天津69名违规医师被亮“红牌”

天津市建立医疗保险诚信体系,将不诚信医生和违规参保患者纳入监督处罚范围。2009年以来,已将81名医保责任医师、281名参保人员列入重点监控对象,暂停了69名违规医师的服务资格、253名参保患者的刷卡结算。欺诈骗保情节严重的,已移交司法部门追究刑事责任。     

解读医保

Q：持社保卡的参保人员如何办理门诊特殊病种审手比？ A：参保人员未持社保卡办理过门诊特殊病种审批的，首次持社保卡进行门诊特殊病或住院治疗前，参保人员应先持社保卡和《医保手册》到区县经办机构更新社保卡内信息。     

数字

<正>1亿民政部数据显示,至2018年年底,全国志愿服务信息系统注册志愿者超过1亿人。7.9%2014年～2017年全国异地就医占比约为7.9%。2.4万2018年打击欺诈骗保专项行动共查处违法、违规、违约定点医疗机构3.4万家、定点零售药店3.2万家、参保人员     

3月底前北京三级医院实现即时互通

据《北京晚报》报道，针对利用社保卡重复开药的现象，本市将力争实现医疗信息的即时互通互联，3月底前三级医院将率先实现即时互通。据了解，一些慢性病患者需要长期服用某类稳定治疗的药品，这些药品都有规定的开药剂量，医生不得超量开药。     

医保就医及个账管理 新规将于8月起实施

正广州市人社局印发的《广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法》(下简称《办法》)将于今年8月1日起正式实施。明确异地就医几种情况《办法》规定,参保人员使用社保卡作为其社会医疗保险凭证;因特殊原因暂不能制发、换发社保卡或社保卡未启用医保功能的,使用医保卡作为社会医疗保险凭证。《办法》还给异地就医管理做了详细规定。明确异地就医几种情形,其中长期异地就医是指,参保人员在境内同     

医保问答(二)

已发社保卡的参保人员如何到具备门(急)诊持卡结算条件的定点医疗机构就医? 答:已发社保卡的参保人员到具备门(急)诊持卡结算条件的定点医疗机构就医时,按以下要求办理:首先.参保人员必须持社保卡挂号.现金交纳个人自付、自费费用.定点医疗机构为参保人员出具收费票据.     

解读医保

Q持社保卡的参保人员家庭病床连续治疗多长时间需要重新备案?定点医疗机构为参保人员家庭病床连续治疗超过180天.需重新进行家庭病床建床备案.没有及时办理备案的,家庭病床结算周期自动终止.     

实行绩效管理 提高全员医保服务意识

<正>随着社会保险制度的不断完善和发展,越来越多的参加医疗保险和参加新型农村合作医疗人员(以下简称参保参合人员)来院就医,这就要求医务人员认真学习医保政策,积极宣传医保规定,努力为参保人员提供合理检查、治疗及用药,减少违规处罚,坚持以病人为中心,努力构建让参保参合人员满意、让医保经办机构放心的和谐、诚信医院,促进医院医保工作健康发展[1]。     

医改后,学4招

医疗保险制度改革，其实质是医疗消费利益的一次调整。在这次调整后，职工看病由过去公费、劳保医疗时单位全部报销，改为单位和个人各承担相应比例，也就是职工看病个人要掏钱了。挣钱不容易，掏钱治病就应当精打细算。我们知道，在各地医保经办机构与定点医院的协议中，大多对用药剂量进行了规定，如“门诊处方要按照急性病３天量，慢性病７天量，最长不超过１５天量；住院处方最长不超过７天量。治疗同一疾病的主要药品不超过３种。调整用药或者病人出院，必须减退剩余药品费。出院带药，急性疾病３～５天量，慢性疾病７～１４天量，凡超…     

医保智能监控在医院管理中的探索和应用△

在国家医保局常态化打击欺诈骗保的高压态势下，为减少医保违规行为和降低医保拒付风险，进一步提高医院医保管理效率，广西医科大学第一附属医院医保办牵头开发医保智能监控系统。医保办联合多部门MDT，协调推进，根据最新医保管理规定和临床诊疗规范，建立涵盖“事前提醒”“事中控制”和“事后处理”三个环节的医院医保智能监控系统。该系统运行以来，医保经办机构下发的疑点违规病历和医保拒付的违规病历明显减少，差异均有统计学意义（P < 0.001），并进一步规范临床医疗行为。实践表明，医院医保智能监控系统对减少医保违规拒付、加强医院管理、弥补线下监管不足、维护参保患者权益等方面有较好的效果。     

定点医院骗保4大招数

随着社保卡的广泛使用，病人就诊拿药更加方便了，于是个别人就打起了歪主意，采取超量开药、重复开药的办法，开出大量药品出售牟利。个别定点医疗机构私自留下病人的社保卡虚报诊疗费、用“掉包计”将不能报销的项目调换成可报销的项目。     

医保中心角色需创新

分布于全国各地的各级国家医疗保险中心(简称医保中心)多年一直担当者为参保人(主要是国有单位职工)全部或部分报销医药费的角色。现在看来,医保中心的这一简单的医疗支付角色已经严重滞后,当今医院乱收费、看病贵以及医患骗保(如参保     

北京7月试点持社保卡就医实时结算

2009年4月16日,北京市人力资源和社会保障局召开“持卡就医、实时结算”工作动员部署大会。实现实时结算后,北京市参保人员持社保卡看门诊和住院,发生的医疗费用将进行实时结算,同时还可在全市1743家医保定点医疗机构中自主选择就医。     

关于医疗保险补偿比的思考

医疗保险是指向参加医疗保险人员提供医疗服务和补偿医疗费用的保险。医疗保险补偿的意义在于及时补偿参保人员由于疾病造成的经济损失,分散他们的疾病风险,以帮助参保人员尽快恢复健康,以及补偿医院为参保人员提供医疗服务时所消耗的医疗资源,维持医院医疗服务再生产过程,以保障医院能贯性运转,为参保人提供适宜的医疗服务。但是,收取的医疗保险费总是有限的,参保人员的无限医疗需求与有限的医疗卫生资源的矛盾始终存在。因此,医疗保险除了明确保险范围外,还对医院提供医疗服务所消耗的医疗资源的补偿方式进行选择,以控制医院过…     

浅析两例冒充异地急诊欺诈案件

医疗保险报销支付环节存在着种种道德风险,少数参保人员实施的种种欺诈、骗保行为已屡见不鲜。由于医疗保险经办机构与参保人员之间的信息不对称性,参保人员就医诊疗过程与结果的不确定性,政策制定时存在着一定的“空隙”等等,为少数参保人员实施欺诈行为提供了可能。欺诈导致基金的流失,基金使用缺乏公平与效率。反欺诈工作任重而道远,具有紧迫性、艰巨性和长期性。本文拟从日常经办过程中发现的两个典型案例,进行一些思考与总结。     

医疗保险当面审核违规人员情况的初步分析

目的:回顾上海市杨浦区2011—2012医疗保险年度部分当面审核人员的情况,初步分析其违规的原因。方法:对179例门诊当面审核人员的情况进行回顾性分析。结果:参保人因素是导致违规的主要原因(P<0.05),波立维等心脑血管病类药物是导致违规的主要药物(P<0.05)。结论:医疗保险违规问题仍较为严重,医疗保险监督和慢性非传染性疾病的防治任重而道远。     

基于信息不对称理论的医保资金套取行为的影响因素及干预策略研究

目的:从骗保主体视角出发,结合信息不对称理论提炼条件变量,旨在对我国医保资金套取行为的影响因素进行分析。方法:通过模糊集定性比较分析法(fsQCA)对国内近3年内发生的15个典型骗保案例进行分析,以探求影响骗保主体发出医保资金套取行为结果的必要条件及组合情况。结果:政府补偿机制缺位和医疗机构领导的自我控制失范是解释医保资金套取行为的必要条件。在条件组合的8条解释路径中,发现3条典型路径,即:政策控制缺位、组织监督失范及供需利益共谋。结论:与以往研究医保资金套取行为单一要素为重要影响因素的结论不同的是,针对典型骗保案例的组态分析可知医疗机构内部监管失范更倾向于发生医保资金套取行为,医院的性质作用关系不大,参保人和医疗机构形成共谋关系很大程度上增加了套取医保资金的概率。     

异地转诊转院医疗保险管理工作的探讨

随着医疗保险覆盖面的不断扩大和人们对健康要求的提高,各地转外地就诊住院的参保病人越来越多.由于病人在外地无法按医保规定实施管理,给转诊转院的管理工作带来了诸多问题:一是就医流程不规范,病人就医不方便;二是医院按社会病人对待参保病人,对费用缺乏约束,造成病人负担较重;三是有的医院不能提供费用清单或费用清单不符合医保要求,导致经办机构与病人费用结算困难.针对以上问题,本着为参保人员服务的目的,山东省社保局制定了有关规定,对各市、县(市、区)转诊济南的病人实行了统一规范化管理,对异地转诊转院管理工作进行了有益的探索.该管理办法运行一年来,全省各地共转诊600多人次,累计发生费用1 000万元,得到了参保人员和各级医疗经办机构的肯定.     

高压打击下的欺诈骗保

<正>近年来,欺诈骗取医保基金事件频现,从公立医院到民营医院,从医务人员互通勾结到普通患者参与作案,从定点医院刷卡买药住院到定点药店刷卡买日常用品,骗保形式五花八门。欺诈骗保是典型的违法行为,既严重损害参保人员的利益,也危害医保制度的可持续发展。自2018年9月开始,国家医疗保障局会同国家卫生健康委、     

基本医疗保险“欺诈骗保”现象的影响因素及路径研究——基于我国31个省级案例的清晰集定性比较分析

目的：探索欺诈骗保现象发生的关键因素和路径,为我国医保基金监管改革和欺诈骗保现象的治理提供依据。方法：基于史密斯政策执行理论,利用国家审计署、国家医保局公布的110起典型案件,通过清晰集定性比较分析方法,分析欺诈骗保的关键因素和路径。结果：我国欺诈骗保主体和手段主要包括经办机构超范围支付、公立医院自立收费项目或提高收费标准、民营医院和基层卫生机构虚构住院、定点药店上传虚假销售记录以及参保人重复报销等。当地监管政策制定情况、民营和基层医疗机构、居民收入水平、主政官员工作经历、监管技术水平以及医保基金充裕程度是影响骗保现象发生的前因条件,并形成了目标群体妨碍、执行机构失守、政策表面执行和强监管—高发现的骗保路径。结论：目标群体妨碍是我国欺诈骗保发生的重要主体和路径,应加强经济水平较低地区的民营和基层医疗机构治理。执行机构失守从主动和被动两方面加剧了欺诈骗保发生,需通过完善医保监管体制和监管技术方式以提高监管机构能力和水平,避免政策表面执行等问题。