护理文件书写存在的问题及对策

医疗和护理文件是医院和患者的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。医疗文件是记录患者疾病的发生、诊断、治疗、发展、康复或死亡的全过程，其中一部分由护士负责书写。护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。因此，医疗和护理文件的书写必须规范并妥善保管，以保证其原始性、正确性和完整性。自2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施后，护理记录作为病历的一个重要组成部分和法律依据和护患双方举证的依据。     

护理文件书写评比存在问题及对策

目的为了提高护理文件书写质量，避免护理文件书写不当引起的法律问题。方法2006年3月至11月抽查现架病历396份，终末病历198份，死亡病历15份。参照四川省医院管理学会护理文件书写评分标准，并结合我院实际情况，制定了护理文件书写质量评分标准，检查组对照标准逐项进行检查。结果针对存在的问题进行整改，并加强护理文件书写质量的全程控制，使护理文件书写质量从3月份的94．7分提高至11月份的99．1分。结论使护理人员在思想上重视了护理文件书写，从法律责任的高度来约束自己的行为，能及时、客观、全面的完成护理记录。     

骨科护理文件书写存在的问题分析及对策

本文对骨科护理文件书写存在的问题进行分析,并查找出具体原因,提出规范护理文件书写的对策,提高护理文件书写质量.     

基层医院护理文件书写存在的问题分析与对策

目的:分析护理文件书写存在的问题及其相关对策,提高护理文件书写质量。方法:检查、抽查出院病历、在架病历623份,分析原因,采用相关对策,并应用于临床护理文件书写。结果:抽查623份护理文件中,共发现护理文件书写问题11项328例。结论:对护理文件进行抽查,及时发现问题,并进行解决,有利于提高护理文件的书写质量。     

护理文件书写中存在的问题与防范对策

随着社会的发展，人们的法律观念逐渐增强，对病历的书写也提出了更高的要求。在日常的护理工作中，有许多的护理文件需要护士来书写，如：血压单、体温单、医嘱单、护理记录单等。这些文件客观地反映出护士对患者的护理内容及病情变化。同时，这些护理文件也是医生诊断和治疗的依据之一。在目前医疗纠纷较多的环境下，护理文件是重要的原始资料，主要的证据来源，     

护理文件书写中存在的问题及干预措施

目的分析护理文件书写中存在的问题、原因,采取相应的干预措施,提高书写质量.方法随机抽查住院患者护理记录单320份,检查书写情况.结果护理记录单存在记录不全面,缺项,修改方法不正确,无专科特点,使用医学术语不当,记录不及时,医护记录不相符等.结论对存在的问题分析原因,进行干预,加强护理人员基本功的培训,注重专业知识,法律知识,护理文件书写知识的学习,加大监督检查力度,以规范护理文件书写,提高书写质量.     

护理文件书写的缺陷原因分析及对策

护理文件书写是护理工作中的重要组成部分,是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,在临床医疗、护理、护理科研、护理教育、护理管理以及法律上均有特殊价值.     

护理文件书写存在问题原因分析及对策

护理文书是护士在护理工作中对病人进行一系列观察、活动的真实记录，规范的护理文书可反映病人救治全过程的真实情况，是评价治疗效果的科学依据。当发生医疗纠纷或护理缺陷事故时，护理文件书写记录将作为判定责任的一项重要的法律依据。因此我院加强了对护理文件抒写的质量控制，本文对2005年抽查的472份归档护理文件质量存在的问题进行分析、探讨，并采取相应的对策进行干预，现报告如下。     

基层医院护理文件书写中存在的问题及对策

护理文件是重要的法律文件，是患者住院期间的诊疗、护理全过程的原始记录，是医疗机构重要的档案资料，是处理医疗纠纷及医疗保障时的原始依据，是关于沟通信息、质量控制、效益评估的全过程记载。因此，护理文件书写具有严肃性、真实性和科学性。即使在护理过程中没有失误，由于记录缺陷，将导致护士在医疗纠纷中承担不该承担的责任，对护理文件书写质量的监督、检查，是护士长一件极为重要的工作任务。     

护理文件书写质量存在问题原因分析及对策

护理文件包括护理记录单、病区交班报告、体温图绘制、液体出入量记录、医嘱处理等。护理文件作为医疗文件的重要组成部分，记录了病人的病情发生、发展、康复或死亡的全过程所采取的护理措施，是护理科研和教育及有关法律事务上的重要资料之一：因此正确的、规范的书写护理就显得非常重要。在近几年的护理实践中．我院针对护理文书书写中存在的一些问题，采取了相应的措施使护理文书质量有了明显的提高。     

护理文件书写常见共性问题及质控对策

当前，对护理人员书写病历的要求，受到多方面的影响，在我国法律、法规不断完善，全民法律意识不断提高，科学技术不断发展之际，规范护理文件书写，提高护士书写水平，对保护医患双方合法权利，促进护理学科发展，有着十分重要的意义。     

实习护生护理文件书写存在的问题及对策

目的提高实习护生护理文件书写的能力。方法通过查阅二届毕业实习护生上交的护理文件。结果发现护生在护理文件书写中存在如下几个问题:记录内容格式欠准确,记录项目欠完整,技术性欠佳,法律意识不强。结论在以后的理论学习及临床实习中,加强护生护理文件书写的练习,从而提高书写能力,保证书写质量。     

护理文书书写存在的问题及对策

目的 探讨护理文书书写中存在的问题及管理对策.方法 随机抽取2004年6月～2005年6月已出院的病历1000份及死亡病历40份,针对护理方面的内容逐一检查,对发现的问题进行分析.结果 医疗记录与护理记录不一致占26份;医嘱与护士执行时间不一致占38份;护理记录存在真实性缺陷占105份等.结论 通过加强护士在职教育及培训、提高护士的法律意识和书写能力、培养敬业精神、加强医护交流、加强环节质量监控,可提高护理文书书写能力.     

护理文件书写存在的问题原因分析及对策

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，具有法律效力的。从2002年10月1日起按照卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写规范》和《四川省护理文件书写规范》（试行）要求。我院对护理文件书写进行了规范和改进，并应用于临床。实行举证责任倒置，赋予了护理文件记录新的内涵，成为处理医患纠纷的法律依据。但是在临床工作中由于种种原因，护理文件在实际记录中仍存在着一系列的问题，     

临床护理记录单书写存在的问题及对策

随着人们法律意识的日益增强。新的《医疗事故处罚条例》,一方面加大了对患者的保护,但从另一方面来看,也强化了医疗机构及医务人员的责任。医疗事故举证责任倒置的出台,医护记录在医疗纠纷处理中的重要作用更加凸显。它是处理医患关系、医护关系的重要证据。要求护理记录必须客观、真实、及时、完善,无疵可挑。为此对我院患者护理记录进行认真分析,并提出相应的对策。     

护理病历书写存在问题的分析及对策

目的 通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量.方法 调取2012年2月至2013年2月消化及肾内科所有出院病历,按照2010版的《病历书写基本规范》,参照广东省卫生厅下发的临床护理文书规范,对护理病历进行检查.结果 共检查护理病历1087份,其中评分90分及以上869份,占79.94％;80-89分174份,占16.01％;70-79分44份,占4.05％.主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等.结论 护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决.     

护理文件中存在问题的分析及对策

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理、教学、科研的第一手资料，同时也是医疗事故进行技术鉴定的重要证据。护理文件作为具有法律效力的文件之一，要求高质量完成，全面、真实、及时、准确的护理记录，不仅反映了护士的综合素质，也是对护士自身的一种保护。临床上确实存在护理文件书写不规范、不准确等问题，我科针对书写过程中存在的问题进行归纳总结，分析原因提出相应对策，以期提高护理文书质量。     

骨科护理文件书写存在的护理缺陷及对策

目的:探讨骨科护理文件书写中存在的护理缺陷,及时提出防范对策,规范护理文件书写方法.方法:对脊柱手外科的230份出院护理文件进行护理缺陷的检查.结果:护理文件书写中存在的主要缺陷为:体温单有缺项和不完整,相符性差,医嘱单漏签、代签名、盲目执行;执行医嘱时间记录不准确;健康教育单填写不准确或漏填写;手术交接单不完整,有缺项、漏填;护理记录单字迹潦草、签字不清晰,内容缺乏连续性;记录不完整,未体现动态变化,医护记录内容不一致等.结论:护理管理者应加大护理文件的检查和管理力度,不断提高护士长的管理能力,重视护理人员法律和业务素质的培养.加强护理文件书写的重点环节及全程质量监控,以规范护理文件的书写,消除安全隐患.     

护理文件书写中的问题分析及应对措施

目的:护理文件可以看出护士执行医嘱的情况,患者治疗的情况,以及护理人员对患者的病情观察等。分析护理文件中存在的问题,并提出改进的办法和措施。方法:收集我科2014年6月到2015年6月期间,产生的1127份护理文书,然后分析存在的问题,提出解决的对策。结果:经过分析研究,发现了在护理文书中经常存在的七个问题,提出加强在职教育、增强护理人员法律意识,实施岗位培训,规范护理文件书写等对策。结论:定期对护理文件进行分析,能够针对存在的问题提出可行性的改进办法,促进护理文书质量的提升。