.17个月和10.63个月(P＝0.205)。结论 中国晚期胃癌患者的HER-2阳性率与国外报道相似。随着化疗和靶向药物的应用,晚期胃癌患者的疗效和预后均有所改善,而HER-2阳性患者可能更多获益。     

结肠癌中LZTS1和CDK1表达与术后辅助化疗敏感性的关系

目的:探讨结肠癌组织中亮氨酸拉链肿瘤抑制基因1（LZTS1）和细胞周期蛋白依赖性激酶1（CDK1）表达与术后辅助化疗敏感性之间的关系。方法:采用免疫组织化学法检测结肠癌组织和癌旁组织中LZTS1和CDK1表达，分析其表达与患者临床病理特征的关系。统计术后辅助化疗后复发转移或死亡患者及未转移患者人数无病生存期（DFS），分析LZTS1和CDK1表达与术后辅助化疗敏感性的关系。Kaplan-Meier法分析LZTS1和CDK1表达对结肠癌患者术后辅助化疗后DFS影响，Cox比例风险回归模型分析影响结肠癌患者术后辅助治疗敏感性的因素。结果:与癌旁组织相比，结肠癌组织中LZTS1阳性表达率显著降低（P＜0.05），CDK1阳性表达率显著提高（P＜0.05）。LZTS1和CDK1表达与结肠癌患者年龄、性别以及肿瘤直径大小无关（P＞0.05），与肿瘤分化程度和淋巴结转移相关（P＜0.05）。LZTS1阳性表达患者对术后辅助化疗敏感性高，而CDK1阴性表达患者对术后辅助化疗敏感性高。LZTS1阳性表达患者DFS较阴性表达患者升高（P＜0.05），中位生存时间延长。CDK1阳性表达患者DFS较阴性表达患者降低（P＜0.05），中位生存时间缩短。Cox 多因素分析结果显示，淋巴结转移、LZTS1和CDK1是结肠癌患者术后辅助化疗敏感性的预测指标。结论:结肠癌组织中LZTS1阳性表达降低，CDK1阳性表达升高，LZTS1阳性表达和CDK1阴性表达患者更能从辅助化疗中获益，均可作为术后化疗敏感性的参考指标。     

CD133、SPARC和ARID1A在胃癌中的表达及临床意义

目的 探讨CD133、富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白（SPARC）和AT丰富结构域1A（ARID1A）在胃癌组织中的表达及其与临床病理特征和预后的关系。方法 采用免疫组化法检测90例胃癌组织中CD133、SPARC和ARID1A的表达情况,分析其与胃癌临床病理特征及预后的关系。结果 胃癌组织中CD133、SPARC和ARIDIA的阳性表达率分别为26. 7％（24／90）、72.2％（65／90）和30.0％（27／90）。3种蛋白的表达与性别、年龄、肿瘤大小均无关,与TNM分期有关（P＜0.05）。ARID1A的表达与肿瘤浸润深度、分化程度相关（P＜0.05）;CD133的表达与分化程度、脉管侵犯、淋巴结转移、肿瘤原发部位有关（P＜0.05）;SPARC的表达与淋巴结转移及脉管侵犯有关（P＜0.05）。Cox多因素分析显示,TNM分期、术后辅助化疗周期、ARID1A和SPARC的表达是影响患者无病生存期（DFS）的独立因素,而TNM分期、术后辅助化疗周期及CD133的表达是影响总生存期（OS）的独立预后因素。CD133阳性表达者的中位DFS和OS分别为12个月和17个月,阴性表达者分别为41个月和55个月,差异均有统计学意义（P＜0.05）。SPARC高表达者的中位DFS和OS分别为41个月和54个月,高于低表达者的10个月和25个月,差异均有统计学意义（P＜0.05）。ARID1A阳性表达者的中位DFS和OS未达,阴性表达者分别为20个月和37个月,差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 CD133、SPARC、ARID1A可能在胃癌的发生、侵袭、转移中发挥重要作用,检测其在胃癌组织中的表达,有助于判断预后,为胃癌治疗提供依据。     

ERCC1表达与Ⅲ期胃癌术后预后的关系

目的 探讨切除修复交叉互补基因(ERCC1)蛋白在Ⅲ期胃癌中表达及其与预后的关系.方法 采用免疫组化En Vision二步法检测477例Ⅲ期胃癌组织中ERCC1蛋白的表达情况,并分析其与预后的关系.结果 胃癌组织中ERCC1蛋白阳性表达率为67.1％(320/477).ERCC1阳性表达的320例患者中,化疗组中位生存期(MST)为30.9个月,5年生存率为30％;未化疗组MST为26.3个月,5年生存率为25％,差异无统计学意义(P=0.184).ERCC1阴性表达的157例患者中,化疗组MST为33.0个月,5年生存率30％;未化疗组MST为18.5个月,5年生存率为9％,差异有统计学意义(P=0.000).未行术后辅助化疗的131例患者中,ERCC1阳性表达者生存时间长于阴性者(P=0.034).Cox多因素分析显示,肿块大小、浸润深度、有无脉管神经受侵、淋巴结转移、化疗与否为胃癌的独立预后因素.结论 胃癌根治术后患者ERCC1阴性表达者可从含铂方案辅助化疗中获益;ERCC1阳性可能是预后良好的指标,但应用含铂药物化疗后患者似乎未能显著延长生存.     

TTF-1和SPA表达对早期肺腺癌术后复发预测及预后的判断价值

目的 研究术后肺腺癌患者组织中TTF-1和SPA的蛋白表达对其复发的预测价值及预后的影响.方法 收集行手术切除的Ⅰ～Ⅲ期肺腺癌患者112例,采用免疫组化方法检测组织中TTF-1以及SPA的表达.结果 68例患者出现复发,TTF-1阳性和阴性表达患者中位DFS分别为41个月和9个月(P =0.013),中位OS分别为65.0和23.0个月(P=0.037),SPA阳性与阴性表达患者中位DFS分别为59.0个月和15.0个月(P=0.018),中位OS分别为68.0个月和35.0个月(P =0.058).结论 早期肺腺癌术后组织中TTF-1和SPA的表达是其复发的有效预测指标,TTF-1阳性表达预后更好.     

胸苷磷酸化酶在胃癌中的表达及临床意义

目的：探讨胸苷磷酸化酶（ＴＰ）在胃癌中的表达及临床意义。方法：采用免疫组织化学法检测２０４例胃癌患者肿瘤组织中ＴＰ的表达,并探讨与临床病理因素、术后辅助化疗和预后之间的关系。结果：胃癌组织ＴＰ表达阳性率为４７.１％。ＴＰ阳性表达患者中位生存时间为３０.９４个月,ＴＰ阴性表达患者为３４.４３个月,两者比较有显著的统计学差异（Ｐ＝０.００２）。ＴＰ阳性表达与患者年龄、发病部位、ＴＮＭ分期、浸润深度、淋巴结转移等病理因素以及与以氟尿嘧啶为主的辅助化疗的疗效无明显相关性。结论：ＴＰ表达与胃癌患者长期生存有一定的相关性,有可能成为预测胃癌预后的一个参考指标。     

ERCC1表达与Ⅲ期胃癌术后预后的关系

目的探讨切除修复交叉互补基因(ERCC1)蛋白在Ⅲ期胃癌中表达及其与预后的关系。方法采用免疫组化En Vision二步法检测477例Ⅲ期胃癌组织中ERCC1蛋白的表达情况,并分析其与预后的关系。结果胃癌组织中ER-CC1蛋白阳性表达率为67.1%(320/477)。ERCC1阳性表达的320例患者中,化疗组中位生存期(MST)为30.9个月,5年生存率为30%;未化疗组MST为26.3个月,5年生存率为25%,差异无统计学意义(P=0.184)。ERCC1阴性表达的157例患者中,化疗组MST为33.0个月,5年生存率30%;未化疗组MST为18.5个月,5年生存率为9%,差异有统计学意义(P=0.000)。未行术后辅助化疗的131例患者中,ERCC1阳性表达者生存时间长于阴性者(P=0.034)。Cox多因素分析显示,肿块大小、浸润深度、有无脉管神经受侵、淋巴结转移、化疗与否为胃癌的独立预后因素。结论胃癌根治术后患者ERCC1阴性表达者可从含铂方案辅助化疗中获益;ERCC1阳性可能是预后良好的指标,但应用含铂药物化疗后患者似乎未能显著延长生存。     

Ⅰ～Ⅲ期胃癌中VEGF、 HIF-1α和TGF-β1表达的临床意义及其预后价值

目的 探讨血管内皮生长因子（VEGF）、缺氧诱导因子1α（HIF-1α）和转移生长因子-β1（TGF-β1）在Ⅰ～Ⅲ期胃癌中的表达及其临床意义和预后价值。方法 收集2004年1月至2006年12月在解放军总医院接受根治性手术且TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期的胃癌病例。采用组织芯片及免疫组化法检测VEGF、HIF-1α和TGF-β1的表达,并分析其表达与临床病理特征及预后的关系。结果 全组343例患者中,VEGF、HIF-1α和TGF-β1的阳性表达率分别为493％、30.9％和39.1％,且三者表达两两相关。全组患者的中位随访时间为70.0个月,至随访截止时间,出现复发或转移者232例,死亡218例,中位无疾病生存期（DFS）为23.0个月,中位生存期（OS）为31.1个月。单因素分析显示,年龄、是否全胃切除、是否含印戒细胞癌、Lauren分型、脉管癌栓、肿瘤直径、TNM分期、辅助化疗、VEGF及HIF-1α表达与DFS和OS有关（P＜005）;VEGF、HIF-1α和TGF-β1三者共阳性组的中位DFS（8.6个月）和中位OS（17.7个月）均小于双阳性、单阳性及三者共阴性组（P＜0.05）。Cox多因素分析显示,是否全胃切除、是否辅助化疗、TNM分期、VEGF及HIF-1α表达均为影响DFS和OS的独立预后因素。结论 对于接受根治性手术治疗的Ⅰ～Ⅲ期胃癌患者,VEGF和HIF 1α阳性表达可能是影响胃癌患者的不良预后因素。     

胃癌术后氟尿嘧啶联合奥沙利铂或紫杉醇序贯替吉奥方案的临床观察#br#

目的探讨胃癌术后氟尿嘧啶联合奥沙利铂或紫杉醇序贯替吉奥（S 1）方案辅助化疗的效果和安全性。 方法回顾性分析福建省肿瘤医院2009年1月至2013年9月166例胃癌D2根治术后患者的病历资料,其中108例接受氟尿嘧啶联合奥沙利铂或紫杉醇双周方案（对照组）,58例接受氟尿嘧啶联合奥沙利铂或紫杉醇双周方案序贯S 1（观察组）,采用 Kaplan Meier法进行生存分析并比较两组的中位无病生存期（DFS）和总生存期（OS）,Cox比例风险回归模型分析影响预后的独立因素。  结果全组随访99～929个月,中位随访时间403个月。观察组的中位DFS和OS分别为525和639个月,长于对照组的352个月和499个月,差异有统计学意义（P＜005）。单因素分析显示病理分期、是否序贯S 1与预后有关,而性别、年龄、ECOG评分、组织分化程度、浸润深度、淋巴结状态、原发灶部位、化疗方案及化疗周期数与预后无关。多因素分析显示病理分期、是否序贯S 1治疗均是影响OS和DFS的独立因素。 结论胃癌术后氟尿嘧啶联合奥沙利铂或紫杉醇序贯S 1方案辅助化疗可明显改善患者预后,且病理分期、是否序贯S 1治疗可作为独立预后指标用于指导胃癌D2根治术后辅助治疗。     

Pharmacogénétique des fluoropyrimidines. La méthylènetétrahydrofolate réductase

Résumé: Lefficacité optimale des fluoropyrimidines nécessite des concentrations élevées en 5-10 méthylènetétrahydrofolate (CH₂FH₄), contrôlées par la méthylènetétrahydrofolate réductase (MTHFR) qui convertit irréversiblement le CH₂FH₄ en 5-méthyltétrahydrofolate (CH₃FH₄). Les polymorphismes 677CT et 1298AC du gène MTHFR sont associés à une baisse dactivité de lenzyme. Les tumeurs «MTHFR mutées» devraient donc être plus sensibles aux fluoropyrimidines que les tumeurs «MTHFR sauvages». Les études expérimentales et cliniques publiées à ce jour tendent à montrer une plus grande sensibilité au 5-FU (associé ou non à lacide folinique) dans les tumeurs MTHFR mutées par rapport aux tumeurs sauvages. Ces résultats montrent la nécessité de poursuivre ces recherches afin de confirmer limpact de ces polymorphismes sur lefficacité des fluoropyrimidines.     

Oncogénétique et psycho-oncologie, une collaboration recommandée...

Résumé: La possibilité depuis 1994, de connaître la probabilité individuelle de développer certains cancers a permis de proposer de nouvelles modalités de prévention, de traitements et contribué au développement actuel de loncogénétique. Une meilleure connaissance des répercussions psychologiques tant pour les patients que pour les apparentés est désormais possible et limplication des psycho-oncologues dans ce cadre de la réalisation des tests prédictifs, recommandée. La mission de «messager» qui incombe au «cas-index» doit faire lobjet dune attention particulière. La complexité de linformation et la dimension paradoxale que peut avoir parfois la communication à propos des choix, rend difficile lévaluation de la qualité du consentement. La situation particulièrement délicate dune aide à la décision à légard de la chirurgie prophylactique, exige une collaboration étroite des généticiens et des psycho-oncologues.Les soins de support en oncologie     

The role of papillomaviruses in human cancers

This review comprehensively evaluates the influence of gene-gene, gene-environment and multiple interactions on the risk of colorectal cancer (CRC). Methods of studying these interactions and their limitations have been discussed herein. There is a need to develop biomarkers of exposure and of risk that are sensitive, specific, present in the pathway of the disease, and that have been clinically tested for routine use. The influence of inherited variation (polymorphism) in several genes has been discussed in this review; however, due to study limitations and confounders, it is difficult to conclude which ones are associated with the highest risk (either individually or in combination with environmental factors) to CRC. The majority of the sporadic cancer is believed to be due to modification of mutation risk by other genetic and/or environmental factors. Micronutrient deficiency may explain the association between low consumption of fruit/vegetables and CRC in human studies. Mitochondrial modulation by dietary factors influences the balance between cell renewal and death critical in colon mucosal homeostasis. Both genetic and epigenetic interactions are intricately dependent on each other, and collectively influence the process of colorectal tumorigenesis. The genetic and environmental interactions present a good prospect and a challenge for prevention strategies for CRC because they support the view that this highly prevalent cancer is preventable.     

Antifungal combination therapy in localized candidosis

A mouse model of localized candidosis in air-filled subcutaneous cysts imitating thrush has been developed. We have now tested various antifungal combinations in this animal model. Flucytosine (5-FC) + amphotericin B (Amph B) showed the highest efficacy, a clear additive or even synergistic effect was seen. The combination of 5-FC + imidazole or triazole derivative was less efficacious, an additive effect was rare. The combination of 5-FC + Amph B was also tested against Candida albicans strains showing various degrees of 5-FC-resistance. A significant reduction in 5-FC-resistant mutants was seen after the treatment with the combination.     

Les génériques en cancérologie: à molécule identique, médicaments identiques? Les biosimilaires, des super-génériques?

Résumé: Les biosimilaires vont bientôt voir leur apparition en Europe. Comment un laboratoire peut-il aborder le développement de son dossier dAMM? Quelles sont les bases légales et les recommandations officielles? Comment la similarité et/ou le caractère générique peuvent-ils être démontrés? Les règles sont-elles identiques à celles des produits chimiques conventionnels pour lesquels, notamment en cancérologie, il existe des médicaments génériques? Comment faire pour que la sécurité et lefficacité des médicaments biosimilaires soient assurées pour les patients?     

PSA-Test zur Früherkennung des Prostatakarzinoms

Zusammenfassung Prostatakrebs ist hierzulande seit einigen Jahren die häufigste Krebserkrankung bei Männern. Da über die Ätiologie wenig gesichertes Wissen vorliegt und daher kaum Möglichkeiten zur primären Prävention bestehen, konzentrieren sich die Anstrengungen auf die Suche nach wirksamen Verfahren zur sekundären Prävention. Hierbei gilt die Verwendung des PSA-Tests zur Früherkennung des Prostatakarzinoms als derzeit aussichtsreichstes Verfahren. Bevor ein neues Früherkennungsverfahren zur breiten Anwendung empfohlen oder in das gesetzliche Früherkennungsprogramm aufgenommen wird, muss jedoch seine Wirksamkeit in hierfür geeigneten wissenschaftlichen Untersuchungen nachgewiesen werden. Bis jetzt gibt es bereits eine ganze Reihe epidemiologischer Studien zur Effektivität des PSA-Screenings, doch konnte ein Wirksamkeitsnachweis bisher nicht erbracht werden. Zwei große randomisierte Studien in Europa und den USA lassen für die Jahre 2005–08 erste Ergebnisse erwarten. Da epidemiologische Arbeiten belegen, dass durch PSA-Screening eine nicht unerhebliche Überdiagnostik und Übertherapie eintritt, d. h. Schaden angerichtet werden kann, ist das Ergebnis der genannten randomisierten Studien vor weitergehenden Entscheidungen unbedingt abzuwarten. Bis dahin sollte von der Anwendung des PSA-Tests zur Prostatakrebsfrüherkennung unmissverständlich abgeraten werden. Da für den Test bereits ausgiebig Werbung betrieben wurde, kommt einer gründlichen ärztlichen Aufklärung von an dem Test interessierten Personen eine Schlüsselrolle zu.     

Cancer immunotherapy

Unprecedented progress has seen made in the last decade in the field of cancer immunotherapy. The recent approval of nivolumab （Opdivo）, the first anti-programmed cell death-1 （PD-1） antibody, for metastatic melanoma in Japan, marked a milestone in the rapidly advancing field of cancer immunotherapy. Nivolumab together with ipilimumab （Yervoy）, the anti-cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen-4 （CTLA-4） antibody, are the first 2 drugs in the class of ＂immune checkpoint inhibitors＂ that have delivered impressive responses in patients with metastatic melanoma and renal cell cancer （RCC） as well as a variety of solid tumors.     

异基因造血干细胞移植后患者肝损害病因与临床特征分析

 【摘要】　目的　总结异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后患者肝损害的发生率、发生原因、诊断方法与治疗选择。方法　回顾性分析郑州大学附属肿瘤医院2006～2010年接受allo-HSCT的83例良、恶性血液病患者中Ⅱ～Ⅳ级肝损害的发生率、各种病因的构成比、临床表现以及诊断方法,分析移植后不同时期肝损害病因的差异、治疗方法、疗效。结果　83例allo-HSCT患者中,发生Ⅱ～Ⅳ级肝损害45例（54.2 %）。按肝损害致病病因分类,预处理化疗所致7例,环孢素所致9例,肝静脉闭塞病（HVOD）所致2例,肝脏移植物抗宿主病（GVHD）所致24例,乙型肝炎病毒再激活所致2例,多器官衰竭所致1例。发生于移植后1个月内者20例（44.4 %）,以药物性肝损害为主,1个月～100 d者13例（28.9 %）,101 d～1年者12例（26.7 %）,均以肝脏GVHD为主。经减停肝损害药物、抗排异、保肝等治疗后,27例治愈,10例好转,2例未愈,6例死于原发病复发或移植相关并发症。结论　肝损害是allo-HSCT后常见的并发症,药物及肝脏GVHD是其最主要的致病原因,肝损害与其发生时间的相关性可作为肝损害病因学诊断的参考依据。根据肝损害的病因选择针对性的治疗方法,可取得较好的疗效。     

Pharmacokinetics and dosage of fluconazole in continuous hemofiltration (CAVH, CVVH) and hemodialysis (CAVHD, CVVHD)

Continuous haemofiltration (CAVH, CVVH) and haemodialysis (CAVHD, CVVHD) are increasingly used in patients with acute renal failure (ARF). The elimination rates of fluconazole vary considerably among the different procedures. In CVVHD, the elimination rate is, depending on the combined dialysate/ultrafiltrate flow rate, the most marked compared to CVVH and intermittent dialysis with a fluconazole clearance exceeding the values of healthy persons in CVVHD 2 L/h. To achieve therapeutic plasma levels during continuous renal replacement therapy, the same loading dose as in patients without renal failure should be applied, followed by the adjusted maintenance dose for anuric patients multiplied by a factor taking the extracorporeal elimination of the absorbed dose into account (CAVH, CVVH: x 2.2, ultrafiltrate flow 0.5 L/h; CAVHD, CVVHD: x 3.8, combined dialysate/ultrafiltrate flow 1.5 L/h). Despite the broad therapeutic margin of fluconazole, drug monitoring is recommended with respect to the very limited number of investigations with relatively low dosages up to 200 mg/day and--which is of paramount importance--to achieve therapeutic drug levels in vital indications.