胆道内冷盐水灌注预防兔肝射频消融术中胆道急性热损伤的研究

目的探讨活体兔肝于射频消融(RFA)术中行胆道内冷盐水灌注冷却(ICSP)对胆道免受热损伤的保护作用。方法取健康雄性新西兰大白兔16只随机分为2组,每组8只。实验组于RFA术前开腹行胆总管置管,并于RFA术中经胆总管置管行ICSP;对照组于RFA术前开腹,但未行胆总管置管及ICSP。RFA术中射频针针尖定位于距肝门部主胆管约5 mm。RFA术后行超声造影(CEUS)测量消融灶大小,并于RFA术后6 h取兔肝脏大体标本对消融灶旁主胆管行组织病理学检查。分析比较两组间RFA消融灶大小及主胆管损伤程度的差异。结果实验组与对照组间RFA消融灶大小差异无统计学意义;对照组RFA术后主胆管损伤程度比实验组严重(P<0.05)。结论于RFA术中行ICSP对胆管可以起到较好的保护作用。     

非肝移植胆管铸型1例报道并文献复习

目的 总结1例非肝移植胆管铸型患者的诊治过程。方法 对1例非肝移植胆管铸型患者的临床资料、辅助检查资料及治疗效果进行分析,并进行文献复习。结果 1例非肝移植胆管铸型患者经生化检查、胆胰管水成像（MRCP）、上腹部CT等检查诊断为胆囊结石伴胆囊炎、胆总管结石伴低位胆管梗阻。采取开腹胆道探查、胆道镜检查取石、胆囊切除、T管引流手术治疗。术中见胆囊缩小,与周围大网膜膜性粘连,肝十二指肠韧带水肿,胆总管扩张呈充盈状态。胆道镜下见肝内外胆管轻度扩张,肝外胆管壁炎性水肿较重,大量纤维素附着;胆总管末端通畅,可见胰管开口,进而诊断为胆胰合流异常。以胆道镜从胆总管内取出1枚结石,约2.0 cm×1.5 cm× 1.0 cm大,质硬,表面光滑;另取出1枚胆管铸型,约3.5 cm×0.3 cm×0.3 cm大,质脆易碎,表面粗糙。该患者的手术顺利,切除胆囊术后病理学检查示慢性胆囊炎改变。术后恢复良好,未出现胆汁漏、出血等并发症。术后随访1年,复查上腹部CT提示无结石复发,肝功能各项指标均正常。结论 非肝移植胆管铸型较少见,胆胰合流异常是非肝移植胆管铸型和胆管结石形成的原因之一。胆道镜是清除胆管铸型和观察胆管内结构的重要工具。     

肝移植术后胆道铸型综合征

胆道铸型综合征（ biliary cast syndrome, BCS ）是肝移植术后胆道并发症的一种。“胆道铸型”（biliarycast，BC）这一概念最早由美国的Waldram医生于1975年提出。BCS由Stall教授于1977年正式提出，是指肝移植术后在肝内外胆道内形成的胆道树样铸型坏死物“胆道铸型”充填于胆道，同时可伴有一处或多处非吻合口胆道上皮坏死或狭窄，并由此而导致的一系列临床症状，发生率约为7％～30％。     

肝移植后胆道铸型综合征病人中HLA抗体检测的临床意义

目的 研究肝移植受者体内的HLA致敏状态与胆道铸型综合征的关系以及HLA抗体在预测免疫因素引起胆道铸型综合征中的作用.方法 收集52例肝移植病人术前术后8个时间点系列血清共416份,用ELISA法检测受者血清中HLA抗体,将52例病人分为两组,20例无胆道铸型综合征者为对照组,32例发生胆道铸型综合征者设为实验组,分析两组间HLA抗体水平有无显著性差异,及与主要生化指标变化的关系.结果 胆道铸型综合征组术后HLA抗体阳性率显著高于对照组(P<0.05),胆道铸型综合征临床症状恢复时间与HLA-Ⅱ类抗体的出现时间呈负相关性.结论 HLA-Ⅱ类抗体的动态监测可作为胆道铸型综合征发生的预警信号.     

纤维胆道镜在胆道探查术中的应用(附415例报道)

目的 探讨纤维胆道镜在肝内外胆管结石手术中应用的价值.方法 对415例肝内外胆管结石患者进行胆道探查术中联合应用胆道镜检查或取石.结果 415例肝胆管结石患者术中常规使用胆道镜检查,术后残石率由25.62%降低到8.19%.结论 术中常规应用纤维胆道镜可降低胆道术后残石率.     

肝脏部分切除联合术中胆道镜治疗肝内胆管结石合并胆道出血1例

一位55岁女性患者,20年前曾行胆囊切除术＋胆总管切开取石,十年后发现有肝内外胆管结石,间断自服消炎利胆片,40余天前进食后出现呕血黑便、量较多,伴眼黄尿黄,及上腹部疼痛,在外院就诊考虑胆道出血,肝内外胆管结石.予抗炎、止血、保肝、输血等保守对症治疗后,大便颜色转黄,出血停止,但出院后因再次出血入住我科,再次予保守治疗,但患者反复出现胆道出血,且间隔期逐渐缩短,于是在全麻下行肝Ⅵ、Ⅶ段切除＋残余胆囊切除＋术中胆道镜＋胆总管空肠Roux-en-Y吻合术,术中见肝右后叶有二处明显扩张的胆管内含大量结石积聚伴脓性胆汁,其中一处见胆管壁有一大小约1×1 cm瘤样突出物,表面呈暗红色,有出血痂形成（图1）,十二指肠乳头括约肌功能失调,乳头开口无法闭合.术后患者恢复顺利,仅出现少量胆漏,引流通畅后愈合,康复出院.术后病理证实胆管壁瘤样突出物系胆管内出血伴机化（血肿）.     

胆道铸型综合征的发病机制与诊治

胆道铸型综合征（BCS）是指肝移植术后充填于肝内外胆道的坏死物质形成胆道树样的铸型,并由此引起的一系列临床表现,是肝移植术后少见但非常严重的并发症。了解BCS的病因、发病机制以及临床表现,有助于预防BCS的发生,提高肝移植术后BCS患者的生存率,笔者就此及BCS的诊治方面作一综述。     

肝移植术后胆道铸型综合征103例治疗体会

目的总结治疗肝移植术后胆道铸型综合征（BCS）的经验。方法回顾性分析103例肝移植术后BCS病人的治疗方法及转归。术后〈3个月病人出现较重梗阻症状或合并有胆道感染时，以PTBD外引流管置换T型管。术后≥3个月病人，行纤维胆道镜治疗。BC取出后，对有吻合口以上胆道上皮坏死者，以支撑管支撑3～6个月。病人按照病变程度分成单纯BC组、中度坏死（累及肝门部及以下胆道上皮）BC组、重度坏死（累及肝内外各级胆管）BC组，统计各组在治疗前后1周的肝功酶指标（GPT、GGT、ALP、TB、DB），用SPSS11．5软件行统计学分析。结果经过治疗后，单纯BC组32例，在随访过程中，未发现再有BC出现，各项肝功酶均在正常范围。中度坏死BC组53例，经支撑管支撑3～6个月后，治疗前后各项肝功指标有显著性差异（P〈0．05）。重度坏死BC组18例，9例因经济原因未能再次移植死于多脏器衰竭，1例死于急性梗阻性化脓性胆管炎。8例接受了再次肝移植。其中4例围手术期死于多脏器衰竭，3例行再次肝移植后恢复正常未再有BCS存在，1例出现再次肝移植后BCS，行三次肝移植未再发现BCS存在。结论BCS大多可通过纤维胆道镜取BC和后续的支撑管支撑治疗而解除梗阻症状，明显改善BCS病人的生活质量，降低BCS的再次移植率。BC合并肝内外胆管弥漫坏死者应尽早再次移植。     

胆道镜下钬激光联合液电碎石治疗肝内外胆道难治性结石

目的 探讨经胆道镜用钬激光联合液电碎石治疗肝内外胆道结石的安全性及疗效.方法 对67例胆道术后肝内外胆管结石患者接受胆道镜下钬激光联合液电碎石治疗患者的临床资料进行回顾性分析.结果 经1～7次胆道镜下钬激光联合液电碎石治疗,65例患者残石全部取尽,碎石取石成功率达97.1%,未出现并发症.结论 通过钬激光联合液电碎石后再行胆道镜取石,可大大提高肝内外胆管残留结石的清除效果,是一种安全而有效的治疗方法 .     

肝移植术后高胆红素血症

高胆红素血症是肝移植术后常见并发症,可以出现在术后的任何阶段。现就肝移植术后高胆红素血症的常见原因作一综述:一、胆道因素是引起肝移植术后高胆红素血症的最常见因素。目前大多数移植中心的胆道并发症发生率在9%~15%之间[1]。许多的胆道并发症引起了肝内外胆管的狭窄或阻塞,引起高胆红素血症。1.胆管黏膜上皮自溶:供肝切取后,滞留在胆道内的胆汁对胆管黏膜有自溶作用,表现为术后胆道内胆泥淤积、结石形成及广泛狭窄,引起黄疸。该类型发病较慢,往往在术后数月出现,内科及介入治疗效果不肯定,必要时需外科取石或再次移植。因此,供肝切取…     

27例胆道手术后胆漏的原因及治疗

目的 探讨胆道术后发生胆漏的原因及其预防措施与治疗方法。方法 对1991-2000年间3786例胆道术后发生胆漏的27例临床资料作回顾性分析,结果 27例术后发生胆漏的原因为肝床毛细胆管或细小副肝管损伤8例,胆总管癌切开探查后胆漏1例,胆囊管或胆囊颈部残端漏7例,T管早期滑脱或拔T管后胆漏10例,T管引流术后护理不当1例,本组保守治疗21例（78%）,再手术治疗6例（22%）;除1例胆管癌晚期自动出院外,其余均痊愈出院。结论 胆漏多发生于胆囊切除术及拔T管后,主要原因为与肝床毛细胆管或细小副肝管损伤,局部炎症和操作不当等有关,胆漏发生后应根据腹膜炎的轻重,胆道有无梗阻以及腹腔引流是否通畅等选择保守治疗与再手术治疗。     

脱细胞基质管腔人工仿真胆管的体内重建：动物实验初步报告

目的探讨脱细胞管腔基质人工仿真胆管支架材料（人工仿真胆管）修复胆管缺损的动物体内实验疗效。方法本实验采用前期制备的人工仿真胆管,应用于封闭群内江猪（18只）胆管缺损动物实验模型,探讨其体内修复效果,并根据术中是否安置支架分为支架组、无支架组,另设假手术组为对照每组各6只。术后不同时期检测相关指标,探讨人工胆管修复胆管缺损的实验疗效。结果体内实验发现,支架组、假手术组动物无死亡,无支架组实验动物分别植入术后第2、7、8和40天全部死亡。支架组大体标本未见明显胆漏,吻合口无明显狭窄,植入段胆管未见明显狭窄及管腔塌陷;无支架组大体标本可见植入段胆管狭窄,呈急性梗阻性化脓性胆管炎表现。实验室检查显示：支架组、假手术组胆管植入术后血清总胆红素（TB）无明显升高,无支架组动物在术后不同时间均有不同程度的血清TB升高,最高达到413．2μmol／L。组织学观察显示：植入术后第100天,形成较为完整的类似新生胆管样结构,整个胆管腔基本被类似正常胆管上皮的组织覆盖,无支架组标本可见吻合口狭窄明显,人工胆管挛缩、纤维化、管腔阻塞,局部组织结构混乱,炎性细胞浸润;免疫荧光染色示,在植入术后第100天支架组人工仿真胆管植入段的细胞角蛋白19（CK19）和上皮细胞黏附分子（HEA125）表达与植入段吻合口的上、下端正常胆管黏膜上皮的CK19和HE125表达相接近。结论人工仿真胆管的研发可能会为临床胆管缺损性疾病的治疗提供潜在的治疗途径。     

犬胆管壁的应力-应变性扩张构建宽口径胆管的实验研究

目的 探索短期内以持续渐增的局部胆管内压构建局部宽口径胆管的可行性及形态特征.方法 杂交犬12只随机分配到A、B两组中,A组仅在胆总管内放置胆管扩张器作胆汁外引流,B组在胆总管内放置胆管扩张器引流并分别在手术后的第1、8、15、22天向扩张球囊注水,注水容积分别为0.1、0.15、0.2、0.25 ml,扩张球囊以渐增的压力持续扩张1个月.观察两组手术前后血清总胆红素(TB)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(ALT)及胆管直径(BDD)、胆管壁及肝组织学病理变化、术后X线胆道造影检查.结果 A、B两组扩张前后及组间比较在TB、ALT、AST及肝组织学方面差异不明显;BDD在A、B两组扩张前后及组间比较差异明显;B组胆管壁增厚,管腔增粗,管壁柔韧性好,肝外胆管以扩张处为中心向邻近胆管方向扩张,胆管壁特殊染色示胶原及弹力纤维排列致密,无断裂.结论 以持续渐增的局部胆管内压扩张局部胆管,构建的胆管管壁厚,管腔粗,胆管壁胶原及弹力纤维排列致密.扩张的局部胆管为犬胆管损伤早期胆肠重建及制备宽大的胆肠吻合口创造了条件.     

围肝门胆道手术方式方法的探讨附79例报告

目的探讨围肝门胆道手术的术式选择及手术技巧。方法2003年6月至2007年6月进行的围肝门胆道手术79例，其中肝门胆管癌22例（按Bismuth分型，Ⅳ型16例，Ⅲ型6例）；肝癌侵犯肝门7例；胆囊癌侵及肝门20例；肝移植术后肝门胆管狭窄4例；伴左右肝管起始部病变的肝内胆管结石22例。Ⅲ型Mirrizzi综合征4例。手术中将肝门部分为三个区域：门口、门外和门内，分别使用肝门显露技术、肝十二指肠韧带骨骼化技术和肝门拆开技术来处理，联合应用可显露病灶并切除之。然后通过肝管成形、胆肠吻合等技术完成胆道引流。结果79例患者均顺利完成手术，9例BismuthⅣ肝门部胆管癌获得根治性切除（56．3％）。本组患者均恢复良好，无重大并发症发生，无围手术期死亡病例。平均手术时间3．5h，平均出血量为450ml，大部分患者不需要输血即可以完成手术。切口感染4／79例；肺部感染、肺不张10／79例；胆瘘6／79例，经保守治疗，通畅引流10～28d后治愈。结论围肝门胆管是围肝门手术的核心，门口、门外和门内三技术的联合应用大大地提高了围肝门病灶的切除率，是成功手术的关键之所在。     

肝移植术中不留置T型管指征的探讨

目的 探讨肝移植术中不留置T型管,以降低与T管相关胆道并发症的发生率.方法 对2004年1月至2006年10月的肝移植患者进行前瞻性临床研究.在此期间内符合指征未留置T管的患者102例,观察本组患者胆道并发症的发生率.结果 本组患者均随访6个月以上.胆道并发症的发生率是4.9%(5/102),其中3例为肝内胆管多发性狭窄,均行再次肝移植;2例为肝总管非吻合口狭窄,经ERCP行球囊扩张并放置胆道内支撑管3个月后治愈.结论 对符合指征的肝移植患者术中不留置T管是安全的,可避免T管相关并发症,降低胆道总体并发症的发生率.     

局部胆管内压大小及持续时间对犬胆管壁的影响

目的探讨局部肌管内压大小及持续时间对犬胆管壁的影响。方法设计并自制一内置入式胆管扩张器,体外测试扩张气囊内压力与注水容积及囊径的关系。将20只杂交犬随机分为5组,A组为假手术组仅在胆总管内放置胆管扩张器;B、C组分别向扩张气囊内注水0.1 ml、0.2 ml(球囊压力分别为0.24 kPa、0.58 kPa)扩张胆总管,10 min后抽空气囊并留置胆管扩张器作胆汁引流;D、E组分别向扩张气囊内注水0.1 ml、0.2 ml扩张胆总管后,不抽空气囊并留置作胆汁引流。各组分别于术后7 d再次剖腹。观察各组扩张前后血清总胆红素(TB)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)值及胆管直径(BD)变化、胆管壁及肝组织学改变。结果与A组比较,C组扩张后BD增宽(P<0.05),D组扩张后BD显著增宽(P<0.01).E组扩张后TB、ALT、AST均增高(P<0.01);A、B组胆管壁组织学无明显变化,C组胆管壁黏膜充血水肿,部分黏膜脱落,D组胆管直径增粗及胆管壁增厚。E组胆管壁部分坏死,与网膜或十二指肠粘连。结论局部胆管内压大小及持续时间对犬胆管壁的影响存在双向互变关系,正常胆管壁在一定的时间内可承受一定的局部胆管内压而不致发生胆管壁的病理变化,适宜的局部胆管内压可引起局部胆管及其上游胆管壁扩张,反之,胆管壁可出现破坏性改变。     

肝移植胆系并发症的防治

目的 探讨原位肝移植胆系并发症的预防及治疗。方法 回顾性分析1999年2月至2002年12月完成的95例次原位肝移植。门静脉、下腔静脉转流下原位肝移植12例,背驮式肝移植78例,活体部分肝移植5例。胆道重建：胆管对端吻合91例,放置胆道外引流55例,36例未放置胆道引流。胆管空肠Roux-en-Y吻合4例。胆管吻合及胆肠吻合应用5旬或6-0 Vicryl缝线或PDS缝线间断或连续缝合。术后以血清学检查、超声、胆道造影等手段随访。结果 共发生胆系并发症7例,发生率7．3％。2例术后7、10d吻合口胆漏,致胆汁性腹膜炎,再次手术引流。1例术后1个月胆管吻合口狭窄,内窥镜下支架内支撑治愈。2例拔除T管时胆漏,1例保守治愈,1例腹腔镜下缝合窦道、腹腔引流治愈。1例术后5个月因胆管消融、胆管炎死亡。1例术后10d因肝动脉血栓形成继发胆管坏死后死亡。74例随访1-42个月(平均11．4个月),胆道造影及(或)超声检查未见肝内外胆管狭窄,无胆泥、胆石形成,血清学检查提示肝功能状态良好。结论供肝切取时保护胆管黏膜及肝外胆管动脉供给,实现精细胆管黏膜对黏膜无张力对端吻合是预防胆系并发症的关键。内窥镜下狭窄段胆管扩张、内支撑是治疗肝移植肝外胆管狭窄的有效手段。     

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目的　探讨胆道手术后发生胆漏的原因及其预防与治疗方法。方法　对浙江省平湖市中医院 1994~2003年间胆道术后发生胆漏的 28例临床资料作回顾性分析。结果　术后发生胆漏的原因为肝床毛细胆管或细小副肝管损伤 15例,胆总管癌切开探查后胆漏 1例,胆囊管残端漏 1例,T管早期滑脱或拔T管后胆漏 10例,T管引流术后护理不当 1例。保守治疗 21例(75% ),再手术 7例 (25% ),除 1例胆管癌晚期自动出院外其余均痊愈出院。结论　胆漏多发生于胆囊切除术、胆道手术及拔T管后,主要原因与肝床毛细胆管或细小副肝管损伤、局部炎症和操作不当等有关。胆漏发生后应根据腹膜炎的轻重,有无胆道梗阻以及腹腔引流是否通畅等选择保守治疗或再手术治疗。     

肝动脉栓塞术后的肝内外胆道损毁性病变

目的 探讨经导管肝动态栓塞术后对胆道损伤的病因、治疗及预防。方法 总结５例因肝动脉栓塞引起的胆道损伤患者,其中４例为肝血管瘤经导管动脉栓塞术后,１例为手术时结扎肝动脉注射ＴＨ胶后。动物实验观察向大鼠肝动脉内注射乙醇复制血管栓塞剂对肝脏的损伤。结果 ５例患者均有胆道毁坏性病变,甚至造成胆汁性肝硬化,４例进行胆管空肠吻合及胆道支撑。实验结果证实肝动脉注射血管硬化剂无水乙醇后可以引起邻近汇管区肝脏局部坏     

腹腔镜胆囊切除术的胆道并发症

胆道并发症是腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）常见而严重的并发症。为减少此并发症,对３６０例ＬＣ进行了性分析。其中４例发生胆道工发症（１．１％）。包括３例胆管损伤（１例胆总管横断伤、１例胆总管穿孔、例肝总管部分夹１例胆囊管胆漏。胆总管横断伤的病人因诊断延迟死亡。对胆道并发症的发生原因、诊断和预防措施进行了分析并根据有关文献进行了讨论。