非返性喉返神经解剖特征及术中保护策略（附22例报告）

目的 探讨非返性喉返神经（NRLN）的变异规律及处理经验。方法 回顾性分析吉林大学第一医院甲状腺外科同一医疗组2009年1月至2015年12月实施的5900例甲状腺及甲状旁腺手术病例资料,其中22例术中发现NRLN。结果 5900例甲状腺及甲状旁腺手术共显露喉返神经8850条,其中右侧4451条,左侧4399条;共发现非返性喉返神经22条,全部位于右侧,发生率为0.5%（22/4451）;其中Ⅰ型4条、2A型10条,2B型8条。NRLN发生与性别、甲状腺肿瘤性质、甲状腺或者甲状旁腺手术、神经监测仪应用等均无相关性。喉返神经监测病人中3例NRLN显露时间为（4.2±1.8）min,常规显露病人中19例NRLN显露时间为（9.7±2.1）min,二者差异有统计学意义（P<0.05）。22条NRLN无一损伤。结论 NRLN临床少见,以右侧居多;熟悉解剖特征、提高对NRLN认识、术中精细解剖及喉返神经常规显露是预防NRLN损伤的关键。     

术前CT和术中神经监测确认右侧Ⅰ型喉不返神经1例

非返性喉返神经(non-recurrent laryngeal nerve,NRLN)是一种罕见的解剖变异。由于从迷走神经分支后横向走形人喉,所以在甲状腺手术中有较高的损伤风险。术前CT发现迷走右锁骨下动脉可预判右侧NRLN存在的可能,使术中保持警惕性。术中神经监测(JIONM)能证实NRLN的存在,并有助于保护喉返神经的功能。     

非返性喉返神经的解剖特点及术中损伤的预防

目的研究非返性喉返神经(non-recurrent laryngeal nerve,NRLN)的解剖学特点和变异,探讨甲状腺手术中发现NRLN的方法和总结预防其损伤的经验。方法对北京协和医院于2007年1月至2012年6月期间行单侧或双侧甲状腺腺叶全切手术的2 211例患者的资料进行回顾性分析,同时对国内文献报道的114例NRLN患者的资料进行分析。结果北京协和医院2 211例甲状腺手术中暴露喉返神经3 479条,11条确认为右侧NRLN(0.32%,11/3 479),其中Ⅰ型3例,ⅡA型7例,ⅡB型1例;1例为同时伴有返支和非返支的喉返神经,余10例均为完全型;手术中均未发生神经损伤。文献报道的114例NRLN占报道病例总数的0.14%～4%;其中右侧NRLN 109例,Ⅰ型4例(3.7%,4/109),ⅡA型75例(68.8%,75/109),ⅡB型9例(8.3%,9/109),分型不详21例(19.3%,21/109),同时伴有喉返神经返支3例(2.8%,3/109);左侧NRLN 5例,ⅡA型2例,分型不详3例,其中1例同时伴有喉返神经返支。论著或病例报道的104例患者中,手术导致NRLN麻痹共16例(15.4%,16/104),其中Ⅰ型1例,ⅡA型9例,分型不详6例。结论 NRLN少见,主要发生在右侧,术中易损伤,主要损伤类型为ⅡA型;外科医生应充分认识NRLN及其变异类型,预防其损伤。     

甲状腺切除手术中喉返神经显露的意义

目的探讨甲状腺切除手术中显露喉返神经的利弊。方法对１８１例（２９４侧）甲状腺切除术进行了术野显露喉返神经１１４例（１８６侧）,与不显露神经６７例（１０８侧）的前瞻性临床研究。结果不显露喉返神经术式的喉返神经损伤率（４６２％）高于显露神经术式者（０）（Ｐ＜０．０１）。结论甲状腺切除手术中显露神经的操作过程并不增加喉返神经的损伤率;按照一定方法在术中显露喉返神经是预防喉返神经损伤的有力措施。     

甲状腺手术中解剖喉返神经的临床研究

目的探讨甲状腺手术中解剖喉返神经对防止喉返神经损伤的价值。方法回顾性分析783例甲状腺手术患者的临床资料,术中解剖喉返神经405例（解剖组）,不解剖喉返神经378例（不解剖组）,观察术后两组喉返神经损伤情况。结果解剖喉返神经组喉返神经暂时性损伤2例,损伤率0.49%,无永久性损伤病例。不解剖喉返神经组喉返神经损伤11例,损伤率2.91%,其中永久性损伤6例,暂时性损伤5例。两组间差异有统计学意义（P〈0.01）。结论甲状腺手术中解剖喉返神经能显著减少喉返神经的损伤,是预防其损伤的有效方法。     

喉不返神经的解剖特点及术中保护

喉不返神经(nonrecurrent laryngeal nerve,NRLN)是喉返神经罕见的解剖变异.本研究回顾性分析南京医科大学第一附属医院1986年1月至2009年12月间手术方式为甲状腺叶切除或甲状腺全切、术中常规显露喉返神经的2246例患者中4例喉不返神经的临床资料,现总结报道如下.     

甲状腺手术中喉返神经显露与否与术后喉返神经损伤临床对比分析

目的对比分析术中显露喉返神经与否与术后喉返神经损伤的关系。方法选取本院外科自2004年5月至2010年10月收治的852例甲状腺疾病患者,分为显露喉返神经组（A组）和未显露喉返神经组（B组）,并比较其术后喉返神经损伤情况。结果 AB两组均无双侧喉返神经损伤病例,显露组RLN损伤发生率低于未显露组,统计学比较有意义（χ2=5.89,P〈0.05）。术后随访8个月喉返神经损伤患者恢复结果显露组较未显露组恢复效果好,统计学比较有差异（χ2=15.02P〈0.001）。结论术中显露喉返神经能减少术中喉返神经的损伤率,是有效、安全、可行的。     

甲状腺再次手术中喉返神经实时监测与常规显露临床对比研究

目的 比较甲状腺再次手术中喉返神经实时监测与常规显露的差异,探讨术中喉返神经监测在甲状腺再次手术中应用的临床价值。 方法 回顾性分析2014年5月至2016年5月于哈尔滨医科大学附属第一医院甲状腺乳腺外科接受甲状腺再次手术118例病人资料。其中应用术中喉返神经监测联合肉眼识别保护且术前电子喉镜检查正常者45例（神经监测组）,采用随机数表法,按照1：1对照原则,选取常规显露保护喉返神经且术前电子喉镜检查正常者45例为对照组（常规显露组）。比较分析两组病人在喉返神经识别率、确认识别时间、术后暂时性喉返神经损伤、永久性喉返神经损伤、术中出血量以及术后引流量的差异。 结果 应用喉返神经常规显露肉眼识别保护法,喉返神经顺利识别39例（86.7%）,确认识别时间为（3.4±0.9）min;余6例（13.3%）常规显露未顺利识别喉返神经,经术中细致解剖确认喉返神经时间延长至（16.5±3.2）min,应用神经监测联合肉眼识别保护,喉返神经识别率为100%,确认识别时间为（2.2±0.8）min;暂时性及永久性喉返神经损伤率在神经监测组较常规显露组低,分别为6.7% vs. 22.2%（P<0.05）,0 vs. 2.2%（P>0.05）;神经监测组术中出血量及术后引流量较常规显露组少,分别为（12.2±2.9）mL vs.（13.1±1.8）mL（P>0.05）,（40.6±2.8）mL vs.（50.8±3.2）mL（P<0.05）。结论 甲状腺再次手术中,术中喉返神经监测较常规显露能加快完成喉返神经的确认识别,提高喉返神经的识别率,有效降低暂时性喉返神经损伤率,并且减少术后引流量,有利于术后恢复,在喉返神经周围危险区操作时,连续实时监测发现肌电信号振幅的危险改变,增加手术安全性。     

术中神经监测技术在复杂甲状腺手术中的应用

目的 探讨应用术中神经监测技术（intra operative neuromonitoring,IONM）,以减少复杂甲状腺手术喉返神经损伤。方法 吉林大学中日联谊医院甲状腺外科2009年3~7月对132例复杂甲状腺手术病人,共186支高风险喉返神经行术中神经监测。在甲状腺切除前后分别探测迷走神经及喉返神经肌电信号。甲状腺手术前后常规检查声带活动度。结果 除术前声带麻痹4例,余182支喉返神经均可在甲状腺切除后测得明显肌电信号,未发生缝合切口前神经肌电信号消失,提示神经电传导功能良好。精确检出非返性喉返神经2例。结论 术中喉返神经监测使喉返神经显露更加便捷,更加确切,并可验证喉返神经功能完整性。在高风险、复杂甲状腺术中应用神经监测是降低喉返神经损伤率的一种重要辅助措施。     

甲状腺癌术中神经监测技术学习曲线的临床研究

目的 探讨甲状腺癌术中神经监测技术学习曲线的存在,降低喉返神经损伤并发症.方法 82例甲状腺癌患者行甲状腺癌根治术或联合根治术,解剖喉返神经147条,全部应用术中神经监测技术,“四步法”监测喉返神经功能,术中信号衰减幅度50％以上诊断喉返神经损伤,并判断损伤点和损伤原因.结果 喉返神经寻找时间为0.5～2 min,损伤率2.7％,喉返神经损伤病例均在术中诊断,损伤点均在喉返神经入喉点或临近入喉点的部位,损伤原因分别为牵拉、肿瘤粘连、热损伤和钳夹.按时间顺序分组以喉返神经的寻找时间和损伤例数生成甲状腺癌术中神经监测技术学习曲线,喉返神经寻找时间和损伤例数均有明显下降的趋势.结论 在甲状腺癌手术中应用术中神经监测技术存在技术学习曲线,有助于喉返神经的保护.     

喉肌电活动实时监测喉返神经在再次甲状腺手术中的应用

目的探讨实时监测技术对预防喉返神经损伤的意义及应用价值。方法对55例再次甲状腺手术患者在全麻手术中使用喉返神经探测仪进行实时喉返神经监测（IONM）,术中分离显露喉返神经,并以神经刺激探针探测证实喉返神经在甲状腺后段行程及功能状态以保护其免受损伤,评估患者术后喉返神经损伤和声带功能恢复情况。结果共探测喉返神经107条,均成功显露。4例术前已证实有单侧声带麻痹的患者,术中探查该侧喉返神经证实3例被离断,另有1例被结扎,经松解后喉返神经肌电信号恢复,术后声带功能恢复。2例（3.64%）完整显露喉返神经的病例,手术结束前肌电信号消失,术后出现暂时性声带麻痹,均于2个月内恢复。结论使用喉返神经探测仪利于显露和保护喉返神经,有助于发现导致喉返神经损伤的原因并能较好地预测术后声带功能恢复的情况,减少医源性喉返神经损伤发生率,值得在再次甲状腺手术中推广。     

甲状腺 Berry 韧带定位喉返神经在腔镜甲状腺手术中的应用

目的：探讨利用甲状腺 Berry 韧带定位喉返神经在腔镜甲状腺手术中的可行性和安全性。方法对80例甲状腺手术患者按手术方法分为观察组（24例）和对照组（56例）。观察组采取腔镜下胸乳路径,术中通过 Berry 韧带定位喉返神经;对照组采取开放手术,术中通过常规方法定位喉返神经。分析两组患者探查喉返神经所需时间、喉返神经损伤情况。结果观察组手术探查时间（20±6）min,喉返神经麻痹1例;对照组手术探查时间（10±5）min,3例轻度喉返神经麻痹症状。两组喉返神经损伤率比较,差异无统计学意义（χ2＝0．05,P ＞0．05）,两组手术探查时间差异无统计学意义（t ＝0．06,P ＞0．05）。结论腔镜甲状腺手术中,采取胸乳路径并利用甲状腺Berry 韧带定位喉返神经比较安全、可行。     

喉返神经显露在甲状腺腺叶切除中的应用

目的：探讨甲状腺腺叶切除中喉返神经显露技术。方法：对382例甲状腺腺叶切除病例进行喉返神经显露,观察术后发音情况。结果：382例中出现暂时性声音嘶哑18例（4.7%）。结论：甲状腺腺叶切除时行喉返神经显露可以有效预防喉返神经的损伤。     

喉不返神经在甲状腺外科临床研究现状

正喉不返神经(non-recurrent laryngeal nerve,NRLN)也称为非返性喉下神经(non-recurrent inferior laryngeal nerve,NRILN),是喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)的一种罕见解剖变异,多发生于右侧且常伴有右锁骨下动脉异常,位置特殊、形态复杂,给其术中寻找带来了极大困难,总发生率为0.28%~0.52%,其中右侧发生率为0.3%~     

暴露与非暴露喉返神经的甲状腺手术对术后喉返神经损伤影响的Meta分析

目的：比较甲状腺手术中暴露喉返神经与非暴露喉返神经对术后喉返神经损伤的影响。 方法：检索国内外数据库中有关暴露与非暴露喉返神经甲状腺手术的随机对照试验（RCT）。按纳入和排除标准筛选文献、提取资料和质量评价后,对两种手术方式的喉返神经暂时性和永久性损伤发生率行Meta分析。 结果：共纳入7个RCT,共2 074例患者,其中1 015例甲状腺手术中暴露喉返神经（暴露组）,1 059例未暴露喉返神经（非暴露组）。Meta分析结果显示,无论是喉返神经暂时性损伤发生率还是喉返神经永久性损伤发生率,暴露组均低于非暴露组（OR=0.19,95% CI=0.11~0.34;OR=0.14,95% CI=0.06~0.34）,差异均有统计学意义（均P<0.05）。 结论：甲状腺手术中常规暴露喉返神经可有效降低术后喉返神经损伤发生率。由于文中未做其他临床指标的比较,故两种手术方式的利弊尚需更多大样本、高质量的RCT进一步验证。     

显露喉返神经在甲状腺手术中预防喉返神经损伤的作用

目的探讨甲状腺手术中显露喉返神经对预防喉返神经损伤的作用。方法回顾分析372例甲状腺手术病例资料，显露喉返神经组215例，未显露喉返神经组157例。结果显露组喉返神经损伤1例，发生在甲状腺癌颈淋巴结清扫术；未显露组损伤6例，主要发生在甲状腺次全切除和腺叶切除术。显露组发生喉返神经损伤的几率显著低于未显露组（P〈0．05）。结论甲状腺次全切除、腺叶切除术和甲状腺癌根治术术中常规显露喉返神经能预防喉返神经损伤。     

甲状腺术中喉返神经的损伤和预防

喉返神经损伤是甲状腺术后严重的并发症之一,单侧损伤引起声音嘶哑、双侧损伤则导致呼吸困难,甚至发生危及生命的声门梗阻.分析甲状腺损伤的原因:喉返神经与甲状腺下动脉紧密复杂的关系、喉返神经存在分支及分支的变异、喉不返神经、以及甲状腺Zuckerkandl结节的存在等解剖因素造成其易损伤;喉返神经本身的脆弱性造成其易损;未能合理使用能量手术器械造成神经的热损伤.预防喉返神经损伤可从以下方面努力:在甲状腺术中解剖显露喉返神经,使其“可视化”;术中精细化解剖喉返神经,解剖程度适中;掌握能量器械的性能,安全使用能量器械以减少神经的热损伤;合理使用术中神经监测,使用连续性神经监测,有助于降低喉返神经损伤的风险.     

甲状腺手术中显露喉返神经的意义

目的　探讨甲状腺手术中喉返神经显露的方法和利弊。方法　对 2148 例甲状腺切除术患者分两组进行前瞻性研究,其中术中显露喉返神经936例,不显露喉返神经1212例。结果　显露喉返神经术式者喉返神经损伤2例,损伤率为0 21%。不显露喉返神经术式者喉返神经损伤5例,损伤率为0 41%。两者之间差异有统计学意义(P<0 05)。结论　甲状腺全切除术中显露喉返神经可以降低喉返神经损伤的发生率。术中应先在甲状腺下动脉周围寻找喉返神经,然后在喉返神经入喉处或颈动脉鞘迷走神经附近寻找喉返神经。     

甲状腺手术行喉返神经解剖显露的临床分析

目的探讨甲状腺术中喉返神经的解剖及显露的临床意义,以减少喉返神经损伤。方法回顾性分析965例甲状腺手术患者的临床资料,所有手术均在全嘛下进行并常规显露喉返神经,手术切除范围由病变情况决定,并对喉返神经解剖特点、损伤情况进行分析。结果共解剖显露喉返神经1052条,其中右侧721条,左侧331条,包括双侧87条;采用上方入路解剖86条,侧方661条,下方305条;右侧喉返神经位于气管食管沟内走行者461条,偏离者260条;左侧位于气管食管沟内走行者285条,偏离者46条;喉返神经入喉前有分支者687条（65．3％）,未分支直接人喉者365条（34．7％）;喉不返神经2条;解剖神经平均用时（6．7±0．54）min;术后神经暂时性损伤11例,永久性损伤2例,均于6个月后对侧声带代偿,嘶哑改善。结论熟悉喉返神经的解剖,灵活运用不同的解剖入路,常规解剖显露神经,是避免喉返神经损伤的有效方法。     

喉不返神经及其临床重要性(附2例报告)

目的 了解喉不返神经临床解剖特点,总结甲状腺手术中预防其损伤的经验。方法 分析２例喉不返神经临床资料,结合文献讨论甲状腺手术中预防其损伤的有关问题。结果 本组２例经手术证实,喉不返神经均位于右侧;右喉返神经缺如,术中未损伤。结论 甲状腺手术中发现横行于颈动脉鞘和喉之间任何索状结构或探查喉返神经缺如,须显露迷走神经（颈段）以避免损伤喉不返神经。