我院护理文书书写中存在的问题及管理对策

目的探讨护理文书书写中存在的问题及管理对策。方法随机抽取近3年病历3000份,针对护理方面内容逐一检查,对发现的问题进行统计分析。结果医嘱单与护理记录单存在问题326份(10.9%),其中数字涂改82份(25.2%);护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时与不连续依次为21份(6.4%)、12份(3.7%)、14份(4.3%)、18份(5.5%);过敏试验结果与测量血压结果未登记分别为25份(7.7%)与154份(47.2%);体温单存在问题350份(11.7%)。结论护理文书存在的问题主要是人为因素,加强护士在职教育、培养敬业精神、充分发挥护理管理人员的作用,可提高护理文书书写质量。     

护理文书书写中存在的问题与对策

护理书是病历的重要组成部分，是衡量护理质量高低的标志，是医师观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，同时也能成为法庭上的证据，是具有法律效应的重要件。《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）的正式实施以及卫生部7个相关配套件的出台，对护理书的记录提出了更高的要求。新《条例》规定，患有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录等客观资料。     

1272份护理文书中存在的问题分析及对策

目的：通过检查护理文书书写存在的问题,提出改进措施,防范和减少医疗隐患,进一步提高护理文书书写质量。方法：将2006年1月至2008年1月期间的病历,随机抽查出1272份,由护理部成员进行仔细审核,并在护理质量控制会议上进行分析总结,提出改进措施。结果：通过抽查、分析护理病历,发现护理文书书写存在缺陷,重点表现在对深层次护理记录掌握不到位,需要进一步组织学习。结论：只有认真找出问题,针对性地提出改进措施,同时,组织护理人员学习理论知识,才能提高护理文书书写质量。     

护理文书书写中存在的质量问题分析及对策

目的分析探讨护理病历公开后护理文书写作中潜在法律责任问题,预防发生医疗事故争议时,护理行为和过程的举证不力.方法通过对护理文书书写质量的检查,对书写过程中所涉及的法律责任问题作了进一步规范.结果认为护理文书书写和管理是履行法律责任,是保证护理文书书写质量的前提.结论加强法律知识的学习和书写技能的规范化培训,加强护理文书各环节的质量临控,是保证护理文书质量的关键.     

护理文书书写中存在的质量问题分析及对策

目的　分析探讨护理病历公开后护理文书写作中潜在法律责任问题 ,预防发生医疗事故争议时 ,护理行为和过程的举证不力。方法　通过对护理文书书写质量的检查 ,对书写过程中所涉及的法律责任问题作了进一步规范。结果　认为护理文书书写和管理是履行法律责任 ,是保证护理文书书写质量的前提。结论　加强法律知识的学习和书写技能的规范化培训 ,加强护理文书各环节的质量临控 ,是保证护理文书质量的关键。     

死亡病历中护理文书存在的问题及对策

目的 提高死亡病历护理文书的书写质量,降低护士的执业风险.方法 通过对我院270份死亡病历按照<广东省病历书写规范>的要求进行对照检查和分析.结果 部分护理文书存在护理记录欠完整、医护记录死亡时间不一致、护理文书之间记录不一致、医嘱开出的时间与护士执行的时间不相符等问题.结论 应进一步强化护士的法律意识,加强医护间的沟通交流,不断提高护士综合素质,同时应强化各环节的质控,加大考核力度.     

护理文书书写存在的问题及对策

2002年出台的《医疗事故处理条例》以及病历书写有关的法律、法规、特别是最高人民法院关于医疗纠纷“举证责任倒置”的司法解释,进一步明确了病历是医疗事故争议处理过程中的重要法律文件。而护理文书记录是病历中不可缺少的部分,是护士对病人的病情变化、治疗情况及采取的护理措施的全程记录,是临床工作中的原始文字资料,是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一,也是处理医疗纠纷时在法律上的证明文件,如何提高护理文书书写质量,使记录更及时、准确,现结合我院护理文书书写中存在的问题浅谈自己的一些看法。1护理文书记录中存在的问题1.1影响护理文书记录真实性的问题1.1.1涂改现象突出。护理记录中有涂改痕迹的现象比较普遍,个别记录中有多处涂改,甚至整行涂改,从而影响护理记录的真实性。1.1.2随意抄写医生病历。个别护士不认真询问病史、不仔细观察病情后再书写护理记录,而是转抄医生的病历或随意捏造护理记录,从而影响了护理记录的真实性。1.1.3护理记录不及时、不全面或漏记、补记等现象。对危重病人及诊断不明确的病人,个别护士对病情观察不够仔细,未能及时发现问题并做好记录,在护理工作中若出现护理记录不及时、不全面或漏记、错记等情况都可...     

护理文书书写中潜在的法律问题及对策

目的探讨护理人员在书写护理文书中潜在的法律问题及防范对策。方法随机抽查住院患者的护理文书书写病历75份，分析护理文书书写潜在的法律问题。结果通过有效的干预对策，进一步规范了护理文书的书写，应对举证倒置。结论全院护士的法律法规意识得到有效的提升，护理文书书写质量得以提高，护理记录体现了客观、真实、准确、及时和完整性，最大限度地回避了医疗风险，提高了护理质量。     

简化护理文书书写中存在问题及对策

目的:探讨简化护理文书书写方法、质量控制和管理措施,持续提高护理文书书写质量.方法:通过对250份在架和出院病历的护理文书抽查,针对问题进行分析,采取相应对策,及时反馈、指导、改进.结果:通过改革护理记录的内容和形式,对存在的问题进行分析整改后,书写合格率由原来的90%上升至97%,患者满意度由95%上升到98%,平均每天用于护理书写时间减少了120 min.结论:针对简化护理文书书写中存在的问题,采取相应措施,有效地减少了因书写中出现的失误,提高护理文书书写质量及患者的满意度.     

一般病人护理病历书写过程中的问题与对策

在《北京朝阳医院护理文书书写标准》实施过程中 ,护理部分别对运行中护理病历和终末护理病案共 198份进行检查 ,对护理病历中出现的护理记录内容不具体、重点不突出、记录不及时准确、不客观等问题进行了分析 ,并认为提高护理人员对护理病历书写重要性的认识 ,是保证护理病历质量的前提 ;加强护理病历书写技能、护士观察能力和疾病症状学知识的培训 ,是提高护理病历质量的重要环节 ;而加大护理病历质量的监控力度 ,制作护理病历模板 ,实施弹性排班 ,是提高护理病历质量的手段。     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

[目的]通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策。[方法]由护理部组织质控科两名专职护理质控员、病案质量管理小组5名护士长进行病案质量检查,对告知书、评估单、体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查。[结果]共抽查病历1248份,书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了大幅度的提高,但仍然存在字迹不清、涂改、漏项、记录内容欠规范等方面的缺陷。[结论]加强护理人员法律意识和自我保护意识教育,制定相应的奖罚制度和健全病历书写管理制度,是提高护理文件书写质量的重要措施。     

护理文书书写质量检查分析与对策

[目的]进一步提高护理文书书写质量,防范医疗护理纠纷,加强护理文书书写环节质控。[方法]从2006年起不定期对我科现住病历进行随机抽查250份,并对检查结果进行分析。[结果]250份抽查护理文书中,护理记录单存在的缺陷较多。[结论]护理文书存在的问题主要是人为因素,加强护士在职教育、培养敬业精神、充分发挥护理管理人员的作用,可提高护理文书书写质量。     

护理文书书写质量检查分析与对策

[目的]进一步提高护理文书书写质量,防范医疗护理纠纷,加强护理文书书写环节质控。[方法]从2006年起不定期对我科现住病历进行随机抽查250份,并对检查结果进行分析。[结果]250份抽查护理文书中,护理记录单存在的缺陷较多。[结论]护理文书存在的问题主要是人为因素,加强护士在职教育、培养敬业精神、充分发挥护理管理人员的作用,可提高护理文书书写质量。     

护理工作缺陷原因分析及管理对策

目的预防和减少护理缺陷的发生,提高护理管理水平。方法将护理工作“零缺陷”作为工作目标,对2003年2月～2005年1月上交护理部的护理缺陷记录表进行分析、比较,总结处理对策。结果2004年护理缺陷发生率比2003年下降了65.22%,2004年全年没有发生违反操作规程、报告医生不及时和预见性问题等护理缺陷,发生的事件对患者的影响程度明显降低。结论护理工作缺陷与护理管理密切相关,护理缺陷的防范措施重在落实,只有做好事前防范,事后及时分析并完善制度与程序等才能保障护理“零缺陷”。     

护理文书质量控制3个环节实施效果评价

目的提高护理文书的质量。方法根据2003年3月护理文书40份有关资料的分析,开展从预先控制、同步控制和反馈控制3个环节着手进行护理文书质量控制。抽取2004年8月护理文书40份进行效果评价。结果实施护理文书质量控制3个环节前的2003年3月40份护理文书与实施后的2004年8月40份护理文书质量比较,书写不完整和描述缺陷明显减少,经统计学处理,P<0.05,有显著性差异,2004年8月比2003年3月护理文书质量提高。结论实施护理文书质量控制3个环节有利于提高护理文书质量。     

基础护理在"医院管理年"督查中存在的问题与对策

对"医院管理年"督查中基础护理工作存在的问题进行总结,找出问题的原因予以分析,有针对性地提出解决策略,以提高基础护理质量,实现"医院管理年"活动的目标.     

我国成人高等护理教育的发展现状与对策

就成人高等护理教育在教学方面和学生方面的现状以及护理专业的特点进行了综述，并提出相应对策。     

我国成人高等护理教育的发展现状与对策

就成人高等护理教育在教学方面和学生方面的现状以及护理专业的特点进行了综述,并提出相应对策。