如何书写整体护理病历

随着现代医学模式的转变,为护理对象提供高质量的护理服务已成为当今护理工作的中心。以护理程序为工作方法的系统化整体护理模式是护理人员对病人的心理、生理、社会等作出全面有效护理的基础,而护理病历则是真实记录护士运用护理程序为病人提供服务的医疗文书。笔者就...     

整体护理病历书写改进的探讨

结合实际情况就护理文书书写内容进行探讨:分析了整体护理病历书写改进的原因及遵循的原则;对整体护理病历改进的内容,逐一进行讨论.结论是护理文书书写应规范、简化,记录真实、易读、易写.     

议病历书写基本规范与整体护理

《医疗事故处理条例》已于 2 0 0 2年 9月 1日起施行 ,卫生部和国家中医药管理局为配合其实施 ,下发了一系列配套文件 ,病历书写基本规范就是其中之一。在实施过程中 ,由于“病历书写基本规范”中护士记录的内容与实施系统化整体护理中的要求不同 ,所以在临床上出现了较大的反响 ,有的甚至对是否继续开展系统化整体护理产生了怀疑。本人在卫生行政管理部门及医院管理岗位分管护理工作多年 ,就此发表个人观点如下 ,与护理界同道们探讨。1　护理记录是法律证据“病历书写基本规范”[1] 第十六条明确规定 :住院病历内容包括住院病案首页、住院…     

整体护理病历中书写PIO记录的体会

整体护理病历中书写PIO记录具有记录形式清晰、便于质量考核等优点同时可锻炼护士按护理程序进行工作,另一方面也存在一些问题.我们从整体护理的特征及护理人员的现状,讨论PIO记录的优点及不足,并提出相应的措施.     

整体护理病历书写的现状分析及探讨

自我院开展整体护理以来 ,我们一直在不断地摸索整体护理病历书写方式 ,本文作者参访了多家综合性医院、中医院 ,参阅了中、外护理杂志 ,结合实际进行了护理书写方面的探讨。旨在探索出一种切合实际、科学、有效和易行的护理书写方式 ,供护理同行借鉴与切磋交流。1　现状分析1.1　护理书写存在的问题1.1.1　护理资料缺乏完整性、连贯性　表现在一般住院病历仅有体温单、医嘱单、入院评估单 ,不能完整全面的反映出作为个体的病人在住院期间接受护理全过程的动态信息。1.1.2　护理书写流于形式 ,ＰＩＯ记录阅读程序繁琐 ,记录内容重复　如一级…     

整体护理病历中书写PIO记录的体会

整体护理病历中书写PIO记录具有记录形式清晰、便于质量考核等优点同时可锻炼护士按护理程序进行工作,另一方面也存在一些问题。我们从整体护理的特征及护理人员的现状,讨论PIO记录的优点及不足,并提出相应的措施。     

整体护理表格及护士书写常见问题分析及对策

目的 减少护士书写时间，使护理记录科学化，规范化和简洁化，提高护理措施落实率。方法 调查整体护理表格及护士书写存在的问题，分析原因，重新设计一套符合实际的整体护理表格，将新旧表格应用情况进行比较。结果 护士书写时间由平均每人每天104.7min下降至47.7min；护理诊断的符合率由72．0％上升至90．0％；护理措施可操作率由36．8％提高到96．4％；护理措施错误率由59．7％下降至11．9％，经统计学处理，均有显著性差异。另外，护理措施能真正落实，护理质量明显提高。结论 新整体护理表格符合表格设计的要求，操作简便，大大减少了护士书写时间，更注重护理护士的落实，使病人得到更全面，更准确的护理，促进护理人员按职上岗。     

整体护理病历书写中存在的问题及实施对策

随着整体护理这一先进护理模式在我院的推广和普及,护理病历的书写格式也随之发生很大变化。现将我们2年来整体护理病历书写中遇到的问题及实施对策介绍如下。1存在问题1.1护理诊断（1）诊断不准确：概念不清,把医疗诊断及主客观表现当成护理诊断;（2）重要护理诊断遗漏,收集资料不完整,缺乏整体观,对促进健康问题认识欠缺。1．2护理目标目标太大,太笼统,无时间限度;目标太高,无法实现。1．3护理措施措施常规化,没有针对性及个体差异;措施计划化,缺乏量化,操作性差。1.4护理评价缺乏对应性,繁而不精;连续性差,就事论事;评…     

整体护理表格及护士书写常见问题分析及对策

目的　减少护士书写时间 ,使护理记录科学化、规范化和简洁化 ,提高护理措施落实率。方法　调查整体护理表格及护士书写存在的问题 ,分析原因 ,重新设计一套符合实际的整体护理表格 ,将新旧表格应用情况进行比较。结果　护士书写时间由平均每人每天 10 4 7min下降至 47.7min ;护理诊断的符合率由 72 0 %上升至 90 0 % ;护理措施可操作率由 36 8%提高至 96 4% ;护理措施错误率由 5 9 7%下降至 11 9% ,经统计学处理 ,均有显著性差异。另外 ,护理措施能真正落实 ,护理质量明显提高。结论　新整体护理表格符合表格设计的要求 ,操作简便 ,大大减少了护士书写时间 ,更注重护理措施的落实 ,使病人得到更全面、更准确的护理 ,促进护理人员按职上岗。     

两种记录护理病历表格效果比较

系统化整体护理于 2 0世纪 80年代形成 ,目前国外大多数医院应用此模式对病人进行护理 ,取得了较好的效果。 1994年我国引进系统化整体护理模式 ,并在国内各大医院相继推行 ,有的已取得了一定的成效 ,但仍处在探索阶段[1] 。所以 ,在运行过程中 ,出现的问题很多 ,比如护理病历表格的填写占据了护士大量的时间。在目前护理人员编制相对不足的情况下 ,寻求一种高效、快捷的护理病历表格记录法 ,具有重要的现实意义。我科于 1997年 6月— 1999年 5月在借鉴新加坡医院的经验基础上 ,结合我院目前开展系统化整体护理的情况 ,对不同的护理病历表格…     

中医护理病历书写缺陷分析及对策

护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,是衡量医院护理质量的重要依据,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律文件[1]。中医整体护理病历是护理病历的一项重要内容,也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录。随     

中医整体护理病历书写存在的问题及对策

护理记录是护士针对护理对象进行的一系列护理活动的真实反映，是衡量护理质量的重要医疗文件。护理记录质量不仅反映护士个人业务水平，同时也反映医院的整体护理水平。护理管理者应充分利用持续质量改进方法，通过评估、计划、实施、评价、改进、再实施、再评价的循环改进过程，使护理病历的书写不断得到完善。     

实习护生护理病历书写中存在的问题及其对策

2001年8月-2003年6月我科共接受高护临床实习生59名，按照实习大纲要求，每位护生必须在出科前完成一份整体护理病历。根据实习大纲，我科要求每位实习生完成一份个案护理病历，本文对59份病历进行质量分析，现报告如下。     

空勤护理病历书写中存在的问题

护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是在疗养科开展整体护理、实行优质服务的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求，其优劣不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度，同时也是评价疗养院科室的护理质量和管理水平的依据，据对我科自2005年书写的护理病历进行分析，就其存在的问题归纳如下。     

精神科病人护理病历书写过程中的问题与对策

在山西省荣复军人精神病院《整体护理文书书写规范》实施过程中，护理部共对100份护理病历进行检查，对护理病历中出现的护理记录内容不具体、重点不突出，记录不及时、不准确等问题进行了分析，认为加强护理病历书写技能和精神科症状学知识的培训，是提高护理病历质量的重要环节；加大护理病历质量的监控力度，是提高护理病历质量的手段。     

山西省28所中医医院整体护理病历存在的问题及对策

中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求，中医病历书写质量的好坏，直接反映了一个医院整体护理水平的高低。2004年我们有幸参加了全省二三级中医医院护理病历质量交叉检查，现就在检查中发现的共性问题讨论如下。