护理电子病历的研制与应用

目的为提高护士书写病历的质量和效率,使护理记录更具规范化、科学化、简捷化。方法遵循《病历书写基本规范(试行)》要求,根据护理工作流程,开发研制包含6个功能模块(体温单输入、绘制,护理病历书写,中医病证护理常规引用,书写质量实时监控,打印护理病历和系统维护)的整体护理电子病历系统软件。结果建立了“电子病历”护士工作站,护理电子病历在医院内全面推行应用。结论护理电子病历使护士书写方便、快捷和规范,提高了工作效率和质量,实现了护理文件书写信息化管理。     

护理病历缺陷分析及对策

目的 提高护理病历书写质量，促进规范化管理。方法 随机抽查320份护理病历，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对320份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论 加强护理记录书写的培训，增强护士的法律意识，提高护士的文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历的书写流程和指引，进行病历点评，加强监控可以提高护理病历书写质量。     

优秀病历展评——护士参与评价一种改进护理病历书写的方法

目的 为提高整体护理病历书写质量，组织优秀病历展评。方法 组织护士学习有关《护理文件书写》规范，各科推荐参选病历，每位护士参与评选，填写调查问卷，统计综合评分。结果 评选出优秀病历，发现并分析护理病历书写的主要成绩与问题，研究了评分方法。结论 通过展评护理病历，促进护理人员注重病历书写的质量意识，有助于规范护理病历书写记录和提高护理病历的书写质量。     

电子护理病历的应用及质量控制

目的探讨电子护理病历的应用效果及质量控制，使电子护理病历记录更具规范化、科学化。方法随机抽查我科2007年5月～8月电子护理病历和手写护理病历各100份，分为电子护理病历组和手写护理病历组。观察两组护理病历记录时间及存在的质量缺陷，然后举办护理病历书写培训班，制定书写规范，召开研讨会分析存在的问题、原因，并提出改进措施。结果电子护理病历记录时间相应减少，漏记、涂改、欠整洁等质量缺陷亦明显减少，与手写记录比较有显著性差异（P〈0．05）。结论电子护理病历的应用使护士书写方便、快捷，加强质量监控，能有效提高护理病历质量。     

浅谈护理记录缺陷分析与对策

目的为提高护理记录书写质量，促进规范化管理。方法随机抽查2006年1月份在我院出院患者的护理病历210份，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对210份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录是护理病历书写的薄弱环节。结论加强护理记录书写培训，增强护士的法律意识，提高护士文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历书写流程和指引，加强监控可以提高护理记录书写质量。     

中医护理病历书写缺陷的原因分析与对策

分析中医护理病历书写存在缺陷的原因,提出对策。中医护理病历书写缺陷的主要原因为护士法律意识淡薄、中医护理理论水平低、获取资料信息不准确、护士人数相对不足、质量管理制度不健全。护理对策为提高护士法律意识,对护士加强中医护理理论知识的培训,重视医护沟通,合理配置护理人员,加强病历书写环节质量监控,使中医护理病历书写逐渐规范化,减少中医护理病历书写缺陷。     

护理病历缺陷分析及对策

目的提高护理病历书写质量,促进规范化管理.方法随机抽查320份护理病历,根据2003年广东省卫生厅制定的<广东省病历书写规范>标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多.结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量.     

优秀病历展评--护士参与评价一种改进护理病历书写的方法

目的为提高整体护理病历书写质量,组织优秀病历展评.方法组织护士学习有关<护理文件书写>规范,各科推荐参选病历,每位护士参与评选,填写调查问卷,统计综合评分.结果评选出优秀病历,发现并分析护理病历书写的主要成绩与问题,研究了评分方法.结论通过展评护理病历,促进护理人员注重病历书写的质量意识,有助于规范护理病历书写记录和提高护理病历的书写质量.     

深化整体护理的路径及效果分析

目的 进一步深化整体护理，提高护理质量。方法 我院于2000年10月起采取了一系列措施以提高护士的综合素质、规范和完善整体护理质量检查标准。于2002年6月对5个模式病房的基础护理质量、健康教育效果、病人满意度、护理病历书写质量进行了全方位的检查，并将其结果与2000年6月的检查结果进行了对比分析。结果 2002年健康教育效果、病人满意度及护理病历书写质量均较2000年明显提高；基础护理质量相差不显著(P＞0．05)。结论 强化以人为本的精神是深整体护理的动力；护士素质的提高是深整体护理的关键；整体护理质量检查标准是深整体护理的方向；科学、实用的护理病历是深整体护理的保障。     

死亡病历护理抢救记录中的缺陷分析及管理对策

目的针对死亡病历护理抢救记录中的缺陷问题进行分析，制定相应的护理抢救记录书写规范，使其更加符合《医疗事故处理条例》，为医疗举证责任倒置提供客观、真实的资料，从而提高护理抢救记录书写质量。方法设计护理病历终末检查单，分为三大内容12小项，对随机抽取的300例危重护理抢救记录进行逐项检查，将其主要缺陷进行统计分析。结果查出缺陷287处，包括病情观察客观描述、准确记录抢救时间、护理记录书写及时性等多个方面缺陷问题。结论应强化护士法律意识；完善护理病历质控体系，加强对病历书写环节和终末质量检查关；建立院级护理文书书写指导小组；开展护理病历展评活动等措施。     

护理病历书写存在的问题与对策

目的 针对护理病历书写中存在的问题采取相应的对策。方法 由护理部组织全院护理人员学习护理病历书写规范，制定护理病历质量评分标准，印成小册子，人手一份，以达到规范书写。结果 护士高度重视了护理病历书写质量，纠正了护理病历书写中存在的问题。结论 认真解决了护理人员对病历书写的思想认识和采取相应有效地提高病历书写质量的奖惩措施。     

电子护理会诊单的设计与临床应用

目的：优化护理会诊单，减少护士书写的时间，完善电子病历中护理措施的落实及动态监控。方法对比采用电子护理会诊单前后会诊单书写时间、护理书写质量评分。结果与使用电子护理会诊单前相比，护士书写耗时明显减少，护理书写质量评分明显提高，差异均有显著意义（P＜0．05）。结论电子护理会诊单书写时间明显减少，护理书写质量不断提高，护理病历资料更趋完善。     

不同编制护理人员护理文件书写质量分析

目的通过对住院病历质量检查，探讨正式护士与招聘护士在护理文件书写方面的质量差异。方法选择入院时间在2007年10～12月住院病历共计126份，逐例逐项检查，对照本院住院病历质量评分标准评定，分别对不同编制的护理人员书写的护理质量进行对照分析，然后进行统计学处理。结果正式护士与招聘护士在护理书写质量方面存在一定差异（P〈0．05）。结论招聘护理人员护理文件书写质量偏低与各自的学历、主观能动性及素质有一定关系。因此加强对护理人员的培训，树立主人翁意识，培养慎独修养，可以提高护理文件书写质量。     

整体护理病历书写中存在的问题与对策

整体护理病历由专业护士书写.它既能反映患者生理、心理、社会方面的健康问题及解决的过程与效果,又能体现护士的专业水平及价值.我院护理部随机抽查了2001年1月至9月的整体护理病历200份,分析了存在的问题,积极采取对策,从而提高了整体护理病历书写质量,同时提高了护士运用护理程序的熟练程度和临床护理质量.     

护理文件书写质量的控制与成效

为提高护理病历书写质量，抽查2003年第四季度210份病历，对护理文件记录、书写的缺陷情况进行分析总结，建立三级质量控制体系，制定一系列完善措施，经过1年的护理质量整改，2004年同期抽取255份病历与2003年对照。护理文件书写质量有显著提高。提示护理文件书写质量的提高，不仅要统一认识，规范书写，注重护士的整体专业素质培养，更要注重护理质量的过程管理。     

三阶段护理记录模式在外科系统的应用与效果

目的:探讨三阶段护理记录模式对护士掌握书写护理记录的技巧,规范护理文件书写,提高护理质量的作用。方法:根据《福建省病历书写规范》要求设计了三阶段护理记录模式,并与常规的记录方式进行质量分析比较。结果:2008年1月采用三阶段记录模式后,病历质量检查分数明显提高(t=11.54,P0.001);存在缺陷的护理病历明显减少(P0.005);三阶段护理记录模式对护士掌握书写技巧和规范护理文件书写有较大帮助。结论:三阶段护理记录模式的应用,有利于护士掌握书写技巧,解决书写护理记录中存在的问题,提高护理文件书写的质量,同时也为质控标准的完善提供了依据。     

结构化电子病历在护理文书管理中的应用效果

[目的]通过开发使用护理结构化电子病历,缩短护理文书书写时间,提高护理电子病历书写效率和质量。[方法]研发推广使用护理结构化电子病历,比较护士使用结构化电子病历和普通电子病历的书写文书时间和书写质量。[结果]应用护理结构化电子病历后,护理文书书写时间明显缩短、书写质量明显提高,与使用普通电子病历经比较,差异有统计学意义(P<0.01)。[结论]护理结构化电子病历较普通电子病历使用更为方便、快捷和规范,能够有效提高工作效率和质量。     

一般患者护理记录存在的缺陷与法律问题探讨

目的分析护理病历中一般患者护理记录中存在的缺陷，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查运行护理病历424份，终末护理病案394份，对一般护理记录单书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果一般患者护理记录单中存在缺陷293件次。结论分析一般患者护理记录单中存在缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透；护理人员专业理论水平不高；护士工作繁忙，责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

引进企业管理方法进行基层医院护理病历质量管理的体会

目的：更新全员品质管理理念，探讨“品管圈”活动在护理病历质量管理中的应用效果。方法：成立“品管圈”组织，建立科室护理病历日查管理制度，对护理病历书写质量低的原因进行分析，采取有效的整改措施，建立相应制度进行巩固。结果：调动了护士参与质量管理的积极性，提高了科室护理病历书写质量。结论：基层医院引进先进的企业管理方法进行护理质量是可行的。     

护理病历信息系统的开发与应用

目的规范护理病历书写,减少护士书写时间,提高护士工作效率。方法采用Client/Server体系结构,以Oracle数据库作为服务端,客户端程序使用PowerBuilder9.0语言作为开发工具。结果护理病历系统功能强大,简单易用,具有标准化、智能化等优点。结论护理病历系统的开发和应用,有利于规范护理文书的书写,提高护理文书的质量和护士工作效率。