内镜下经鼻腔上颌窦入路翼腭窝手术的临床应用解剖学研究

目的：为鼻内镜翼腭窝手术提供翼腭窝解剖学资料。方法：10％甲醛固定的15具成人头颅湿标本,从正中锯开,切除下、中鼻甲,前、后组筛房,上颌窦口后面腭骨垂直部骨质及上颌窦后外壁,暴露翼腭窝内的结构,逐层进行解剖,记录所涉及到的组织结构,探查其毗邻关系。结果：经鼻腔上颌窦入路可充分显露翼腭窝,翼腭窝内主要结构是上颌动脉、上颌神经及其分支,所有动脉分支直径都〈3mm。结论：鼻内镜翼腭窝手术在理论上较安全可行。     

鼻内镜手术相关的上颌窦裂孔的应用解剖研究进展

随着鼻内镜外科技术的发展,通过中鼻道或下鼻道完成上颌窦开窗,对上颌窦病灶切除或引流能够促进上颌窦病灶切除和功能的保留,已经逐渐取代caldwell-luc手术和部分鼻侧切开或鼻面翻揭手术;鼻腔外侧壁有下鼻甲和鼻泪管等重要结构,上颌窦的后外侧壁有翼腭窝和颞下窝等结构,经鼻内镜上颌窦后外侧壁进行翼腭窝和颞下窝肿瘤的切除存在明显的优势。鼻内镜鼻窦外科术后随访过程中,     

经上颌窦扩大径路切除翼腭窝肿瘤

鼻咽血管纤维瘤向前扩展可至鼻腔和筛房,向外侧经蝶腭孔进入翼腭窝,由此再向上过眶下裂,越眶尖或经眶上裂连颅中窝。本病手术进路有经腭、经筛窦、鼻侧切开及颌后间隙进路等。本文介绍当肿瘤侵犯翼腭窝时可单纯采用经上颌窦进路或结合其他进路,此径路可暴露肿瘤,结扎颌内动脉,并可轻易地经眶下裂剥出肿瘤。手术方法:在唇下从中线作一延长切口,向外连上颌结节,切开上颌骨骨膜,向上分离至眶下孔,上颌前壁用骨钳咬除,然后广泛切除窦腔后壁,直到能暴露翼腭窝肿瘤为止,可能时在切除肿瘤前结扎颌内动脉。若要进入鼻腔及鼻咽部,应除去窦腔内壁,肿瘤侵犯筛窦,应从上颌窦内打开筛房,并仔细剥离;若肿瘤进入更外侧     

不同内镜手术入路对翼腭窝及颞下窝的显露程度比较及其临床应用价值探讨

目的应用不同的内镜手术入路解剖翼腭窝及颞下窝,比较内镜下各手术入路的显露范围,为恰当选择内镜手术入路处理翼腭窝及颞下窝病变提供解剖学方面的依据。方法 4具8侧成人尸头标本,0°内镜引导下分别采取上颌窦后壁入路、扩大上颌窦后壁入路、鼻腔外侧壁入路、揭翻经上颌窦入路进行解剖学研究,观测各手术入路的有效显露范围。结果上颌窦后壁入路能显露翼腭窝上部和颞下窝内侧区深部;扩大上颌窦后壁入路在以上手术入路的基础上进一步显露翼腭窝下部;鼻腔外侧壁入路再进一步显露整个上颌窦和上颌窦底壁平面以上的颞下窝内外侧区;揭翻经上颌窦入路则能更进一步显露整个颞下窝。结论不同的内镜手术入路对翼腭窝及颞下窝的显露程度各不相同,以此为基础选择相应的手术入路处理不同范围的翼腭窝及颞下窝病变将有利于充分显露和有效切除病变,并尽可能避免不必要的手术损伤和并发症。     

鼻内镜下上颌窦入路鼻-颅底区域的解剖学分析

目的创建内镜下经上颌窦入路翼腭窝及颞下窝解剖模型,寻找内镜下咽旁间隙段颈内动脉的定位方法。方法 对100例成人行鼻、颅底CT扫描并用Mimics软件进行三维重建;在重建模型上分别测量犁骨后缘中点至颈内动脉相关解剖标志的角度和距离。同时对6具尸头于鼻内镜下经上颌窦联合入路解剖翼腭窝和颞下窝,以咽鼓管为中心向外、向后逐步暴露并定位咽旁间隙段颈内动脉。结果犁骨后缘中点至破裂孔、颈动脉管外孔、颈静脉孔的角度平均值分别为72.0°、57.6°、54.1°,犁骨后缘中点至以上各孔的距离平均值分别为13.65、31.81、32.5 mm,蝶骨角棘与颈动脉管外口前界平均距离为5.92 mm。结论鼻内镜下经鼻联合上颌窦开窗入路能充分的暴露翼腭窝和颞下窝结构。犁骨后根、蝶骨翼突、蝶骨角棘、卵圆孔和茎突是颈内动脉相关颅底解剖的重要标志;蝶骨角棘、骨性咽鼓管口为颈动脉管外口前界的重要骨性标志,术中不超越该界限有助于减少损伤咽旁间隙段颈内动脉。     

翼腭窝的临床解剖

翼腭窝手术常用于结扎上颌动脉,翼管神经切断等。翼腭窝的暴露以开放上颌窦后壁内上部为最好,除去骨壁切开骨膜即见大量脂肪组织,细心分离出深部相当粗的上颌静脉,并可见其下搏动的上颌动脉及来自圆孔的上颌神经和内下方的蝶腭神经节。蝶腭神经的变异很大。在圆孔的内侧是翼管     

鼻内镜下经鼻径路解剖翼腭窝区临床观察

目的 研究鼻内镜下经鼻径路观察翼腭窝区的临床解剖特点, 以期为手术提供参考。方法 5例(10侧)成人尸头标本经乳胶灌注后, 在0°鼻内镜下分别经蝶腭孔和上颌窦后壁两种手术径路显露翼腭窝, 再开放蝶窦, 充分暴露视神经、颈内动脉及蝶窦外侧壁相关结构, 观察各解剖结构的三维立体关系。结果 不同手术径路显露翼腭窝的范围不同, 祛除上颌窦内侧壁后能最大程度显露翼腭窝内所有解剖结构, 开放蝶窦后能观察翼腭窝与蝶窦区域相关结构的解剖关系。结论 只要熟悉鼻内镜下翼腭窝及邻近区域的解剖结构及关系, 选择合适的病例, 鼻内镜下经鼻行翼腭窝区手术是安全可行的。     

向腭部延伸的经中鼻道上颌窦开窗术

腭骨分垂直板和水平板两部分。水平板构成硬腭的后份,在中线形成腭中缝,垂直板上缘有眶突和蝶突,两突之间的切迹称蝶腭切迹,蝶腭切迹与蝶骨底部形成蝶腭孔,蝶腭动脉、鼻腭神经、鼻后上神经经蝶腭孔入鼻腔;垂直板前缘与上颌窦内壁后份相接,构成上颌窦内壁的后1/3;后缘与翼突内侧板相接,构成翼腭窝的前上缘。腭骨在鼻内上颌窦开窗术中为蝶腭动脉的重要定位标志。简要复习了该区的解剖并报道了向腭部延伸的经中鼻道上颌窦开窗术及其疗效。手术在局麻下进行,静脉注射止痛剂及镇静剂,经翼腭管注入2%利     

鼻内镜下翼腭窝区解剖观察

目的研究翼腭窝区解剖特征并测量有关解剖数据,为经上颌窦入路进行翼腭窝区域手术提供参考数据。方法鼻内镜下观测10具(20侧)成人尸头,选择上颌窦前壁内下(和内上)与内壁交角点、上颌窦自然口为基点。选择颌内动脉(又称上颌动脉)第一分支动脉根部、腭降动脉根部、圆孔外口、蝶腭孔为测量点。观察两者的间距及空间位置关系,确定观测结果的临床意义。结果三个基点与测量点的距离依次为48.33±3.35mm、44.62±4.11mm、60.31±2.73mm、51.16±2.86mm;21.52±2.13mm、18.92±2.56mm,23.15±2.37mm、18.99±3.25mm;14.62±1.82mm、12.16±1.63mm,17.48±1.41mm、3.50±1.20mm。结论经上颌窦进入翼腭窝的骨壁开窗位置应选择在上颌窦后壁的中上1/3处。上颌窦内口和上颌窦后壁内上与内壁交角点可以作为手术中重要的标志性结构。     

鼻内镜翼腭窝上颌神经切除治疗三叉神经痛

目的：探讨一种有效治疗原发性三叉神经第二支（上颌支）痛的手术方法。方法：对136例（136侧）原发性三叉神经第二支（上颌支）痛的患者在鼻内镜下经上颌窦后进路翼腭窝内圆孔处切断翼腭窝神经和眶下神经全长切除。结果：135例患者术后疼痛消失。经2~8年随访观察,118例患者无复发疼痛,但有轻度术侧上颌神经支配区麻木和感觉异常。结论：鼻内镜下经上颌窦后进路翼腭窝内圆孔处切断翼腭窝神经和眶下神经全长切除适用于原发性三叉神经第二支（上颌支）痛的患者,手术效果好,避免了开颅手术的危险,在临床上值得推广应用。     

个体化三维数字模型辅助翼腭窝及颞下窝内镜解剖

目的研究个体化三维数字模型（three dimension digital manikin,3D DM）在内镜经鼻翼腭窝、颞下窝解剖中的应用。方法12例（24侧）成人头部标本灌注后经CT扫描,将图像导入3Dview软件,重建出3D DM,然后在3D DM辅助下对翼腭窝、颞下窝进行内镜解剖,对头部标本解剖与3D DM视野及相关测量进行比较。结果头部标本解剖与个体化3D DM下视野高度一致,相关测量间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论个体化3D DM为内镜下经鼻入路暴露翼腭窝、颞下窝提供详尽解剖数据,可以术前模拟翼腭窝、颞下窝解剖,对该手术入路的临床应用具重要指导意义。     

鼻内镜手术颌内动脉翼腭段的应用解剖

目的：研究颌内动脉翼腭段的走行及分支规律,为经鼻内镜手术过程中合理处理颌内动脉提供解剖学依据。方法：10具去脑颅底骨正中裂开,显微镜下解剖蝶腭动脉,经鼻内镜上颌窦入路开放翼腭窝,暴露颌内动脉翼腭段所有分支,将上颌窦后、内壁交界的凹陷定义为A点,通过眶下孔的水平线与上颌窦前壁、后外侧壁交线相交于B点,上颌窦前壁、后外侧壁和底壁的交点为D点,BD连线的中点为C点,颌内动脉翼腭段发出的第一分支点为C′点,观察其分支及走行规律。结果：蝶窦口下缘到鼻后中隔上动脉的距离为（5．88±2．21）mm;C′点位于AC上13侧,占65%（13／20）;位于AB上5侧,占25％（5／20）;位于AD上1侧,占5％（1／20）;高于AB1侧,占5％（1／20）。结论：熟悉颌内动脉的分支及走行对于治疗顽固性鼻出血和翼腭窝手术有重要意义;本实验中利用A、B、C、D点为参照点确定颌内动脉走行的方法,有助于内镜经鼻（上颌窦）手术中颌内动脉的定位及结扎处理。     

翼腭窝和颞下窝三维影像学与经鼻内镜解剖学对照研究

目的 探讨多层螺旋CT(multislice spiral computed tomography,MSCT)测量翼腭窝和颞下窝解剖相关标志的方法及可行性.方法 对11具尸头行MSCT扫描,利用工作站确立解剖标志空间坐标,并计算解剖学数据.同时对11具尸头经鼻内镜解剖翼腭窝和颞下窝,并测量相关解剖学数据,对照影像学与鼻内镜下的共同解剖标志的形态,比较影像学和鼻内镜下解剖测量数据结果.结果 影像学方法和解剖学方法测量得到鼻小柱根部到蝶腭孔、翼管、圆孔、卵圆孔、棘孔、颈动脉管外口、破裂孔的距离((-x)±s,下同)分别为:(68.83±3.00)、(72.49±2.88)、(75.26±3.14)、(88.55±5.00)、(95.19±4.31)、(106.76±3.77)、(88.16±2.87)mm和(68.90±3.04)、(72.73±3.08)、(75.44±3.07)、(89.75±4.13)、(96.22±3.37)、(106.68±3.75)、(88.47±2.64)mm,两组数据差异无统计学意义(t值分别为-0.856、-1.134、-0.920、-1.923、-1.903、2.820、1.209,P值均>0.05).蝶腭孔、翼管、圆孔、卵圆孔、颈动脉管外口、破裂孔是鼻内镜解剖和影像学共同的解剖标志,可作为判断翼腭窝和颞下窝内神经、血管以及重要毗邻结构空间关系的解剖标志.结论 MSCT扫描三维重建测量翼腭窝和颞下窝相关标志解剖学数据可靠,可为临床个体化手术提供依据.     

鼻内镜下经鼻翼突径路旁中线颅底手术

内镜颅底手术中选取合适的手术径路至关重要,视野暴露良好、避免重要血管神经损伤是两大原则,相对固定的解剖参考标志也是十分必要的。在内镜下经鼻腔入路旁中线颅底手术中,翼突根部、翼管、圆孔、卵圆孔、咽鼓管圆枕等解剖结构相对固定,可以互相作为参考。内镜经鼻翼突径路可以处理翼腭窝、颞下窝、海绵窦、Meckle腔、斜坡旁至海绵窦段颈内动脉、岩斜坡区域、岩尖区、咽鼓管区域、咽旁间隙上部。加强以翼突为解剖标志的内镜颅底手术,可以增加术中辨别的标志,并能以此为中心,向内、外扩展,充分利用其空间定位,增加术者在操作中的空间立体感,有助于内镜颅底手术的扩展。     

鼻内镜下经鼻腔入路翼腭窝解剖学研究

目的：通过鼻内镜下鼻腔外侧壁入路对翼腭窝的解剖学研究,为临床内镜下翼腭窝手术入路提供解剖学基础。方法：10具新鲜尸头采用内镜下鼻腔外侧壁入路对翼腭窝进行解剖,观测手术径路中重要标志及穿经血管神经结构,并观测翼腭窝内结构及其与周围结构的关系。结果：①翼腭窝及其周围结构解剖关系复杂,颌内动脉及其分支变异较大;②蝶腭孔、眶下管、圆孔和翼管是翼腭窝重要骨性标志,同时翼腭窝可作为进入颞下窝和蝶窦的通路。结论：①熟知翼腭窝及其周围恒定的解剖标志可保持方向感,提高手术安全性;②鼻内镜下经鼻腔外侧壁入路可充分暴露翼腭窝,视野清晰,术中对重要神经血管控制较好,可根据病变范围变通手术径路;③经鼻内镜下鼻腔外侧壁入路可进入翼腭窝临近区域,处理临近区域病变。     

Robotic endoscopic surgery of the skull base: a novel surgical approach

OBJECTIVE: To describe a novel robotic surgical approach that allows adequate endoscopic access for resection of tumors involving the anterior and central skull base and allows 2-handed, tremor-free, endoscopic dissection and precise suturing of dural defects. DESIGN: Transnasal endoscopic approaches are being increasingly used for surgical access and resection of tumors of the anterior and central skull base. One major disadvantage of this approach is the inability to provide watertight dural closure and reconstruction, which limits its safety and widespread adoption in surgery of intracranial skull base tumors. Other disadvantages include limited depth perception and several ergonomic constraints. Four human cadaver specimens were used for this study. The surgical approach starts with bilateral sublabial incisions and wide anterior maxillary antrostomies (Caldwell-Luc). Transantral access to the nasal cavity is gained through bilateral wide middle meatal antrostomies. A posterior nasal septectomy facilitates bilateral access by joining both nasal cavities into 1 surgical field. The da Vinci Surgical System is then "docked" by introducing the camera arm port through the nostril and the right and left surgical arm ports through the respective anterior and middle antrostomies, into the nasal cavity. A 5-mm dual-channel endoscope coupled with a dual charge-coupled device camera is inserted in the camera port and allows for 3-dimensional visualization of the surgical field at the surgeon's console. Using the robotic surgical arms, the surgeon may perform endoscopic anterior or posterior ethmoidectomy, sphenoidotomy, or resection of the middle or superior turbinates depending on the extent of needed surgical exposure. In addition, resection of the cribriform plate is performed robotically with sharp dissection of the skull base. The dural defect is then repaired with a 6-0 nylon suture. RESULTS: Adequate access to the anterior and central skull base, including the cribriform plate, fovea ethmoidalis, medial orbits, planum sphenoidale, sella turcica, suprasellar and parasellar regions, nasopharynx, pterygopalatine fossa, and clivus, was obtained in all cadaveric dissections. The 3-dimensional visualization obtained by the dual-channel endoscope at the surgeon's console provided excellent depth perception. The most significant advantage was the ability of the surgeon to perform 2-handed tremor-free endoscopic closure of dural defects. CONCLUSIONS: Transantral robotic surgery provides adequate endoscopic access to the anterior and central skull base. To our knowledge, this is the first study to report the feasibility and advantages of robotic-assisted endoscopic surgery of the skull base. This novel approach also allows for 3-dimensional, 2-handed, tremor-free endoscopic dissection and precise closure of dural defects. These advantages may expand the indications of minimally invasive endoscopic approaches to the skull base.     

腭鞘管、翼管与岩骨段颈内动脉的内镜手术应用解剖与进展

近年来,国外内镜下围绕着翼腭窝及颈内动脉区病变的内镜手术逐渐开展,对翼腭窝及其通道腭鞘管、翼管区的解剖研究亦不断深入。国内相关学者内镜下经鼻入路岩尖、颈内动脉区、斜坡及颅颈交界区解剖和临床应用解剖研究极少报道,究其原因,主要还是因为该区域重要解剖结构复杂而多变异,缺乏可以信赖的恒定的解剖标记,导致内镜颅底手术进展缓慢。内镜手术中,定向、定位障碍是耳鼻喉科医生和神经外科医生面临的最大风险^[1]。