某院出院病历质量调查

目的：了解某医院出院病历质量现状,分析缺陷成因,探讨管理对策,为医院病历质量管理提供参考。方法2015年1—12月出院病历共96842份,分层随机抽取15086份进行质控,对质控结果进行汇总分析。结果甲级病案率为96．7％,病历质量总体处于优良水平。存在问题的病历占44．75％,手术科室缺陷率高于非手术科室。缺陷10212项,缺陷项前三位分别为上级医师首次查房记录缺陷、首次病程记录缺陷、入院记录缺陷。结论落实病历质控制度化、常态化、精细化管理,是强化病历质量标准,进一步规范病历书写,提高病历内涵质量的有效措施;通过病历缺陷分析、讲评,强化主干医疗制度的落实,是促进医疗质量持续改进的有力抓手。     

乙级病案缺陷原因分析及对策

1资料和方法 抽查我院2004年10月至2005年3月部分出院病案及全部死亡病案，共1800份，由我院副高职称医师严格按照《广东省病历书写规范》的具体要求进行逐项检查、评分，共检查出42份乙级病案，占抽查总数2．33％。其中一票否决乙级病案10份，分别为有创检查缺知情同意书4份（纤维胃镜、骨穿、气管插管、安置临时心脏起搏器）；重大手术缺术前讨论2份（本已讨论，但未在病程记录中记录）；病案拷贝行为导致的原则性错误3份（术后病程记录拷贝了术前记录的全部内容2份，昏迷病人病史来源为患者本人且可靠1份）；缺死亡讨论记录1份。评分低于90分的病案32份，主要缺陷归纳为病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、基本要求和医嘱单及知情同意书7个部份，并分别计算其出现率。     

临床输血病历规范性调查与分析

目的降低由于病历书写不规范导致的医疗纠纷风险。方法选取南宁市用血量较大的4家医院的临床用血病历进行抽样调查。内容包括备／输血医嘱及输血治疗同意书、输血前相关检查、配血及发血记录、病程记录与护理记录4个方面。结果4家医院抽查用血病历共计336份。分析发现病程记录与护理记录缺陷较严重,其它3项的缺陷率在不同医院有所不同。结论相关部门应加强临床输血病历的规范化管理,以降低医疗纠纷风险。     

精神科病案质量缺陷与改进措施

根据江苏省《病历书写规范》（第四版）和本院修订的《出院病历质量检查评分表》，作者对2006年8月至2007年11月期间本院精神科6个病区1121份出院病历进行评估考核，从病案首页、出院记录、入院记录、基本规则、知情同意书、病程记录和辅助检查等7个项目、84个指标进行评分、定级，对各考核项目中缺陷出现频次居于前2～5位的指标进行了排序，概括了当前精神科病案从形式到内涵质量方面存在的主要问题，分析了缺陷产生的原因，提出了精神科病案质量持续改进的建议和措施。     

16 210份出院病案质量缺陷分析

目的 通过对16 210份出院病案质量检查,查出病案书写缺陷,分析原因,提高病案书写水平. 方法 对我院2007年1～6月的出院病案共16 210份进行检查. 结果 16 210份出院病案中有缺陷3 395份,缺陷率为20.94%,非手术科室占44.83%,手术科室占55.17%.常见病案缺陷是病案首页错填、病案首页漏填及上级医生查房记录未签字. 结论 加强病案规范化管理,加强病案书写基本功训练及提高法律意识,是提高病案书写质量的有效办法.     

输血病历质量回顾性分析及管理策略研究

目的：回顾性分析输血病历质量缺陷,改进管理策略,提高输血病历质量,保障临床合理用血和医疗安全。方法：回顾性分析医院2019年—2022年质控检查中发现的输血病历质量缺陷,针对原因提出改进措施。结果：抽查病历114份,2019年—2022年合格病历数量和合格率逐年增加,差异有统计学意义（P＜0.05）;一项缺陷病历数量和缺陷率逐年下降,差异有统计学意义（P＜0.05）;多项缺陷病历数量和缺陷率也是逐年下降,差异有统计学意义（P＜0.05）。抽查病历中非手术科室的输血病历合格率（75.00%）明显高于手术科室（46.30%）,差异有统计学意义（P＜0.05）。不合格项主要集中在输血知情同意书、输血前相关检查、输血前适应证评估、输血治疗病程记录及输血治疗后病程记录。结论：可通过开展培训、质控检查、权限管理、考核奖惩及信息化建设等提高输血病历质量。     

二胎政策下产科病历书写质量分析及管理对策

目的比较二胎政策实施前后产科病历书写质量变化情况,探讨二胎政策下提高产科病历书写质量的管理对策。方法收集某院2013年-2016 年产科病历书写质量数据,进行回顾性描述分析。结果二胎政策实施后,该院产科病历书写缺陷率由0.74%提高为0.94%,围手术期记录缺陷与首页缺陷均明显增加。结论医院应把好科室自查关,落实病历环节质控,促进产科病历书写质量和医疗服务质量双提高。     

精神科知情同意书专项质控现状分析及对策研究

目的：通过对某精神专科医院病案中知情同意书签署情况进行分析，结合现状制订对策，以改善知情同意专项质量。方法：根据江苏省卫健委颁发的《住院病历质量评定标准》进行知情同意书专项质控，对病历知情同意书缺陷进行分析，并使用问卷星系统调查影响知情同意书签署的原因。结果：2022年1月—12月出院的4 633份病案中存在缺陷的病案达4 012份，缺陷率达86.59%。签署长期告知书后，2023年1—6月出院的2 610份病案中，缺陷病案268份，缺陷率为10.26%。结论：制定《关于长期住院患者签字事宜的告知书》，增强了病情告知的规范性和医患沟通的效能化，有效保证了病案完整、病案质量和患者知情同意权。     

病程记录书写缺陷原因分析及建议

目的了解病程记录书写缺陷原因,以便有针对性的进行改进。方法依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评。结果共查阅病历2113份,病程记录出现缺陷总频次为2274例次。其中,医嘱变更缺变更理由928例次,占40．81％;重要检查结果缺病程记录866例次,占38．08％;病程记录书写不规范231例次,占10．16％;“记账式”病历,缺少对检查结果的分析及处理意见99例次,占4．35％。结论临床医师应克服懒惰思想,及时书写病程记录;青年医师应加强病历书写技能训练,树立严谨的工作态度;强化带教老师及科主任的责任心;简化医疗文书,精简病程记录,减轻医师负担等。     

精神科住院病历首页中常见的错误及缺陷

住院病历是医务人员对患者疾病诊断、治疗、检查、护理等情况的记录，是重要的临床资料，病历书写质量关系重大。但至今尚有一些医生对此认识不足，在书写病历首页时，出现了一些不应该出现的错误，影响了住院病历的质量。笔者对北京地区2所精神病专科医院2005年出院的265份病历首页的错误与缺陷进行了调查，发现在病历首页中的9个项目有书写错误或缺陷。其原因可归纳为非技术性和技术性2种，为此，笔者提出了改进措施，希望能使病历书写质量能更上一层楼。     

病案首页缺陷对统计信息质量的影响

目的针对病案首页缺陷提出相应的对策,进一步提高信息统计质量。方法按2001年卫生部颁发的病案首页填写标准,对某院病案首页信息填写进行质控、检查分析。结果检查37189份病案首页,2026份存在缺陷,归纳影响病案首页填写质量的因素。结论为了提高病案首页填写的正确性,需要临床医师、病案管理人员、医疗质量管理部门共同努力,从而提高病案信息的利用价值。     

手术过程质控对围手术期病历质量改进效果分析

目的 评价手术过程质控对围手术期病历质量改进的效果.方法 抽查2019年10％的围手术期病历进行质控,对比分析实施手术过程质控干预前后的病历质量缺陷.结果 干预组的授权委托书、知情告知书、术前小结、术前讨论、术者查房记录、麻醉访视记录、手术安全核查、手术记录、术后首程、麻醉记录、手术审批11项病历质量缺陷率均低于对照组...     

正确书写病案首页对提高电子病历质量的作用

目的规范病案首页的填写,提高电子病历质量。方法对我院病案首页填写存在的问题进行总结分析,提出改进措施。结果通过对病案首页书写存在的问题及时反馈和整改,为规范医疗文书书写起到了促进作用。结论加强病历首页正确书写,是提高电子病历质量的重要环节。     

提高病案管理质量的思考

为探讨病案管理的质量,本阐述了提高病案管理质量抓住病案技术管理、病案首页填写、组织制度建设等环节。提高病案技术管理质量需开展病案管理人员在职教育,改善病案管理队伍群体素质;提高病案书写质量需强化住院工医师培训,规范病案首页填写要求;加强病案组织制度建设需建立健全病案组织,开展病案监督检查。     

正确书写病案首页对提高电子病历质量的作用

目的规范病案首页的填写,提高电子病历质量。方法对我院病案首页填写存在的问题进行总结分析,提出改进措施。结果通过对病案首页书写存在的问题及时反馈和整改,为规范医疗文书书写起到了促进作用。结论加强病历首页正确书写,是提高电子病历质量的重要环节.     

病历缺陷档案在病案质量管理中的应用

目的探讨病历缺陷档案在病案质量管理中的应用效果,为其他医院更好地进行病案质控提供借鉴。方法自2012年起,我院利用Excel2007,并根据《广东省病历书写与管理规范》中的住院病历评分标准为每位管床医生建立病历缺陷档案,对于每次抽查到的病历缺陷项目对应相应科室医生分别进行录入,同时将缺陷项目及时反馈主管医生本人,及时整改,对于屡次出现,且不改正的医生给予院级公示,并进行相应扣罚。实施1年后,对比前后全院病历质量改进情况。结果在为每位管床医生建立病历缺陷档案1年后,2012年全院甲级病案率达97．75％,高于2011年,差别具有统计学意义（P〈0．05）。特别是在地址填写不详、首页空项、漏诊／鉴别诊断混乱、既往／现病史描述不准确、病程记录无内涵、缺必要辅助检查及抗菌药物使用无指征等项目方面缺陷率较之前均有不同程度降低（P〈0．05）,且缺陷率随着时间的延长呈现逐步下降趋势（P〈0．05）。结论为临床医生建立病历缺陷档案可以及时监控全院各临床医生病历缺陷情况,及时反馈,及时整改,并对改进科室病历质量具有显著效果。     

基于DRG的安徽某大型三甲医院病案首页质量改进研究

目的:基于DRG入组因素,找出医院病案首页项目填写存在的问题,制定有效的病案管理措施,为推行DRG付费提供保证。方法:检索某院2019年1—6月出院的病案首页52596份,基于DRG统计缺陷项目,计算缺陷率,找出重要缺陷项目。结果:根据DRG入组因素,发现病案首页项目漏填率较低(2.38%);错填率整体较高,排名前三的项目是付费方式(25.12%)、ICD-10及ICD9-CM-3编码(21.58%)、手术切口愈合等级等(9.41%)。结论:通过加大DRG宣传力度、加强信息化建设及相关人员培训、规范诊断库标准等方式,持续改进病案首页填写质量。     

病案质量问题与对策

目的分析病案书写中存在的主要问题及原因,制定对策。方法参照病案书写规范制定相应标准,对出院病案和病案质量检查情况进行汇总。结果现存病案书写的及时性、完整性、真实性及知情同意类文件填写的规范性以及相关核心制度落实的确切性仍有待提高。结论病案质量是医疗质量的重要内容,为保障医疗质量的可持续改进,需要实施有效的质量监控。     

电子病案首页常见缺陷分析

探讨电子病案首页的填写和管理问题。结合临床实践对采用了ICD-10疾病编码及手术操作编码的电子病案首页录入质量进行分析,归纳总结出常见缺陷,并提出针对性的改进措施,有效提高病案首页质量。     

计算机监控7961份病案质量分析

目的通过计算机对出院病案的监控,并分析其结果及存在问题的原因,找出相应的解决方法,提高病案质量。方法运用计算机质控程序对7961份出院病案的质量进行监控,统计分析病案中存在的问题。结果病案的各部份均存在不同程度的问题,其中首页缺陷最多,占28.9%;医嘱缺陷最少,占4.2%。反映医生对病案重视不够。结论加强医务人员的法制观念,加强病历书写规范的培训,重视病案书写,上级医生做好环节质控,健全病案质控制度是提高病案质量的关键。