Small bowel carcinoid tumors

During the last 7 years we have managed 48 cases of carcinoid tumor. Of these 15 have been tumors of the small bowel. In this article we describe and discuss the presentation of small bowel carcinoid tumors, the carcinoid syndrome, and its treatment. The content reflects our clinical experience.

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Resumen Los tumores del yeyuno y del ileon constituyen hasta un 5% de todos los tumores del tracto gastrointestinal. Los tumores malignos más frecuentes del intestino delgado son los adenocarcinomas y los tumores carcinoides, con una ligera preponderancia de los adenocarcinomas. El ileon es el lugar de más frecuente localización de los carcinoides del intestino delgado, con una incidencia global que sólo la sobrepasa el apéndice. Cerca de 10% de los carcinoides de intestino delgado ocurren en el yeyuno. En los Últimos siete años hemos manejado 48 casos de tumores carcinoides. De estos, 15 han sido tumores del intestino delgado.Los tumores carcinoides poseen una apariencia histológica similar a la de otros tumores neuroendocrinos. Contienen y secretan 5-hidroxitriptamina; excesivas cantidades de ácido-5-hidroxi indolacético aparecen en la orina. Sinembargo, no todos los tumores producen 5-hidroxitriptamina y algunos secretan dopamina y noradrenalina. Tales hallazgos son consistentes con el concepto de que las células de un tumor carcinoide se derivan de la serie APUD. Los componentes principales del síndrome carcinoide son flushing (rubor), diarrea, lesiones valvulares cardiacas y asma.El primer objetivo del tratamiento quirÚrgico es corregir la obstrucción, lo cual implica la resección del tumor y de las asas intestinales afectadas por la masa tumoral. En algunos casos es necesario realizar hemicolectomía derecha. Cuando el tumor se extiende por fuera del intestino, la resección debe incluir tanto tumor como sea posible, incluyendo ganglios mesentéricos y paraaórticos y depósitos secundarios en el hígado. En aquellos casos en que haya mÚltiples depósitos, la resección parcial de hígado puede ser beneficiosa. La ligadura de la arteria hepática ha sido utilizada en casos de depósitos mÚltiples, pero este procedimiento ha sido reemplazado por la embolización; muchos patientes pueden sobrevivir por periodos largos de tiempo con metástasis hepáticas. Se ha utilizado la quimioterapia citotóxica para enfermedad difundida, así como la irradiación para el manejo de dolor por metástasis óseas.

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Résumé Au cours des 7 dernières années les auteurs ont observé 48 cas de tumeurs carcinoÏdes dont 15 siégeaient au niveau de l'intestin grÊle. Dans cet article ils décrivent les différents aspects revÊtus par ces tumeurs, le syndrome carcinoÏde et leur traitement adéquat. Le pronostic de ces lésions est très variable et donc difficile à prévoir pour chaque malade. Leur croissance et leur dissémination est souvent lente, de ce fait les malades soumis à un traitement médical et chirurgical convenables peuvent survivre de 15 à 20 ans au-delà des premières manifestations de la maladie. La qualité de vie peut Être améliorée soit par l'exérèse chirurgicale du plus grand nombre possible de métastases hépatiques, soit par embolisation hepatique.

     

Auxiliary partial orthotopic liver transplantation (APOLT) for fulminant hepatic failure: First successful case report

Fulminant hepatic failure is a life-threatening event with a high mortality rate up to 80%. Orthotopic liver transplantation has markedly decreased this mortality rate and is therefore a well established procedure for hepatic failure. However, this treatment neglects the fact that patients surviving hepatic failure without liver transplantation experienced a complete morphologic and functional recovery of their own liver. Temporary support of liver function in such cases could therefore be desirable and adequate therapy. Auxiliary liver transplantation could fulfill this demand. However, the standard technique of auxiliary grafting, transplanting a graft in a heterotopic position, is burdened by problems such as elevated venous back-pressure, insufficient respectively competing portal blood supply for both livers with an unpredictable long-term outcome. In order to cope with these problems, we performed an auxiliary transplantation in an orthotopic position. To accomplish this procedure we had to reduce the size of both the recipient and the donor livers. We, thus, performed an auxiliary partial orthotopic liver transplant (APOLT). The first patient was a 33 year old female who was transplanted on November 25, 1989. She developed a HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome and fell into a deep coma. At the time of transplantation histologic examination of her own liver revealed 80% confluent necrosis. We resected segments 2 and 3 of the recipient liver and transplanted the whole left lobe of the donor liver into this position. The graft showed immediate function. Five months after transplantation both histology and function as detected by cholescintigraphy were normal, and the patient had fully recovered. Sixteen months after transplantation, the immunosuppression was tapered off and the graft shrunk. The patient has since shown permanent recovery. This procedure combines the advantages of auxiliary grafting with the advantages of an orthotopic normal position of the graft. It avoids graft failure due to the heterotopic position. It is a reversible step thus facilitating timely decision making for indication. The APOLT procedure indicates a new way in the treatment of fulminant hepatic failure.

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Resumen La falla hepática fulminante es una entidad que pone en serio peligro la vida del paciente; exhibe una tasa de mortalidad hasta de 80%. El trasplante ortotópico de hígado ha reducido notoriamente esta tasa de mortalidad y actualmente es un procecimiento bien establecido en el tratamiento de la falla hepática. Sin embargo, esta modalidad terapéutica desconoce el hecho de que los pacientes que sobreviven la falla hepática sin trasplante de hígado experimentan una completa recuperación morfológica y funcional de su propio hígado. El soporte temporal de la función hepática aparece como un objetivo deseable y una más adecuada forma de terapia, y el trasplante auxiliar de hígado puede cumplir tal propósito. Sin embargo, la técnica estándar de trasplante auxiliar en posición heterotópica está plagada de problemas, tales como elevada presión venosa, flujo venoso insuficiente para el hígado donante y para el receptor, y un impredecible resultado a largo plazo. Con el objeto de resolver estos problemas, hemos realizado un trasplante auxiliar en posición heterotópica; para lograrlo tuvimos que reducir el tamaño tanto de hígado recipiente como del donante. El procedimiento fue, entonces, un trasplante ortotópico auxiliar parcial de hígado. El paciente fue una mujer de 33 años, transplantada el 25 de noviembre de 1989 quién desarrolló severa insuficiencia hepática en la 30a. semana de su embarazo y entró en coma profundo. En el momento del trasplante el examen histológico del hígado reveló 80% de necrosis confluente. Resecamos los segmentas 2 y 3 del hígado recipiente y trasplantamos la totalidad del lóbulo izquierdo del hígado donante a esta posición. El trasplante exhibió funcionamiento inmediato. Cinco meses después del trasplante la histología y la función hepática, valorada por escintigrafía, aparecían normales y la paciente se hallaba totalmente recuperada. Después de 16 meses adicionales se redujo la inmunosupresión y el trasplante se contrajo. La paciente muestra continuada recuperación. Este procedimiento combina las ventajas del trasplante auxiliar con las ventajas de un trasplante del ortotópico en posición normal. Evita la falla del trasplante por la posición heterotópica; es un procedimiento reversible, lo cual facilita la toma de decisión sobre su indicación. El procedimiento señala una nueva modalidad en el tratamiento de de la falla hepática fulminante.

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Résumé L'insuffisance hépatique fulminante est un accident qui met en jeu le pronostic vital et dont la mortalité avoisine 80%. La transplantation orthotopique a largement contribué à abaisser cette mortalité et mérite désormais une place dans le traitement de l'hépatite fulminante. Cependant, ce traitement radical est peut-être un contre-sens dans la mesure où les patients ayant survécu à une hépatite fulminante sans transplantation ont une récupération morphologique et fonctionnelle complète de leur propre foie. Un remplacement hépatique temporaire dans de tels cas serait non seulement moins agressif, mais plus adapté. La transplantation hépatique auxillaire pourrait répondre à cette demande. La technique habituelle de transplantation hépatique hétérotopique est cependant grevée d'un certain nombre de problèmes tels que l'hyperpression veineuse de retour, la compétition entre les deux foies pour l'apport sanguin portal et l'incertitude de pronostic à long-terme. Pour pallier ces problèmes, nous proposons de faire une transplantation auxilliaire en position orthotopique. Pour ce faire, il faut réduire la taille et du foie receveur et du foie donneur. Nous appelions cette intervention la transplantation hépatique partielle orthotopique auxilliaire.

     

Surgical treatment of liver injuries by application of Fibrinkleber

The combination of highly concentrated fibrinogen, thrombin, clotting factor XIII, and fibrinolytic inhibitor aprotinin represents a new biological hemostatic, and adhesive system, known as Fibrinkleber. Liver injuries and injuries of parenchymatous organs, with the difficulties inherent in their surgical repair, are a suitable field of application for the new substance. In our experimental work, standardized sharp liver injuries in 29 rabbits were treated only by application of Fibrinkleber. In all cases, this procedure resulted in a complete control of bleeding as well as in a stable and lasting closure of wounds. Five of these animals died from causes unrelated to the liver trauma but rather to parasitosis. During the postoperative observation period, from 2 days to 2 months, microscopic and histological examination showed ideal repair of the glued wounds. In the control group, 5 rabbits were kept without application of Fibrinkleber. Three of the rabbits with liver injuries and all of the control group histological examinations showed separation of the wounds with minimal healing.

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Resumen Debido a su tamaño y ubicación, el hígado es un órgano muy vulnerable en casos de trauma abdominal. Las heridas hepáticas varían considerablemente y su severidad dépende del tipo y magnitud del trauma. En virtud de la vascularidad del hígado y, según la localización de la herida, el tratamiento del trauma hepático con frecuencia es difícil. La hemorragia resultante y los consiguientes complejos problemas postoperatorios significan un desafío formidable.La combinación de fibrinógeno altamente concentrado, trombina, factor XIII de coagulación y aproptinina, un inhibidor de fibrinolisis, ha venido a representar un nuevo sistema biológico hemostático y adhesivo, el cual se conoce como Fibrinkleber. Las lesiones hepáticas y en general las heridas de los órganos parenquimatosos, por las dificultades que presentan en el momento de la reparación quirúrgica, constituyen un campo propicio para la aplicación de esta nueva sustancia. En nuestro trabajo experimental se trataron heridas hepáticas estandarizadas en 29 conejos mediante la sóla aplicación de Fibrinkleber. Tal procedimiento resultó, en todos los casos, en un completo control del sangrado y en un cierre estable y duradero de las heridas por la firme adherencia de las superficies hepáticas. Cinco de los animales fallecieron por causas no relacionadas con el trauma hepático sino con parasitosis. En el curso del período de observación postoperatoria, desde el segundo día hasta dos meses, los exámenes microscópicos e histológicos mostraron una cicatrización ideal de las heridas así adheridas. En el grupo de control se incluyó a cinco conejos que no recibieron la aplicación de Fibrinkleber. Tres de estos perecieron poco tiempo después de infligida la lesión, y en todos el examen histológico demostró separación de la herida con mínima cicatrización.

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Résumé La combinaison à haute concentration de fibrinogène, de thrombine du facteur XIII et de l'aprotinine (inhibiteur de la fibrinolyse) permet de constituer un agent biologique d'hémostase et de coalescence dénommé Fibrinkleber. Les blessures du foie et plus généralement les blessures des organes parenchymateux dont la cure est difficile à assurer chirurgicalement sont susceptibles d'être traitées efficacement par cette nouvelle substance. A titre expérimental des blessures du foie identiques chez 29 lapins ont été traités uniquement par ce nouvel agent. Dans tous les cas l'hémorragie pu être arrêtée et la coalescence définitive de la plaie pu être obtenue. Cinq des 29 lapins moururent non de leur plaie hépatique mais de parasitose. Pendant la période d'observation postopératoire s'étendant du deuxième jour jusqu'à la fin du deuxième mois l'examen macroscopique et l'examen microscopique permirent de constater la cicatrisation parfaite de la plaie. Un groupe de contrôle comprenant cinq lapins qui présentaient une blessure hépatique de type identique mais traitée sans l'aide de l'agent coagulant et coalescent permit de constater que la plaie persistait et que sa cicatrisation était minime.

     

Hepatic incidentaloma: A modern problem

As clinical skills give way to increased reliance on organ imaging, a new clinical problem is identified-the hepatic incidentaloma. This may be defined as an unexpected solid filling defect in the liver of a well patient. Thirty-six such lesions have been seen in one practice over a period of 36 months. Twenty-nine (81%) were benign: 24 (67%) nonneoplastic conditions and 5 (14%) benign tumors. The remaining 7 (19%) were malignant: 5 secondary tumors and 2 primary tumors. Patients with physical signs of liver mass or enlargement were more likely to harbor malignancies. An elevated serum alkaline phosphatase (SAP) was suggestive of malignancy. Hepatic hemangioma was the most common single diagnosis (20 patients, 56%). We propose a regimen of investigation which should allow diagnosis to be reached in about one-half of these patients without admission to the hospital. The rest will need at least a short hospital admission for angiography and fine-needle aspiration biopsy.

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Resumen Los avances en la imagenología diagnóstica han dado lugar a la identificación de un nuevo problema clínico: el incidenteloma hepático. Este puede ser definido como un no sospechado defecto de llenamiento en el hígado de un paciente asintomático. Hemos visto 36 de tales lesiones en nuestra práctica en el curso de 36 meses. Veintinueve (81%) fueron benignas: 24 (67%) de ellas no neoplásicas, y 5 (14%) tumores benignos. Las otras 7 (19%) resultaron malignas: 5 tumores secundarios y 2 primarios. Los pacientes con signos de masa hepática o de aumento de tamaño del hígado exhibieron mayor probabilidad de tener una neoplasia maligna. La fosfatasa alcalina elevada fue sugestiva de malignidad. El hemangioma hepático representó el diagnóstico más común (20 pacientes, 56%). Proponemos un proceso de diagnóstico, el cual debe permitir establecer el diagnóstico en aproximadamente la mitad de estos pacientes, sin necesidad de hospitalización. El resto requiere por lo menos una corta hospitalización para realizar angiografía y biopsia mediante aspiración con aguja fina.

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Résumé Plus l'imagerie se développe, moins on se fie à la clinique et un nouveau problème clinique est identifié—l'incidentalome hépatique. Il peut se définir comme une lésion pleine inattendue au foie d'un patient en bonne santé. Dans notre pratique, en 36 mois, ont été vues 36 lésions de ce type. Il y avait 29 (81%) lésions bénignes dont 24 (67%) non néoplasiques et 5 (14%) tumeurs bénignes. Les 7 autres (19%) étaient malignes, 5 tumeurs secondaires et 2 primaires. Les patients ayant des signes physiques de masse du foie ou d'hépatomégalie étaient plus vraisemblablement porteurs de tumeurs malignes. Un taux de phosphatases alkalines élevé était signe de malignité. L'hémangiome hépatique était le diagnostic le plus courant (20 patients, 56%). Nous proposons une méthode d'investigation qui devrait permettre de faire le diagnostic pour la moitié des patients environ sans hospitalisation. Les autres demanderont au minimum une courte hospitalisation pour angiographie et ponction à l'aiguille fine.

     

Radical and nonradical hepatic resection for alveolar echinococcosis: Report of 18 cases

The authors report their experience with 18 patients who underwent liver resection for alveolar echinococcosis of the liver from June, 1982 to January, 1989. Preparation for surgery included transhepatic biliary external-internal drainage in order to alleviate jaundice in 8 cases and catheterization of infected necrotic cavities in 7 cases. Resection was radical in 9 patients who underwent either right lobectomy (5 cases) or right trisegmentectomy (4 cases) with en bloc extension to the bifurcation of the hepatic ducts in 3 cases. Resection was nonradical in another group of 9 patients who had either atypical right hepatectomy (6 cases) or atypical left hepatectomy (3 cases). All patients were submitted to a periodic follow-up. The 9 patients treated by radical resection are alive and symptom-free and appear to be disease-free at radiologic imaging, except for 1 patient who had a small area of parasitic recurrence on computed tomography scan 4 years after operation. Among the 9 patients treated by palliative resection, 3 patients died during the follow-up period, the cause of the death having been related to the disease in 2 cases and nonrelated in 1 case. The 6 surviving patients had no noticeable growth of the parasitic mass during the period of follow-up. When feasible, radical liver resection is the best form of therapy. When massive parasitic invasion of both lobes of the liver and the porta hepatis and vena cava precludes radical hepatectomy, palliative resection associated with percutaneous procedures has to be considered before embarking on orthotopic liver transplantation.

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Resumen Los autores informan su experiencia con 18 pacientes sometidos a resección hepática por equinococosis alveolar del hígado en el período junio de 1982 a enero de 1989. La preparación para cirugía incluyó drenaje biliar transhepático interno-externo con el fin de aliviar la ictericia en 8 casos y el cateterismo de cavidades necróticas infectadas en 7 casos. La resección fue de tipo radical en 9 pacientes, los cuales fueron sometidos a lobectomía derecha (5 casos) o trisegmentectomía derecha (4 casos) con extensión en bloque a la bifurcación de los canales hepáticos en 3 casos. La resección fue de tipo no radical en otro grupo de 9 pacientes sometidos a hepatectomía atípica derecha (6 casos) o a hepatectomía atípica izquierda (3 casos). Se efectuó seguimiento periódico en la totalidad de los casos. Los 9 pacientes tratados mediante resección radical se encuentran vivos, asintomáticos, y aparentemente libres de enfermedad según imágenes diagnósticas, excepto un paciente que presentó una pequeña área de recurrencia parasitaria en tomografía computadorizada 4 años después de la operación. En el grupo de los 9 pacientes tratados mediante resección paliativa, 3 murieron en el curso del período de seguimiento, siendo la causa de muerte relacionada con la enfermedad en 2 casos y no relacionada en un caso. Los 6 sobrevivientes no han mostrado crecimiento parasitario aparente el curso del seguimiento. La resección hepática radical es la mejor forma de tratamiento, cuando sea posible. Cuando la invasión parasítica de ambos lóbulos del hígado y de la porta hepatis y vena cava impidan la resección hepática radical, se debe considerar la resección paliativa asociada con procedimientos de drenaje percutáneo antes considerar el trasplante ortotópico de hígado.

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Résumé Les auteurs rapportent leur expérience concernant 18 patients ayant eu une résection hépatique pour échinococcose alvéolaire du foie entre juin, 1982 et janvier, 1989. Pré-opératoirement, 8 patients ont eu un drainage tranhépatique percutané des voies biliaires pour diminuer l'ictère et 7, pour un abcès. Une résection radicale a été effectuée dans 9 cas: 5 hépatectomies droites, 4 trisegmentectomies dont 3 étaient associées à une résection en bloc de la bifurcation des canaux hépatiques. La résection n'était pas radicale dans 9 autres cas. Ces patients ont eu soit une lobectomie droite atypique (6 cas), soit une lobectomie gauche atypique (3 cas). Tous les patients ont été suivis de façon systématique. Les 9 patients traités de façon radicale sont tous en vie et sans symptômes. Huit d'entre eux sont apparemment sans maladie à l'imagerie. L'un d'entre eux présente une petite zone de récidive parasitaire visible en tomodensitométrie 4 ans après la résection. Trois des 9 patients traités par résection palliative sont morts, dont deux de leur maladie parasitaire. Les 6 patients survivants n'ont aucun signe de récidive parasitaire. Toutes les fois où elle est possible, la résection hépatique radicale est la meilleure façon de traiter cette maladie. Lorsque l'envahissement parasitaire intéresse les deux lobes, le hile ou la veine cave, interdisant la résection radicale, la résection palliative asociée à des drainages percutanés doit être envisagée avant la transplantation hépatique.

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Presented at the Collegium Internationale Chirurgiae Digestivae in Toronto, Ontario, Canada, September, 1989.     

Clinical significance of intraoperative sonography on hepatectomy in primary carcinoma of the liver

The development of diagnostic equipment for sonography has not only caused a marked improvement in the preoperative diagnostic rate of primary carcinoma of the liver, but also has enabled us to conduct sonography during operations.During the past 2 years, intraoperative sonography was used in 41 cases of primary carcinoma of the liver. The main tumor was detected in 39 patients (95.1%), and daughter tumors were detected in 14 (63.6%) out of the 22 who had them. Tumor thrombi in the portal vein were detected in 2 (50%) of the 4 patients in whom they occurred.Since intraoperative sonography can clearly demonstrate intrahepatic ductal structures, it is useful for identification of hepatic and portal veins and the subsegment containing tumors (by a sonographically guided puncture). Of the various kinds of medical imaging available to us, intraoperative sonography is the final diagnostic procedure used before the last details of the operation are decided.

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Resumen El desarrollo de los equipos de diagnóstico por sonografía ha resultado no sólo en un marcado incremento en las tasas de diagnóstico preoperatorio de carcinoma primario del hígado, sino también en la capacidad de realizar sonografía durante las intervenciones quirúrgicas, con el objeto de realizar la opereación en la forma más compléta que sea posible, con base en la identificatión del tumor principal y en la presencia o ausencia de metastasis intrahepáticas y trombos tumorales intravesculares.En el curso de los últimos 2 años hemos utilizado la sonograffa intraoperatoria en 41 casos de carcinoma primario del hígado. La identificación del tumor principal fué posible en 39 (95.1%) de los 41 pacientes, pero no en 2, en quienes se obtuvieron resultados negativos falsos con esta técnica. Uno fué un tumor de 7 mm de diámetro que estaba necrosado por embolizaciön preoperatoria, y el otro una cirrosis, donde el examen ultrasonogrâfico no logrö distinguir los nödulos regenerativos del tumor. Metastasis intrahepâticas, o tumores hijos, fueron detectados en 14 (63.6% de los 22 pacientes que los contenîan. Tumores hijos de 5 mm de diâmetro o menos fueron difïciles de detectar por sonograffa. Trombos tumorales en la vena porta fueron detectados en 2 (50%) de 4 pacientes que desarrollaron esta lesión.Puesto que la sonograffa intraoperatoria es capaz de demostrar claramente las estructuras ductales intrahepáticas, el procedimiento es de utilidad para la identificación de las venas hepáticas y porta, y de los subsegmentos que contienen tumor (por medio de la punción guiada por sonografía). Entre los diversos métodos de imagenología médica disponibles en la actualidad, la sonografía intraoperatoria es el procedimiento de diagnóstico final antes de tomar la decisión sobre los últimos detalles de la operación, la hepatectomía, en carcinoma del hígado. El método asume el papel del navegante, esepcialmente cuando la enfermedad se halla avanzada o cuando se encuentra complicada por cirrosis.

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Résumé Le développement rapide du matériel sonographique a entrainé non seulement une amélioration du diagnostic préopératoire du cancer primitif du foie mais il a permis également de pratiquer la sonographie opératoire.Au cours des 2 dernières années l'ultrasonographie opératoire a été employée en présence de 41 cas de cancer primitif du foie. La tumeur principale fut détectée dans 39 cas (95.1%) et des tumeurs satellites furent décelées dans 14 cas sur 22 (63.6%) ou elles étaient présentes. Chez 4 malades qui présentaient une thrombose portale tumorale la sonographie fut positive 2 fois.L'ultrasonographie opératoire en mettant en évidence très nettement les structures canalaires s'avère utile pour identifier les veines portales et hépatiques et pour déterminer les segments où siègent les tumeurs (ponction guidée par la sonographie). Des différentes méthodes d'imagerie, la sonographie opératoire représente l'exploration ultime qui permet de décider de l'intervention et de son type.

     

Relation between liver pathology and prognosis in patients with portal hypertension

The most common causes of variceal bleeding are cirrhosis, schistosomiasis, and extrahepatic portal venous obstruction. The prognosis for an individual patient depends on the severity of the bleeding episode and the underlying liver function. Liver function is determined to a large extent by the underlying liver pathology. Patients with noncirrhotic portal hypertension or cirrhosis with good liver function have good short- and long-term prognoses. In patients with established cirrhosis, the presence of alcoholic hepatitis, hepatocellular carcinoma, or portal venous thrombosis may adversely affect prognosis. In addition to affecting prognosis, the underlying pathology may also influence choice of treatment. This point is particularly true for treatments such as shunt surgery, liver transplantation, or transjugular intrahepatic shunts.

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Resumen Las causas más comunes de hemorragia varicosa son la cirrosis, la esquistosomiasis y la obstrucción portal extrahepática. El pronóstico en cada individuo depende de la severidad del' episodio de sangrado y del estado de la función hepática, estado que depende en gran parte de la patología hepática subyacente. Los pacienes con hipertensión portal de origen no cirrótico o con cirrosis y buena función hepática tienen un buen pronóstico, tanto a corto como a largo plazo. En los pacientes con cirrosis establecida, la presencia de hepatitis alcohólica, de carcinoma hepatocellular y/o de trombosis de la vena porta puede afectar el pronóstico en forma adversa. Además de afectar el pronóstico, la patología subyacente puede también influenciar la modalidad de tratamiento. Esto es particularmente cierto en modalidades terapéuticas tales como cirugía derivativa (shunts), trasplante hepático o shunts transyugulares intrahepáticos (TIPS).

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Résumé Les causes les plus fréquentes de varices oesophagiennes sont la cirrhose, la bilharziose (schistosomiase) et l'occlusion de la veine porte extrahépatique. Le pronostic pour un individu donné dépend de la sévérité de l'hémorragie et de la fonction hépatique. La fonction hépatique est elle-même déterminée par la pathologie sous-jacente. Les patients ayant une hypertension portale d'origine non cirrhotique ou une cirrhose avec une fonction hépatique conservée ont un meilleur pronostic à court et à long terme. Chez le patient ayant une cirrhose établie, la présence d'une hépatite alcoolique, d'un carcinome hépatocellulaire et/ou d'une thrombose de la veine porte sont des facteurs de mauvais pronostic. La pathologie sous-jacente peut influencer non seulement le pronostic, mais aussi le choix du traitement. Ceci est particulièrement vrai pour le traitement par anastomose portocave, la transplantation ou le shunt intrahépatique transjugulaire.

     

Role of liver transplantation in management of esophageal variceal hemorrhage

The management of esophageal variceal hemorrhage ranges from conservative to surgical modalities. Before introduction of liver transplantation as a potentially curative therapy of the underlying etiology, decompressive portosystemic shunt operations have been the mainstay of mostly palliative procedures Our own experience with surgery for advanced hepatic disease and portal hypertension over 20 years includes 803 liver transplantations and 201 portosystemic shunts, emphasizing our primary objective of treatment. The results after shunt surgery were favorable in Child class A candidates when performed electively and with selective decompression. After liver replacement the clinical status of the patient, including hepatic function and extrahepatic complications, had a strong influence on postoperative outcome, with the chance of excellent long-term survival. The additional risk of previous shunt surgery for subsequent transplantation could be reduced over time. Based on this experience and reports from others there are enough reasonable arguments for shunt and transplantation. Instead of the choice being controversial, the two forms of therapy should supplement each other and be available in the same center that specializes in the treatment of patients with diseases that eventually lead to liver failure and portal hypertension Selection of either approach must depend on etiology, stage of the disease, and proper timing. Shunt procedures may be indicated in stable patients with the risk of bleeding after sclerotherapy failure, in those with contraindications to transplantation, or as a bridge to transplantation. The role of liver transplantation has been clearly established in patients with progressive or endstage (otherwise intractable) hepatobiliary disease.

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Resumen El manejo de la hemorragia por várices esofágicas va desde una modalidad conservadora hasta la intervención quirúrgica. Antes de la introducción del trasplante de hígado como una forma de terapia potencialmente curativa de la causa etiológica primaria, las operaciones de descompresión porta-sistémicas eran la modalidad de preferencia entre los procedimientos quirúrgicos fundamentalmente paliativos.Nuestra propia experiencia con la cirugía en pacientes con enfermedad hepática avanzada e hipertensión portal en más de 20 años, incluye 803 trasplantes hepáticos y 201 shunts porta-sistémicos. Los resultados de los shunts fueron favorables en pacientes Child A, cuando fueron realizados en forma electiva y fueron del tipo de la descompresión selectiva. Luego de trasplante hepático, el estado clínico, del paciente, incluyendo la función hepática y las complicaciones extrahepáticas, demostró tener una fuerte influencia sobre el resultado postoperatorio, con excelente posibilidad de sobrevida a largo plazo. Se ha logrado reducir el riesgo adicional que representa un shunt realizado con anterioridad al trasplante.Nuestra experiencia y los informes de otros autores constituyen suficiente y razonable argumentación en favor de la cirugía derivativa (shunts) y trasplante. En vez de plantear controversia, se considera que estas dos modalidades terapéuticas son complementarias.

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Résumé La gamme thérapeutique de l'hémorragie par rupture de varices oesophagiennes comprend des mesures les unes conservatrices et les autres chirurgicales. Avant d'envisager la transplantation comme un moyen potentiellement curateur de l'étiologie sousjacente, les interventions visant la décompression du système portocave restent l'essentiel de l'arsenal thérapeutique palliatif. Notre expérience dans le traitement des maladies hépatiques avancées et de l'hypertension portale sur ces 20 dernières années comporte 803 transplantations hépatiques et 201 anastomoses portocaves, mettant l'accent sur nos objectifs de traitement primaire des maladies hépatiques Les résultats des anastomoses sont favorables lorsqui'il s'agit d'anastomose de décompression sélective, réalisée électivement, chez les patients du stade Child A. Après transplantation, hépatique, l'état clinique du patient, sa fonction hépatique, et la survenue de complications extrahépatiques ont fortement influencé l'évolution à court et à long terme. Avec l'expérience le risque supplémentaire encouru par une chirurgie de décompression antérieure est réduite. D'après notre expérience et la littérature, il existe des arguments en faveur des deux formes de traitement, qui, en fait, sont complémentaires. Les deux modalités devraient être idéalement disponibles dans le même centre traitant des patients ayant une maladie susceptible d'évoluer soit vers une insuffisance hépatique ou une hypertension portale. La sélection d'un ou de l'autre des procédés dépend de l'étiologie, du stade de la maladie, et du moment évolutif où la thérapeutique se discute. Les anastomoses portocaves sont indiquées plutôt chez le patient stable ayant un risque d'hémorragie après sclérothérapie, en cas de contreindication ou en attendant la transplantation. Le rôle de la transplantation est bien établi chez le patient ayant une maladie hépatique évolutive ou terminale, autrement incurable.

     

Hepatic hemobilia: Hemorrhage from the intrahepatic biliary tract,a review

Hepatic hemobilia is defined as hemorrhage arising from pathological changes in the intrahepatic biliary tract. The main causes are iatrogenic trauma, cholangitis, tumors, and coagulopathy. The salient features of the hemobilia syndrome are described and their causes explained. The treatment, when necessitated by hemorrhage or clot formation, is either resection of the liver or occlusion of the responsible artery by ligature or embolization. The iatrogenic trauma may be operative, resulting from instrumental lesion of the bile ducts, needle biopsy, transhepatic cholangiography, biliary tract prosthesis, or inlaying hepatic artery catheters. Among the inflammatory etiologies, special attention is given to nematodes in the ducts, the tropical hemobilia. Spontaneous hemobilia may, just as nose bleeds or hematuria, result from treatment with anticoagulants.

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Résumé L'hémobilie d'origine hépatique répond à l'hémorragie qui provient de lésions situées au niveau des voies biliaires intra-hépatiques. Les causes principales en sont le traumatisme, l'angiocholite, les tumeurs et les troubles de la coagulation. Les caracteres saillants de l'hémobilie sont décrits ainsi que ses causes. Le traitement quand il devient nécessaire en raison de l'importance de l'hémorragie ou de la formation de caillots consiste à réséquer une partie du parenchyme hépatique ou à obtenir l'occlusion de la plaie vasculaire par ligature ou par embolisation.Le traumatisme peut être d'origine iatrogène, qu'il soit le fait d'une lésion instrumentale des canaux biliaires hépatiques, d'une biopsie du foie à l'aiguille, de la cholangiographie transhépatique, ou encore de la présence d'une prothèse au niveau des voies biliaires ou d'un cathéter artériel.Parmi les causes inflammatoires une attention spéciale doit être accordée à l'existence de nématodes au niveau des canaux biliaires intra-hépatiques qui sont à l'origine de l'hémobilie tropicale.L'hémobilie spontanée, comme l'épistaxis ou l'hématurie, peut être la conséquence d'un traitement anti-coagulant.ResumenLa hemobilia hepática se define como hemorragia proveniente de alteraciones patológicas en el tracto biliar intrahepatico. Las causas principales son el trauma iatrogénico, la colangitis, los tumores y la coagulopatía. Se describen las características sobresalientes del síndrome de hemobilia y se explican sus causas. El tratamiento, cuando se hace necesario por hemorragia o por formación de coágulos, es la resección del hígado o la oclusión de la arteria responsable por ligadura o por embolización. El trauma iatrogénico puede ser de origen operatorio, como resultado de lesión instrumental de los canales biliares, biopsia por aguja, colangiografía transhepática, prótesis en el tracto biliar y catéteres colocados en la arteria hepática. Entre las etiologías de naturaleza inflamatoria se presta atención especial a la presencia de nemátodos en los canales, la hemobilia tropical. Al igual de lo que ocurre con las epistaxis o las hematurias, la hemobilia espontanea puede ser consecuencia de tratamientos con anticoagulantes.

     

Invasive staging of the mediastinum

Resumen Los resultados de la resección quirúrgica del cancer de células no pequeñas se correlacionan con el estado clínico de la enfermedad. Si no hay evidencia de metástasis distantes, la estadificación del mediastino aparece como un factor de importancia crítica antes de acometer la resección. Aunque la estadificación no invasiva mediante diversos métodos de imagenología ha venido incrementándose en cuanto a certeza en la predicción de la extensión local-regional, persisten las discrepancias relativas cuando el criterio principal en la identificación de metástasis se fundamenta en el tamaño de los ganglíos mediastinales. Es por esta razón que la estadificación invasiva del mediastino por medio de biopsia de áreas ganglionares específicas y bien definidas se ha convertido en rutina para la mayoría de los cirujanos de tórax, especialmente cuando las imágenes demuestran linfadenopatía. Por lo demás, los estudios clínicos de terapia coadyuvante que se desarrollan actualmente en los principales grupos oncológicos cooperativos en Norte América requieren la estadificación invasiva entre los críterios de ingreso. Si se confirman histológicamente metátasis ganglionares por estadificación invasiva, resulta importante la definición de los sitios afectados, según el mapeo anatómico, en la definición de la terapia adecuada. La experiencia y la confianza del cirujano son factores importantes en la escogencia de la técnica de estadificación del mediastino, pero siempre teniendo encuenta la ubicación del tumor primario y las áreas de probable invasión ganglionar. La estadificación invasiva exacta, que puede ser lograda con mínima morbilidad, aporta la forma más precisa de diagnóstico. Esta información es vital cuando se va a recomendar a los pacientes el tratamiento más adecuado para su ancer pulmonar.

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Résumé Les résultats de la résection chirurgicale des cancers du poumon (excepté les cancers à petites cellules) sont bien corrélés avec le stade de la maladie. S'il existe des métastases régionales, il est essentiel de bien évaluer l'état médiastinal avant de proposer une exérèse chirurgicale. Bien qu'il existe plusieurs méthodes d'imagerie moderne, reconnues comme extrêmement efficaces dans l'évaluation de l'extension locorégionale, il persiste des erreurs lorsqu'on prend en compte seulement la taille des ganglions lymphatiques du médiastin pour prédire l'existence de l'envahissement métastatiques ou non. Pour cette raison, la plupart des chirurgiens thoraciques exigent des biopsies réglées et systématiques des ganglions avant d'opérer, surtout lorsque l'imagerie met en évidence des adénopathies médiastinales. Les études de traitement adjuvant conduites actuellement par les groupes d'études multicentriques dans le Continent Nord-Américain exigent à présent un tel staging mini-invasif . On établit ensuite une carte métastatique des différents ganglions lymphatiques du médiastin afin d'y adapter la thérapeutique. Dans le choix interviennent également l'expérience et le savoir du chirurgien, le site de la tumeur primitive et le degré d'extension tumorale locorégionale. L'évaluation du médiastin peut être faite avec un minimum de morbidité et fournit un maximum de renseignements pour le pronostic. Ceci est capital pour bien expliquer aux patients l'attitude thérapeutique qu'on leur propose.

     

Treatment of unresectable primary liver cancer: With reference to cytoreduction and sequential resection

Unquestionably, progress has been made in the early detection and early treatment of primary liver cancers (PLCs), although most remain unresectable, mainly because the cancer is advanced and coexists with liver cirrhosis, particularly in Oriental patients. Thanks to the progress of regional cancer therapy, a multidisciplinary approach, and changing concepts about surgical oncology, it has been proved that some unresectable but not far advanced PLCs are potentially convertible to being resectable, particularly those cancers confined to the right lobe of a cirrhotic liver. A retrospective analysis of 571 unresectable PLCs revealed the following: (1) There was an increase in 5-year survivals in the series, from 0% during the 1960s (n=61), to 4.8% during the 1970s (n=163), to 21.2% during the 1980s (n=347). It might be a result of the increase in double- or triple-modality treatments in these series (from 9.8%, to 19.6%, to 70.3%, respectively) and in the sequential resection rate after cytoreduction (from 0%, to 2.5%, to 14.7%). (2) The combination of hepatic artery ligation, hepatic artery cannulation and infusion, and intrahepatic arterial radioimmunotherapy has resulted in better shrinkage of the tumor, a higher sequential resection rate, and a higher 5-year survival (28.2%). (3) Of the 55 patients who had initially unresectable PLCs and yielded cytoreduction and sequential resection, the 5-year survival was 58.5%. It is concluded that cytoreduction and sequential resection might be an important approach to improving the prognosis of patients with unresectable PLCs.

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Resumen Aunque se ha logrado un incuestionable avance en la detección temprana y en el tratamiento precoz del cáncer primario del hígado, la mayoría de los pacientes sigue siendo no resecable, principalmente por lo avanzado del tumor y por la coexistente cirrosis, particularmente en pacientes orientales. En virtud del progreso logrado en la terapia regional del cáncer, del enfoque multidisciplinario y de los nuevos conceptos sobre oncología quirúrgica, se ha podido comprobar que una parte de los cánceres primarios del hígado que no se encuentran en estado avanzado son potencialmente convertibles a tumores resecables, en especial en aquellos pacientes con cánceres no resecables confinados al lóbulo derecho de un hígado cirrótico. Se hizo el análisis retrospectivo de 571 cánceres primarios no resecables y los resultados son los siguientes: (a) El incremento en la sobrevida a 5 años ascendió de 0% en los años 1960s (n=61), a 4.8% en los 1970s (n=163) y a 21.2% en los 1980s (n=347); esto podría ser el resultado de un incremento en los tratamientos combinados dobles o triples en la serie (desde 9.8%, 19.6% hasta 70.3%, respectivamente) y al aumento en la rata secuencial de resección luego de citorreducción (de 0% a 2.5% y hasta 14.7%). (b) La combinación de ligadura de la arteria hepática con la canulación e infusión de la arteria hepática y la radioinmunoterapia arterial intrahepática ha resultado en mayor contracción del tumor, en más alta rata de resección secuencial y en mejor sobrevida a 5 años (28.2%). (c) De los 55 pacientes que inicialmente presentaban tumores no resecables y en quienes se logró citorreducción y resección secuencial, la sobrevida a 5 años fue 58.5%. Se concluye que la citorreducción y la resección secuencial podrían representar un aproche importante para mejorar el pronóstico de los cánceres primarios del hígado.

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Résumé D'indiscutables progrès ont été faits en ce qui concerne la détection et le traitement précoces du cancer primitif du foie (CPF); malgré cela peu de tumeurs sont résequables, principalement en raison du stade avancé du cancer et la coexistence d'une cirrhose, surtout chez l'oriental. Grâce aux progrès du traitement régional du cancer, à une approche multidisciplinaire et aux améliorations en oncologie chirurgicale, il a été démontré qu'une partie des CPF, autrefois estimés non résequables, peuvent le devenir, particulièrement pour certaines tumeurs du foie droit cirrhotique. Une analyse rétrospective de 571 CPF estimés initialement non résequables a montré: a) une augmentation de la survie à 5 ans (0% dans les années 1960 (n=61), de 4.8% dans les années 1970 (n=163) à 21.2% dans les années 1980 (n=347), peut-être en rapport avec l'utilisation plus fréquente d'un traitement combiné qui a augmenté parallèlement de 9.8% à 19.6% et ensuite à 70.3%, respectivement, et une augmentation de la résection après cytoréduction (de 0%, 2.5% à 14.7%, respectivement). b) que la combinaison de ligature de l'artère hépatique, de la chimiothérapie directe dans l'artère hépatique et de la radio-immunothérapie intrahépatique artérielle résulte en une meillcure réduction tumorale, un plus haut taux de résection secondaire et une meilleur survie à 5 ans et enfin c) que des 55 patients qui avaient des tumeurs initialement non résequables et qui ont été soumis au schéma «cytoréduction et résection séquentiele», la survie à 5 ans a été de 58.5%. On conclue que la «cytoréduction et la résection séquentielle» pourrait être une modalité thérapeutique importante pour améliorer le pronostic des CPF initialement non résequables.

     

Management of locally advanced breast cancer

The management of locally advanced breast cancer with single modality therapy has been associated with a high rate of systemic failure. A multimodality treatment strategy that includes induction cytotoxic chemotherapy, surgery, radiation therapy, and, possibly, hormonal ablation therapy is the current preferred management approach. As our knowledge and understanding of the mechanisms involved in mitogenic signal transduction improve, it is likely that less toxic, more effications agents will emerge.

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Resumen La denominación taxonómica cáncer mamario localmente avanzado (CMLA) comprende un significativo número de pacientes con pronósticos variables. A pesar de la incrementada preocupación por el cáncer mamario por parte tanto del público como de los médicos, 10% a 15% de las mujeres con cáncer del seno presentan CMLA en el momento del diagnóstico. En el año 1991, en los Estado Unidos se diagnosticaron 175.900 mujeres con cáncer mamario, de las cuales más de 17.000 presentaban CMLA. Esto significa que la entidad es más frecuente que la Enfermedad de Hodgkin, el carcinoma diferenciado de la glándula tiroides y el carcinoma invasivo del cervix. La diversidad biológica de esta enfermedad impide definir un tratamiento uniforme para el CMLA: existen 13 combinaciones posibles con base en el sistema TNM actual de estadificación para el cáncer mamario Estado III, que van desde tumores mínimos con invasión axilar voluminosa hasta grandes tumores con invasión axilar microscópica. La interpretación retrospectiva de información pertinente al CMLA es difícil, por cuanto el sistema de Estadificación de la Comisión Conjunta (American Joint Committee & Taging System) ha cambiado por lo menos cuatro veces desde 1962, y por lo menos otros dos sistemas de clasificación han sido utilizados: el sistema de Manchester y el sistema de clasificación de la Universidad de Columbia. Tales factores se combinan para hacer muy dificil la evaluación de los resultados del tratamiento o la formulación de un enfoque terapéutico unificado en mujeres con CMLA. El tratamiento local sólo, bien sea por ablación quirúrgica o por radioterapia, se asocia con una tasa elevada de falla sistémica, lo cual sugiere que en la mayoría de los casos exista enfermedad micrometastásica. Por lo tanto, es necesario emplear una estrategia multimodal que acentúe tanto el control local como una agresiva terapia sistémica.

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Résumé La dénomination carcinome du sein localement avancé (CSLA) regroupe un nombre important de patientes dont le pronostic est variable. En dépit d'un public général et médical de plus en plus averti, 10 à 15% des femmes américaines avaient, en 1991, un CSLA au moment du premier diagnostic. Ceci correspond à 175900 femmes dont 17000 ayant un CSLA. Avec une telle prévalence, la fréquence du CSLA est plus élevée que celle de la maladie de Hodgkin, le cancer différencié de la thyroïde ou le cancer invasif du col utérin. Pouvoir proposer un plan thérapeutique uniforme des CSLA n'est pas facile en raison de la diversité clinique de la maladie (il y a 13 combinaisons possibles et la classification TMN actuelle des stades III comporte des tumeurs minimes avec envahissement axillaire important ainsi que de volumineuses tumeurs avec envahissement axillaire minime). L'analyse rétrospective des résultats est difficile car l'American Joint Committee Staging System a changé au moins quatre fois depuis 1962 et qu'il existe au moins deux autres systèmes de classification de gravité (Manchester et la Columbia Clinical Classification System). Ceci explique pourquoi il est difficile de formuler une approche thérapeutique standardisé pour les femmes ayant un CSLA. Le traitement local, soit par la chirurgie seule, soit par la radiothérapie est associé à un taux de récidive à distance élevée, suggérant que des micrométastases sont présentes dans la majorité des cas. Une stratégie multimodale, comportant une exérèse locale et un traitement systémique agressif est obligatoire.

     

Role of surgical therapy in management of intractable ascites

Almost 10% of patients with cirrhosis and ascites develop intractable ascites. When large-volume paracentesis fails to relieve aseites, patients may be submitted to one of the three following surgical options: portosystemic shunting, peritoneovenous shunting, or liver transplantations Portosystemic shunting is efficient in clearing ascites, but it is associated with a high rate of encephalopathy and liver failure. The adications for portosystemic shunting are therefore limited for treatment of intractable ascites and should be performed only in patients with good liver function in whom all other treatments failed. Peritoneovenous shunting has been associated with a high rate of early complications and calve obstruction. Improvements in perioperative care and in the material used have greatly reduced the operative risks and increased the patency rate. Mortality remains high in patients with severe liver failure or with history of spontaneous bacterial peritonitis or variceal bleeding. Peritoneovenous shunting should not be done when these risk factors are present. In the absence of such risk factors; peritoneovenous shunting is in good procedure and may provide definitive relief of ascites and long-term survival in more than 50% of the operated patients. In patients with poor risk factors liver transplantation may be preferable, and the onset of intractable ascites in a patient with a severely compromised liver should trigger the indication of liver replacement.

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Resumen Casi el 10% de los pacientes con cirrosis y ascitis desarrollan as citis refractaria al tratamiento (ascitis intratable). Cuano las paracentesis fallen en cuanto al control de la ascitis, los pacientes pueden ser sometidos a una de tres opciones quirúrgicas; derivación portasistémica, shunt peritoneovenoso y rasplante hepático.La derivación (o shunt) porta-sistémica, es muy eficaz en cuainto a controlar la ascitis. Sin embargo, estos procedimientos se asocian con una elevado tase de encefalopatia y de falla hepática. Por ello la indicación para derivación porta-sistémica es muy limitada en el manejo de la ascitis intratable y sólo debe ser efectuada en pacientes con buena función hepática, en quienes han fallado todas las otras formas de tratamiento.El shunt peritoneovenoso se caracteriza por una alta tasa de complicaciones tempranas y de obstrucción de la válvula. Las avances tanto en lo referente al manejo perioperatorio como a los materiales en uso, han reducido bastante los riesgos operatorios y han aumentado la tasa de permeabilidad sosenida. La mortalidad sigue siendo alta en los pacientes con falla hepática severa, o con historia de peritonitis baceriana y/o nemorragia varicosa; el shunt es un buen procedimiento y phede resultar en control permanente de la ascitis y sobrevidas largo plazo en más del 50% de los pacientes.En aquellos pacientes con factores de riesgo graves, el trasplante de hígado puede ser preferible; el comienzo de una ascitis intratable en un paciente con un hígado alterado debe acoonar la indicación para trasplante hepático.

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Résumé Presque 10% des patients ayant une cirrhose et une ascite développent une ascite intraitable. Lorsque la ponction abdominale n'arrive plus à bout, trois possibilités thérapeutiques sont à envisager: l'anastomose portocave, la dérivation péritonéojugulaire et la transplantation hépatique. L'anastomose portocave est un moyen très efficace pour guérir l'ascite. Elle est associée, cependant, à un taux élevé d'encéphalopathie et d'insuffisance hépatique. L'indication d'une anastomose portocave doit être extrêmement limitée dans le traitement de l'ascite intraitable et ne devrait être proposée que chez le patient ayant une fonction hépatique satisfaisante et chez lequel tout autre traitement a échoué. La dérivation péritonéojugulaire se complique et la valve s'obstrue souvent. L'amélioration du traitement périopératoire et du matériel ont grandement réduit les risques et ont augmenté les taux de perméabilité. La mortalité reste élevée chez le patient ayant une insuffisance hépatique sévère ou ayant une histoire de péritonite bactérienne spontanée et/ou une hémorragie par rupture de varices oesophagienne. La dérivation péritonéojugulaire doit être proscrite dans ces conditions. En l'absence de ces facteurs de risque, la dérivation péritonéojugulaire est un procédé de choix et peut donner des résultats durables associés à une survie à long terme dans plus de 50% des cas opérés. Chez le patient à risque, la transplantation peut être préférable, la survenue d'une ascite intarissable chez le patient ayant une cirrhose décompensée peut en être l'indication.

     

Problem of proximal third gastric carcinoma

The prevalence of proximal third gastric carcinoma increases rapidly in the Western world. An analysis of prognostic factors indicates that the poor prognosis usually associated with these tumors is due at least in part to late presentation and advanced tumor stages. The current TNM classification usually understages these tumors because it does not take the partly retroperitoneal location of the proximal stomach into account. After correction of the TNM classification a proximal tumor location has no influence on survival. Because these tumors benefit most from radical lymph node dissection, the retroperitoneal lymphatic drainage must be taken into account when performing lymphadenectomy for proximal third gastric cancer. To avoid pancreatic fistulas and the associated morbidity, a pancreas-preserving splenectomy and lymphadenectomy should be adapted if an extended lymph node resection of the retroperitoneum is performed. Because of the high prevalence of intestinal type tumors in the proximal third of the stomach the extent of the luminal resection margins can be limited; that is, a total gastrectomy with transhiatal resection of the distal esophagus usually suffices to achieve complete tumor removal at the oral margin.

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Resumen La prevalencia del cáncer gástrico del tercio proximal del estómago se incrementa rápidamente en el mundo occidental. El análisis de los factores de pronóstico indica que el reconocido mal pronóstico de estos tumores está generalmente asociado, por lo menos en parte, con su presentación tardía y avanzado estadío. La actual clasificación TNM tiende a subestadificarlos, por cuanto no tiene en cuenta la parte de ubicación retroperitoneal del tumor. Una vez que se corrige la clasificación TNM, la ubicación proximal del tumor deja tener influencia en la sobrevida. Puesto que estos tumores se benefician principalmente con la disección ganglionar radical, el drenaje linfático retroperitoneal debe ser considerado cuando se realiza una linfadenectomía por cáncer del tercio proximal del estómago. Con el objeto de evitar la fistula pancreática y su correspondiente morbilidad, se dèbe practicar una esplenectomía con preservación del páncreas y adaptar la linfadenectomía cuando se realice una disección ganglionar extendida al retroperitoneo. Por razón de la alta prevalencia de tumores del tipo intestinal en el tercio proximal del estómago, es posible limitar la extensión de los márgenes de resección, o sea que una gastrectomía total con resección transhiatal del esófago distal generalmente es suficiente para lograr la remoción completa del tumor sobre el bordc oral.

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Résumé La prévalence du cancer du tiers proximal de l'estomac augmente rapidement en Occident. Une analyse des facteurs pronostiques indique que le pronostic médiocre de ces tumeurs est, pour au moins une part, du au fait que les patients se présentent tardivement avec des tumeurs avancées. La classification TNM actuelle sous-clase ces tumeurs habituellement car elle ne tient pas compte de la localisation partiellement rétropéritonéale des lésions. Après correction tenant compte de ce facteur, la localisation proximale n'est pas à elle seule un facteur de mauvais pronostic. Puisque ces tumeurs se prêtent bien à un curage radical, il faut tenir compte des ganglions rétropéritonéaux lorsqu'on entreprend l'adénolymphectomie pour cancer du tiers proximal de l'estomac. Afin d'éviter les fistules et d'autres complications, il faut s'efforcer de pratiquer une splénectomie sans pancréatectomie lorsque l'on entreprend ce curage, qui doit être adapté aux lésions. En raison de la prévalence élevée du type intestinal de ces cancers, les marges de sécurité peuvent être moins importantes, c'est à dire qu'une gastrectomie totale avec une résection transhiatale du tiers distal de l'oesophage suffit habituellement à assurer une ablation complète de la lésion proximale.

     

Role of distal splenorenal shunt for long-term management of variceal bleeding

Distal splenorenal shunt (DSRS) has been studied extensively over the past 25 years to define its role in management of variceal bleeding. The operative technique of the shunt has not changed, but more aggressive attempts at portal-azygos disconnection have been studied for their effect on maintenance of portal perfusion. Control of variceal bleeding is achieved in about 90% of patients. Portal flow to the liver is maintained in >90% of patients with nonalcoholic etiology of portal hypertension and in 50% to 84% of patients with alcoholic cirrhosis depending on the degree of portal-azygos disconnection. Encephalopathy and liver failure do not seem to be accelerated by DSRS but depend on the severity of the underlying liver disease. Reported survival likewise depends on the etiology of portal hypertension and the severity of liver disease: >90% survival can be achieved in portal vein thrombosis and patients with cirrhosis and normal liver function, but 50% to 60% 3-to 5-year survivals are reported for patients with more advanced disease. DSRS offers one treatment modality for management of variceal bleeding that must fit into an overall strategy for these patients. Full evaluation is the key to allow selection of patients for pharmactherapy, sclerotherapy, variceal decompression, or liver transplantation.

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Resumen El shunt espleno-renal distal (SERD) ha sido estudiado en forma extensa en el curso de los últimos 25 años con miras a definir su papel en el manejo de la hemorragia varicosa. La técnica operatoria de este tipo de shunt no ha cambiado, pero se han estudiado procedimentos más agresivos para lograr la desconexión porta-ázigos, en consideración a su efecto sobre el mantenimiento de la perfusión portal. Se logra el control de la hemorragia varicosa en aproximadamente el 90% de los pacientes, se mantiene el flujo hacia el hígado en más del 90% de los pacientes con hipertensión portal de etiología alcohólica, y en un 50–84% de los pacientes con cirrosis alcohólica, dependiendo del grado de desconexión porta-ázigos. La encefalopatía y la falla hepática no parecen ser aceleradas por el SERD, pero dependen de la severidad de la enfermedad hepática subyacente.La sobrevida, igualmente, depende de la etiología de la HTP y de la gravedad de la enfermedad hepática: se pueden lograr sobrevidas del más del 90% en casos de trombosis de la vena porta y en pacientes con cirrosis y función hepática normal pero se reportan tasas de sobrevida a 3–5 años de apenas 50–60% en los pacientes con enfermedad hepática más avanzada.El SERD representa una modalidad terapéutica en el manejo de la hemorragia varicosa que debe estar debidamente ubicada dentro de la estrategia global que se adopte en estos pacientes.La evaluación total y comprensiva es la clave en el proceso de selección de los pacientes para farmacoterapia, escleroterapia, descompresión portal o trasplante hepático.

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Résumé L'anastomose splénorénale distale (ASRD) a été beaucoup étudiée ces 25 derniéres années afin de définir son intérêt dans le traitement de l'hémorragie par rupture de varices oesophagiennes. La technique opératoire n'a pas changé, mais l'intérêt de la déconnexion porto-azygos a été souligné pour son rôle dans le maintien d'une perfusion portale. Le contrôle de l'hémorragie par rupture des varices est obtenu chez environ 90% des patients. Le débit portal vers le foie est maintenu chez plus de 90% des patients n'ayant pas d'étiologie alcoolique et chez 50–84% des patients ayant une cirrhose alcoolique selon le degré de déconnexion porto-azygos. La survenue d'encéphalopathie ou d'insuffisance hépatique n'est pas accélérée par I'ASRD, mais dépend de la sévérité de la maladie hépatique sous-jacente. La survie dépend également de l'étiologie de l'hypertension portale et de la gravité de la maladie hépatique: Un taux de survie de plus de 90% peut être atteint dans la thrombose portale et dans la cirrhose lorsque la fonction hépatique est conservée, mais des taux de survie à 3 et à 5 ans sont de 50% et de 60% pour les malades ayant une maladie plus avancée. L'ASRD offre une modalité thérapeutique qui doit s'intégrer dans une stratégie globale. Une évaluation complète est la elé de sélection des patients pour les orienter vers la pharmacothérapie, la sclérothérapie, la décompression des varices ou la transplantation.

     

Prophylactic treatment of patients with esophageal varices: Is it ever indicated?

The prognosis of patients who bleed from esophageal varices is dismal. Prophylactic treatment of the varix or the elevated portal venous pressure offers a possibility of improving the outlook for these patients. However, as only approximately one-third of patients with varices bleed during their lifetime, correct identification of high-risk patients is vital before embarking on prophylaxis. At present, neither European or Japanese selection criteria are perfect in this respect. The documented incidence of initial variceal bleeding varies between 27% and 48%, and most bleeding episodes occur within the first year after varices are diagnosed. Data from six randomized controlled trials comparing prophylactic -blockers with placebo demonstrated a decreased incidence of bleeding in propranolol-treated patients, which in large measure may depend on patient compliance and did not significantly affect survival in all but one study. Early randomized studies of prophylactic sclerotherapy have shown significant reductions in both the incidence of bleeding and mortality, but this promise has not been sustained by subsequent trials, and indeed sclerotherapy was detrimental in two studies. The impressive results in highly selected patients treated in Japan by prophylactic surgery are unlikely to be repeated in a Western setting, involving patient populations that consist predominantly of alcoholic cirrhotics. At present prophylaxis with -blockade seems to offer the best therapeutic option, but the future may lie in the development of new interventional techniques such as tranjugular intrahepatic portosystemic stent shunting (TIPS) or variceal banding, and ultimately with hepatic transplantation.

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Resumen El pronóstico de los pacientes que sangran como consecuencia de várices esofágicas es sombró. El tratamiento profiláctico de las várices o de la elevada presión portal ofrece una posibilidad de mejorar el futuro de estos pacientes.Sin embargo, como apenas aproximadamente un tercio de los pacientes con várices sangran en el curso de su vida, la correcta identificación de los casos de alto riesgo es de vital importancia antes de embarcarse en tratamiento profiláctico.En la actualidad ni los criterios de selección europeos ni los japoneses pueden considerarse como perfectos a este respecto. La frecuencia del sangrado varicoso inicial oscila entre 27% y 48%, y la mayoría de los episodios hemorrágicos ocurren dentro del primer año después de establecido el diagnóstico de las várices. Los resultados de seis (6) ensayos clinicos randomizados en que compararon los beta-bloqueadores con placebeo demuestran una disminución en la incidencia de sangrado en los pacientes tratados con propranolol, lo cual en gran parte depende de la obediencia del paciente, pero afectó en forma significativa la sobrevida, excepto en uno de los estudios.Anteriores estudios randomizados sobre escleroterapia profiláctica han demostrado reducciones significativas tanto en la incidencia de sangrado como en la mortalidad, pero ésto no ha sido reproducido en ensayos clínicos subsiguientes, y en realidad la escleroterapia pareció ser nociva en dos estudios. Los impresionantes resultados en pacientes altamente seleccionados logrados en el Japón con la cirugía profiláctica muy probablemente no lograrán ser reproducidos en Occidente, donde las poblaciones de pacientes están conformadas predominantemente por cirróticos alcohólicos. En el momento actual la profilaxis con beta-bloqueadores parece ser la mejor opción terapéutica, pero el futuro puede bien ser el desarrollo de nuevas técnicas intervencionistas tales como shunts transyugulares intrahepáticos (TIPS) o la ligadura endoscópica de las várices y, por último, el trasplante de hígado.

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Résumé Le pronostic des patients ayant saigné de varices oesophagiennes est médiocre. Le traitement prophylactique des varices ou d'une hypertension portale permet une amélioration potentielle du pronostic de ces patients. Cependant, comme seulement un tiers des patients avec des varices saignent pendant leur vie, l'identification correcte des patients à risque élevé est capitale avant d'envisager une politique prophylactique généralisée. Actuellement, ni les critères européens ni les critères japonais ne sont suffisants pour déterminer cette population à risque. L'incidence d'hémorragie par rupture des varices initiale va de 27% à 48% dans la littérature et la plupart des hémorragies se produisent pendant la première année après le diagnostic de varices oesophagiennes. Les résultats provenant de six études comparant les béta bloqueurs à un placebo ont démontré une baisse de l'incidence de l'hémorragie chez les patients traités par le propranol. Ce résultat peut certes être attribué à une différence de coopération parmi les patients: la survie n'est pas différente d'une étude à l'autre sauf une. Les études randomisées de sclérothérapie prophylactique ont démontré une réduction significative dans l'incidence d'hémorragie et de la mortalité, mais cet espoir n'a pas été retrouvé par les essais suivants et la sclérothérapie a été néfaste dans deux de ces essais. Il est peu probable que les résultats impressionnants recueillis au Japon puissent être reproduits en Occident où la population est composée en grand majorité par des cirrhotiques d'origine alcoolique. Actuellement, la prophylaxie par béta-bloqueurs semble être le meilleur des traitements mais à l'avenir, la meilleure option thérapeutique pourrait être le shunt intrahépatique transjugulaire ou le wrapping périoesophagien et ultérieurement la transplantation hépatique.

     

Secondary hyperparathyroidism: Diagnosis of site of recurrence

Persistent or recurrent hyperparathyroidism after total parathyroidectomy with forearm implant may be caused by hyperplastic grafted tissue, residual parathyroid tissue left in the neck or the presence of a supernumerary gland not found during surgery. A correct assessment of graft function is needed to localize the source of hormone excess and to avoid an unnecessary neck reoperation in cases of graft dependent hyperparathyroidism. In 12 patients with relapsing hyperparathyroidism after total parathyroidectomy with forearm implant, total ischemic blockade of the arm bearing the parathyroid graft produced a transitory implantectomy with a significant reduction of serum levels of intact PTH in those with graft hyperfunction. In 6 patients with proved supernumerary glands, total ischemia of the graft was not followed by significant changes in intact PTH. Hyperparathyroidism was reversed after surgical resection of the parathyroid implants in the 6 patients with positive responses to the ischemic maneuver. A repeat neck reoperation removing cervical or mediastinal supernumerary glands was followed by control of recurrent hyperparathyroidism in the 6 patients with a negative response to the ischemic blockade. Total ischemic blockade of the arm bearing the parathyroid graft is a valuable new method for a correct assessment of graft function after total parathyroidectomy with forearm autotransplantation.

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Resumen El hiperparatiroidismo persistente o recurrente después de paratiroidectomía total con implantación en el antebrazo puede ser causado por hiperplasia del tejido trasplantado, por tejido paratiroideo residual en el cuello o por la presencia de una glándula supernumeraria no identificada en el curso de la operación. Es necesario determinar la función del trasplante a fin de ubicar la fuente de la producción excesiva de hormona y evitar reoperaciones innecesarias en el cuello en casos de hiperparatiroidismo dependiente del trasplante. En doce pacientes con hiperparatiroidismo recurrente después de paratiroidectomía total con implante en el antebrazo, el bloqueo isquémico total del brazo que contiene el trasplante produjo una implantectomía transitoria con reducción importante del nivel sérico de HPT intacta en los paciente con hiperfunción del trasplante. En seis pacientes con glándulas supernumerarias demostradas, la isquemia total del trasplante no resultó en cambios significativos del nivel de HPT intacta. Se logró la reversión del hiperparatiroidismo después de la implantectomía quirúrgica en los seis pacientes que presentaron respuesta positiva a la maniobra isquémica. Una nueva reoperación cervical para resecar glándulas supernumerarias cervicales o mediastinales resultó en el control de hiperparatiroidismo en los restantes seis pacientes con respuesta negativa al bloqueo isquémico. El bloqueo isquémico total del brazo que contiene el trasplante paratiroideo es un valioso y novel método para la correcta valoración de la función del trasplante después de paratiroidectomía total con autotrasplante en el antebrazo.

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Résumé La persistance ou la récidive de l'hyperparathyroïdie après la parathyroïdectomie totale avec réimplantation de tissu parathyroïde dans l'avant-bras peut être due soit à l'hyperplasie du tissu transplanté, soit au tissu parathyroïde cervical oublié ou méconnu, soit à la présence d'une glande surnuméraire. Pour éviter une réexploration du cou inutile, nous préconisons de faire un bilan de la fonction du greffon avec localisation de la source exacte de l'excès de production hormonale. Chez 12 patients ayant une hyperparathyroïdie récidivante après parathyroïdectomie totale avec réimplantation parathyroïde dans l'avant-bras, le test de l'ischémic provoquée de l'avant-bras par garrot déclenchait une réduction transitoire mais importante du taux de parathormone (PTH) intacte dans le sérum chez les patients avec greffon hyperplasique. Le taux de PTH n'a pas varié chez 6 patients qui avaient une hyperparathyroïdie en rapport avec une glande parathyroïde surnuméraire prouvée. Chez 6 autres patients, l'ablation du greffon a normalisé les taux de PTH. Une nouvelle exploration cervicale ou médiastinale supérieure pour enlever les glandes surnuméraires a réussi à normaliser les taux de PTH lorsque l'ischémic provoquée de l'avant-bras était negative. L'ischémic provoquée du bras porteur du greffon est une manoeuvre nouvelle utile pour évaluer la fonction du greffon après auto-transplantation dans l'avantbras.

     

Surgical treatment of cholangiocellular carcinoma

Intrahepatic cholangiocellular carcinoma (CCC) is known to be associated with severe symptoms and a particularly poor prognosis. Nonsurgical methods have failed to change this situation up to now. Surgical therapy, so far, is the only chance for effective treatment, but it has had limited success. The relative infrequency of this tumor does not allow extensive statistics and limits our present knowledge. In this contribution the outcome of 50 patients who underwent liver resection or liver transplantation in our institution is reported. Their courses have been reevaluated according to pathohistologic classification and TNM tumor staging. The median survival rates were 12.8 months in the group of patients after liver resection (n=32) and 5.0 months after liver transplantation (n=18). Liver transplantation, however, was performed only in patients with unresectable tumors. The longest survival after transplantation was 25 months; after resection four patients survived more than 5 years. In the resection group and the transplantation group survival rates correlated with tumor size and tumor stages according to TNM, although the differences were not statistically significant. Liver resection thus has its place in resectable situations. Liver transplantation for unresectable lesions of this tumor type—always deemed critically in the past—seems not to be indicated with our present stage of knowledge, unless adjuvant protocols appear promising and are tested.

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Resumen El carcinoma colangiocelular intrahepático (CCC) se caracteriza por severa sintomatología y muy mal pronóstico. Hasta el presente, los métodos terapéuticos no quirúrgicos han demostrado incapacidad de modificar tal situación. El tratamiento quirúrgico aun constituye la única modalidad eficaz, pero con éxito limitado. La rareza de este tumor no ha permitido acumular estadísticas numerosas, limitando nuestro conocimiento de la enfermedad. En este trabajo se presentan los resultados en 50 pacientes sometidos a resección hepática o a trasplante de hígado en nuestra institución, valorándolos según clasificación histopatológica y estadificación TNM del tumor. Las tasas medias de sobrevida fueron 12.8 meses en el grupo de pacientes con resección hepática (n=32) y 5.0 meses después de trasplante de hígado (n=18). El trasplante de hígado, sin embargo, fue realizado únicamente en situaciones de irresecabilidad. La myor supervivencia luego de trasplante fue 25 meses; entre los sometidos a resección, 4 pacientes sobrevivieron más de 5 años. Las tasas de sobrevida se correlacionaron, tanto en el grupo de resección como en el de trasplante, con el tamaño del tumor y con la estadificación TNM, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. La resección hepática, incluyendo cirugía mayor, tiene indicación en pacientes con tumores resecables. El trasplante en los pacientes con tumores no resecables no parece estar indicado, a la luz del conocimiento actual, a menos que protocolos coadyuvantes, debidamente probados, aporten resultados promisorios.

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Résumé Le cholangiocarcinome donne des symptômes sévères et est associé à un prognostic particulièrement mauvais. Le traitement non chirurgical est inopérant. La chirurgie, jusqu'à présent, est la seule chance de traitement efficace quoi que les succès sont très limités. La faible fréquence de cette tumeur ne permet pas d'accumuler des statistiques valables, et ceci limite l'état de nos connaissances actuelles. L'évolution chez 50 patients ayant eu une résection ou une transplantation a été analysée en fonction de leur classifications anatomopathologique et TNM. La survie médiane était de 12.8 mois chez le groupe de patients ayant eu une résection (n=32) et de 5.0 mois après la transplantation hépatique (n=18). La transplantation cependant, a été réalisée chez les patients où la résection était impossible. La survie la plus longue après transplantation a été de 25 mois. Quatre patients ont survécu plus de 5 ans après résection. La survie était corrélée avec la taille de la tumeur et le stade TNM, mais sans signification statistique. La résection hépatique est donc valable pour ces tumeurs. En cas de lésion non résequable, la transplantation ne semble pas être une solution valable.

     

Prognostic implications of the response of arterial ketone body ratio and insulin secretion to glucose load in major hepatectomy

Impaired glucose tolerance is a serious obstacle to major hepatic resection. To assess the predictability of surgical risk in major hepatectomy for patients with chronic liver diseases from the viewpoint of glucose metabolism, we evaluated the insulinogenic index (II) and redox tolerance index (RTI) in 48 patients who underwent major hepatectomy at our university hospital due to hepatocellular carcinoma. Patients with low II and low RTI fell into the high risk group. Based on this finding, the Z score was developed as an index of patient risk for major hepatectomy: Z =3.11×[II]+1.43×[RTI]-2.27. When the Z score was negative, mortality reached 33.3%, but when it was positive the mortality was only 3.2%. Intraportal insulin supplementation after hepatectomy to patients with a negative Z score could reduce mortality. Preoperative evaluation of surgical risk by Z score seems to be useful for predicting patient prognosis after hepatectomy.

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Resumen La alteración en la tolerancia a la glucosa constituye un obstáculo serio en las resecciones hepáticas. Con el objecto de determinar la capacidad de predecir riesgo quirúrgico en pacientes con enfermedades crónicas de hígado desde el punto de vista del metabolismo de la glucosa, hicimos la evaluación del índice insulinogénico (I.I.) y del índice de tolerancia redox (RTI) en 48 pacientes sometidos a hepatectomía mayor por carcinoma hepatocellular en nuestro hospital universitario. Los pacientes con I.I. Y RTI bajos cayeron en el grupo de alto riesgo. Con base en este hallazgo, se desarrolló el score z como un índice de riesgo en la hepatectomía mayor: Z: 3.11×[I.I.]+1.43×[RTI]-2.27. Cuando el score z fue negativo, la mortalidad llegó hasta 33.3%, pero cuando fue positiva, la mortalidad fue de sólo 3.2%. La suplementación intraportal de insulina luego de la hepatectomía en los pacientes con score z negativo podría reducir la mortalidad. La evaluación preoperatoria del riesgo quirúrgico mediante la determinación del score z parece ser de utilidad en cuanto a la predicción del pronóstico luego de hepatectomía.

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Résumé L'intolérance au glucose est un facteur de risque majeur aprés résecton hépatique majeure. Afin d'évaluer le risque chirurgical de la résection hépatique majeure chez le patient ayant une maladie chronique du foie, nous avons évalué un indice insulinogénique (I.I) et un indice dit de tolérance rédox (ITR) chez 48 patients ayant eu une hépatectomie majeure pour carcinome hépatocellulaire dans notre hôpital Universitaire. Les patients ayant un I.I et RTI bas étaient à risque élevé. Basé sur ces données, nous avons développé un score z pour définir le patient á risque pour la chirurgie hépatique majeure: z=3.11×(1.1)+1.43×(RTI)-2.27. Lorsque ce score est négatif, la mortalité atteint 33.3% mais lorsqu'il est positif, la mortalié atteint seulement 3.2%. Un apport supplémentaire en insuline par voic intraportale après hépatectomie chez les patients ayant un score négatif, pourrait done réduire la mortalité. Une évaluation préopératoire des patients par ce score z semble utile dans le promostic après hépatectomie.

     

Long-term management of variceal bleeding: The place of pharmacotherapy

Portal hypertension is treated by reducing portal pressure in order to prevent esophageal variceal bleeding or recurrent bleeding. Because portal hypertension depends on both elevated portal tributary blood flow and intrahepatic vascular resistance, the pharmacologic therapy of this sydrome consists in reducing portal blood flow or vascular resistance, or both. The pharmacologic prevention of first bleeding or recurrent bleeding has been performed with nonselective -adrenergic antagonists (propranolol or nadolol). Certain controlled studies have shown that this type of drug signifcantly reduces the risk of first bleeding by approximately 40% in patients with esophageal varices. A meta-analysis showed that death due to bleeding was also significantly lower in the -blocker group than in the placebo group. Moreover, -blockers are effective in patients in both good and poor condition and with all types of cirrhosis. The efficacy of -blockers on the risk of recurrent bleeding is less clear, but these substances significantly decrease the risk of rebleeding, by approximately 30%. Recurrent bleeding in patients treated with -blockers is associated with the occurrence of hepatocellular carcinoma or lack of compliance. In conclusion, it is clear that different substances have portal hypotensive effects and can be used to treat or prevent complications of portal hypertension. However, other drugs should be tested, and other clinical studies are needed to identify good responders.

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Resumen La hipertensión portal es tratada mediante la reducción de la presión portal, con el propósito de prevenir el sangrado de las várices esofágicas o hemorragia recurrente. Puesto que la hipertensión portal depende tanto del flujo tributario en el territorio portal como de la resistencia vascular intrahepática, la farmacoterapia en este síndrome persigue la reducción del flujo portal o de la resistencia vascular, o de ambos.La prevención farmacológica del primer sangrado o del sangrado recurrente ha sido lograda por medio de los antagonistas B-adrenérgicos (propanol o nadolol): algunos estudios clínicos controlados han demostrado que este tipo de fármacos reduce en forma significativa el riesgo de hemorragia primaria en aproximadamente un 40% de los pacientes con várices esofágicas. Un meta-análisis demostró que la mortalidad debida a hemorragia varicosa era significativamente más baja en el grupo que recibió B-bloqueadores que an el grupo placebo.Además, los B-bloqueadores son efectivos en pacientes tanto en buena como en mala condición y con todo tipo de cirrosis. Aparece menos clara la eficacia de los B-bloqueadores sobre el sangrado recurrente, aunque estos fármacos disminuyen el riesgo de hemorragia recurrente aproximadamente en un 30%. Cuando se presenta sangrado recurrente, éste se ve asociado con la aparición de carcinoma hepatocelular, con pobr cumplimiento por parte del paciente en cuanto al tratamiento, con falla en la reducción de la frecuencia cardiaca o con falla en la abstinencia del alcohol.En conclusión, es claro que diversas sustancias exhiben efecto hipotensor sobre el sistema portal y que pueden ser utilizadas en la prevención de las complicaciones de la hipertensión portal. Sin embargo, deben ensayarse otras drogas vasoactivas y se requieren estudios clínicos adicionales para identificar diversas modalidades terapéuticas para la hipertensión portal.

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Résumé Le traitement de l'hypertension portale repose sur la réduction de la pression sanguine dans le système porte de façon à prévenir le saignement par rupture de varices oesophagiennes ou la récidive. Puisque l'hypertension portale dépend à la fois d'une élévation de la pression dans les collatérales du système porte et de la résistance intrahépatique, la pharmacothérapie de ce syndrome vise donc à réduire le débit porte ou à réduire la résistance intrahépatique voire les deux. La prévention pharmacologique de la première hémorragie ou de la récidive relèvent des antagonistes béta-adrénergiques non sélectifs (propranalol ou nadolol). Certaines études contrôlées ont montré que ce type de médicament réduit significativement le risque d'une première hémorragie de 40% chez le patient ayant les varices oesophagienes. Par méta-analyse, il a été démontré que la mortalité en rapport avec une hémorragie était significativement plus basse chez le patient traité par bêta bloqueurs par rapport à un groupe placebo. Les bêta-bloqueurs sont également (mais de façon moins nette) plus efficace dans la prévention de récidives. La récidive hémorragique chez le patient traité par des bêta-bloqueurs est associé à une frénence plus élevée de carcinome hépatocellulaire ou un manque de coopération. En conclusion, il est clair que de nombreuses substances ont une efficacité dans le traitement ou la prévention de complications de l'hypertension portale. D'autres médicaments, cependant, méritent d'être essayés et des études cliniques sont nécessaires pour identifier les répondeurs.