临床输血病历质量调查分析

调查医院输血病历存在的问题,分析不合理原因,提高临床输血质量。方法 以《病历书写基本规范》《医疗机构临床输血管理办法》《临床输血技术规范》《医院输血管理检查评分表》为依据,随机抽查我院2017年1月~12月临床用血科室的466份输血病历,对输血有关记录的完整性、输血适应证、输血不良反应进行分析。结果 共抽取病历466份,其中手术科室224份,非手术科室242份;手术科室与非手术科室输血相关记录不合格率相比较,差异有统计学意义（P＜0.05）,以输血治疗同意书记录缺陷为主;非手术科室输血合理率（93.80%）高于手术科室（89.73%）,但差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 部分临床医生对输血病历质量的重要性认识不足,医院应加强对临床输血病历质量的检查、分析和改进,加强医务人员输血知识的培训,不断提高临床输血的科学性和规范性。     

环节质控对电子病历质量影响的效果分析

目的分析环节质控对电子病历质量影响效果。方法选取我院2013年6月~2014年6月通过环节质控运行的4600份病历(观察组)及2011年4月~2012年4月的5000份终末病案(对比组)。参照《病历书写基本规范》中的相关标准分析两组病历病案质量、实时性缺陷、书写缺陷等指标。结果观察组时限性缺陷233份(0.05%),书写性缺陷642份(13.96%);对照组时限性缺陷414份(0.08%),书写性缺陷948份(18.96%),对比差异显著(P<0.05)。此外,观察组甲级病案4188份,乙级病案311份,丙级病案101份;对照组甲级病案份,乙级病案份,丙级病案份,两组病案甲级率、乙级率、丙级率对比差异显著(P<0.05)。结论环节质控在提高电子病历终末病案质量,降低病历缺陷发生率上具有显著效用。     

用RSR综合评价临床科室出院病历完成时效初探

目的 探讨对医院临床科室出院病历完成时效进行科学的评价.方法 采用秩和比法(Rank sum-ratio,RSK)对某院18个临床科室2008年出院病历三日回收率以及平均完成日数进行加权综合评价.结果 用RSR对医院临床科室出院病历完成时效进行综合评价,可做到全面评估各科室医疗核心制度的执行情况以及科室管理水平,优于单独采用出院病历三日回收率或平均完成日数的评价方法.结论 用RSR综合评价医院临床科室出院病历完成时效,在病案管理中有实用价值.     

输血质控督查问题及解决对策

目的 通过抽查输血病案,发现临床输血管理不规范行为,探索解决方案。方法 对2017年1月~2018年12月我院输血科和医务处抽检的720份输血病案进行督查,按照我院《临床用血管理考核实施细则》进行考核,包括输血标本的采集、交叉配血是否符合要求、输血前评估、输血申请审核、大量用血审批、输血治疗知情同意书、输血前感染性标志物检测、血液交接、血液运输冷链管理、输血过程监控、不良反应回报等。结果 存在缺陷的输血病案共182份,占受检总数25.28%;缺陷病历排名前5位分别为输血申请不规范（64例）、输血后疗效评价欠缺（44例）、输血治疗同意书填写不完整（26例）、输血病程记录不完整（12例）、血液冷链运输不符合要求（8例）,占缺陷病案的84.62%;手术科室输血病案存在问题占缺陷病案总数62.64%,非手术科室缺陷输血病案占37.46%;医生记录的缺陷占缺陷病案总数91.75%,护理人员记录仅占7.02%。结论 我院临床医生记录的输血病案存在问题较多,建议严格按照临床操作技术规范执行,确保输血各个环节质量,以保证患者的用血安全。     

儿科护理病历书写与医疗纠纷关系的探讨

根据儿科的护理病历书写现状结合<医疗事故处理条例>进行分析,护理人员病历书写欠规范,缺乏证据保全知识.提示通过规范护理病历书写,完普护理病历管理,加强护理病历质控,可望在医疗纠纷中变被动为主动,防范护理纠纷.     

基于电子病历中传染病报卡系统的应用与研究

本文主要针对目前医院传染病报卡工作中常出现的迟报、漏报、信息填写不全、工作效率低下等问题进行了一些探讨,通过建立基于全院电子病历的传染病报卡系统,使医护人员在对患者的诊断过程中,如出现有<中华人民共和国传染病防治法>规定的疾病,即弹出传染病患者信息窗口,填写传染病相关信息,由感染管理部门进行统计、分析,统一上报国家疾病控制中心,真正实现院内报卡的电子化.重点介绍了基于电子病历建立传染病报卡系统的设计方案及运作流程.     

卫生部拟建电子病历记录医疗费用,解决“看病贵”

2009年8月4日,卫生部在其网站上发布关于征求《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》（简称《意见》）的通知,继续落实推动医药卫生体制改革的相关工作。《意见》表示,建立电子病历是为保证健康档案＂数出有源＂,以实现医疗过程监管,须记录医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息等内容,从而解决居民“看病难、看病贵”等问题。     

我院电子病历实施概况

为了适应日益提高的临床工作效率和医疗质量管理,我院于2000年实施了"军字一号工程",其中的医生工作站初步实现了信息化病历.该系统虽然方便快捷,但是具有可复制、可随意修改、缺乏质量监控等缺点.为了克服原有电子病历的缺陷,我院于2005年在保持原有医生工作站的功能和流程的基础上,实施了由广州军区总医院开发的"电子病历系统".新系统主要增加了对病历完成时限和病历内容的监控,以及对病历的评分系统,有效地促进了医疗管理水平的提高.     

电子病历中命名实体的智能识别

电子病历中命名实体的识别对于构建和挖掘大型临床数据库以服务于临床决策具有重要意义,而我国目前对此的研究相对较少。在比较现有的实体识别方法和模型后,采用条件随机场模型(CRF)机器学习的方法,对疾病、临床症状、手术操作3类中文病历中常见的命名实体进行智能识别。首先,通过分析电子病历的数据特征,选择以语言符号、词性、构词特征、词边界、上下文为特征集。然后,基于随机抽取的来自临床医院多个科室的电子病历数据,构建小规模语料库并进行标注。最后,利用条件随机场算法执行工具CRF++进行3次对照实验。通过逐步分析特征集中的多种特征对CRF自动识别的影响,提出在中文病历环境下CRF特征选择和模板设计的一些基本规则。在对照实验中,本方法取得了良好效果,3类实体的最佳F值分别达到了92.67%、93.76%和95.06%。     

实习医师病历书写存在的缺陷及对策

病历书写是临床医师的一项重要基本功。抓实习医师病历质量是提高医院病历质量的一个重要环节。现对我院近二年 2 44份大、中专实习医师书写的病历进行分析 ,针对存在的缺陷提出几点纠正措施 ,供参考。1　缺陷分析与讨论1 .1　一般项目填写不准确、不完整的有 1 1 3份 ,占 46 .3%。常见缺陷有 :1地址不详细 ,农村只写乡、镇 ,未写村 ,城关只写某某街道或小区 ,未写明门牌号或小区的几幢几号房间 ;2急诊病人缺入院准确时间 ;3年龄只写数字 ,缺少“岁”字。这些都给日后病例随访及有关问题调查带来困难。1 .2　主诉重点不够突出。常见缺陷有 :…     

关于住院病历完成时效的描述指标及其表达方法的探讨

出院病历的完成时效是综合反映医院医疗管理的基础工作以及临床科主任的工作质量、工作效率和科室管理水平的重要标准之一,也是医院等级评审的一项重要评价指标.本文试结合医院病案管理实践,时住院病历完成时效的描述指标以及统计指标的分析表达方法 进行阐述.     

组织医生编写电子病历的先期准备

1　引言在《军字一号工程·医生工作站》下书写病历 (下称“病历 ) ,是将传统手写病历方式 ,改为在计算机下进行编写的一种全新转变 ,由于医生从事医疗工作的年限有别 ,四、五十岁左右的人 ,对于上机操作比较陌生 ,加之年龄偏大 ,使学习增加一定难度 ;三十来岁的医生 ,在校时虽有课程安排 ,但还处于 DOS时代 ,所学内容显得有点陈旧 ;近几年医学院校毕业来院的年轻医生 ,虽在校时接受计算机的机会较前有所增多 ,但在校时学期按排、授课学时及上机操作机会仍有所限 ,系统的、正规的上机时间仍嫌不足。根据以上状况 ,在我院医生上机编写病历…     

电子病历一卡通系统的研发与应用

目的 研发电子病历一卡通系统,用于优化就医流程,提高工作效率和医院现代管理水平.方法 利用查询策略和数据归档方法,从操作系统、数据库管理系统、应用系统3个层面设计了比较完整的安全方案和实现方法.运用Powerbuild等工具开发电子病历一卡通系统实例.结果 该实验系统测试运行正常,实现病人病历数据化.通过IC卡,实现病人一个ID号对应一个IC卡,并能一卡多用.实现病人医疗保健档案和终生的个人信息的存储、管理和使用.缩短病人看病时间.结论 该系统方便了病人就医,提高了医生工作的准确度和效率,提高了医院的管理水平和监督力度.     

基于卫生信息平台的电子病历信息共享研究和实现

研究信息共享的关键技术,通过电子病历的标准化和结构化处理、传输和交换,实现电子病历信息的共享。在卫生部电子病历数据标准的基础上,结合采用情景分析法和层次分析法,通过Delphi法专家咨询确定电子病历可以结构化的数据项,实现电子病历的标准化和结构化处理;然后运用SWOT分析法,结合应用可扩展标记语言（XML）和临床文档结构标准（CDA）两项技术,实现电子病历的标准化传输和交换,使得电子病历信息在传输和交换过程中能够被机器自动识别,实现数据的自动化传输和交换;最后,研发电子病历完整性测试系统,实现电子病历完整性的自动测试。完成电子病历信息标准化和结构化处理、传输和交换全流程的技术研究,形成技术规范。有123家医院实现电子病历标准化上传省级卫生信息平台,有16家电子病历提供商具备了电子病历标准化和结构化处理、传输和交换能力。初步实现了电子病历的信息共享,电子病历数据传输技术规范作为浙江省地方标准正式颁布实施。     

中文病历文本分词方法研究

探索适合医学文本的分词方法,为医学数据挖掘和临床决策支持的语义分析奠定基础。分别使用单纯中科院ICTCLAS分词、ICTCLAS+自定义词典、ICTCLAS+统计分词和ICTCLAS+自定义词典结合互信息统计分词4种策略,对1 500份出院记录中的病历文本进行分词处理,并从准确率、召回率和综合指标值等3个方面对分词结果进行评价。以人工分词的50份出院记录结果为标准依据,4种分词策略的综合指标值分别为45.77%、58.76%、64.93%和78.06%。结果证实,自定义词典结合基于互信息的统计分词方法,能够有效地对病历中出院记录文本进行分词处理,可以满足临床数据分析的需求,具有良好的推广意义。     

电子病历系统临床文档的语义表示的建构研究

本文论述了电子病历系统的目标和边界范围,从分析临床文档语义框架的层次结构入手,引入临床文档体系结构(CDA)来描述电子病历的临床信息,为设计、实施标准化、结构化的电子病历系统奠定了语义建构的基础.     

术中限制性输血与开放性输血的临床对比研究

目的：比较术中限制性输血措施与开放性输血对创伤手术用血的影响,为临床合理用血提供依据。方法我院自2013年1月对大、中型手术患者术中用血采取严格的限制措施,我们对2012年1~12月及2013年1~12月手术治疗的243例患者临床资料进行回顾性分析。结果两组患者手术麻醉时间与手术时间无显著差异,P>0.05;观察组人均输血(2.27±1.21)U,输血率4.2%,输血不良反应发生率2.8%,均显著低于对照组(P<0.05),两组患者麻醉苏醒时间及术后拆线时间无明显差异(P>0.05)。结论实施术中限制性输血措施,使用床边便携式血气分析仪在术中及时、快速、准确地动态监测匀遭、匀糟贼,为及时合理输血提供依据,不仅能保证手术患者安全,减少盲目性,还能够减少不必要的异体血液输注带来的输血相关性疾病的发生,值得临床推广使用。     

对内科护理病历的管理及体会

随着医疗纠纷诉讼的日渐增多,法律对医疗机构及其医务人员的医疗文书质量的要求也越来越高。《医疗事故处理条例》第十条规定,患者有权复印或者复制体温单、医嘱单、手术及麻醉记录单、护理记录等病历资料,是医疗事故和纠纷处理中莺要的法律文件,也就是说护理记录的每一个字都具有法律法律效力。因此,护理病历的书写已成为护理工作中的重要组成部分：我科（综合内科）于2005年逐步开展了护理病历的书写工作。现将这几年对我科护理病历中发现的问题分析总结如下。     

麻醉电子病历是手术麻醉信息管理系统的核心

近几年来医院的信息化发展已经向"以患者诊疗为中心"的临床信息系统(Clinical Information System,CIS)进行转变,然而目前的手术麻醉信息管理系统(Anesthesia Information Management System,AIMS)大多还停留在以麻醉记录单自动生成为中心,减轻医生的工作负担为目的 ,提供科室管理功能的麻醉科临床应用系统.这样的AIMS已经不适应医院信息化发展的需要,只有建立以麻醉电子病历为核心的手术麻醉信息管理系统才能更好的融入到临床信息系统当中.     

实施规范化岗前培训对实习护生护理病历书写质量的影响

目的探讨规范化岗前培训对实习护生护理病历书写质量的影响。方法将我院近年来接收的192名实习护生随机分为观察组与参考组,各为46例,观察组实习护生接收规范化岗前培训,参考组实习护生仅接受常规培训,对两组护理病历书写质量进行观察。结果观察组实习护生护理病历书写质量明显优于参考组(<0.05);观察组实习护生护理病历记录符合率、护理计划符合率及及时评价率均明显低于参考组(<0.05)。结论在实习护生实习中进行规范化岗前培训有助于提高其护理病历书写质量,促进其业务技能的提高。