中医病历质量监控的方法

1994年等级医院评审工作开展以来，各级中医医院根据国家中医药管理局1994年下发的《中医医院分级管理办法与标准》对中医病案采用以终末质量监控为主的方法进行监控管理。随着我国加入WTO，中医药进一步走向世界，为实现中医病案的规范化、标准化管理，我院自2000年以来，加强了医疗质量、医疗安全的管理力度，在病历质量监控中加强了病历环节质量监控，采取以环节质量监控为主，基础质量及终末质量监控为辅的方法，促进了病历质量的提高。     

加强中医住院病历内涵质控的方法探讨

病历质控是医院医疗质量管理工作的一项重要内容，文章通过分析目前中医住院病历存在的质量问题，进一步探讨加强中医住院病历内涵质控的方法，对提高中医院的医疗质量，保证医疗安全，保持中医特色，提高中医学术水平有重要意义。     

中医运行病历质量控制方法探讨

目的：探讨中医运行病历质量控制的方法。方法：从某医院的电子病历管理系统中,搜索2015—2020年运行病历质量控制检查过程中所暴露出的问题,进行分类汇总分析,并完成相关的问卷调查。结果：2015—2020年运行病历质量控制检查过程中共发现问题5 321条,其中涉及到中医病历的652条,占12.25%。其中以“辨证辨病依据”出现的问题数量最大,共124条、占19.02%,另外“诊断依据”出现问题的共87条、占13.34%,“四诊信息不完整”共73条、占11.20%。在医师的首次病程记录书写过程中,44.38%的医师表示鉴别诊断很难完成,40.63%的医师表示辨证辨病很难完成,19.38%的医师表示病历特点的书写很难完成。在上级医师查房未给出具体的诊疗意见时,64.38%的医师表示会依据《中医病历书写基本规范》中的要求,书写上级医师查房的意见。33.75%的医师会在病历中写明上级医师同意目前的诊断与治疗。在患者诊断明确的情况下,64.38%的医师表示还是应该书写鉴别诊断,其重点在于类、证的鉴别。调查结果显示,在目前实施的中医病历质量控制评价指标体系中有18个条目被医师认为需要进行分值的调整...     

实施护理病历书写质量全程监控的研究

目的简化护理病历记录方式,节省记录时间,突出病历内涵,又涵盖法规要求。方法采用抽查病历和护士问卷方法,成立护理病历书写指导小组,制定护理病历考评标准,实施全程监控。结果护士书写护理病历日趋规范化,杜绝了涂改和重新整页抄写的现象,保持了护理记录的原始性与真实性。结论通过全程监控提高了护理病历书写监控内涵,提高了护士书写护理病历能力和业务素质,增加了法律效力。     

5920例病历书写存在的问题及对策

近年,医疗纠纷已成为一个热点问题,在各种医疗纠纷和医疗事故中大部分由于病历书写存在问题而引发.在医疗质量管理工作中,病历质量管理是医院管理的核心,又是医疗质量管理的基础,所以提高病历质量管理规范化和科学化水平,是医院管理工作的重中之重.现就我院2002年1月-2005年8月5 920例住院病历书写中存在的问题分析如下.     

中医骨伤科运行病历内涵质量控制与评价

目的：探讨和研究中医骨伤科运行病历模式的内涵及质量控制,以提高中医骨伤科的病历管理质量与护理质量。方法：选择2020年9月—2022年3月的116例骨伤科患者为研究对象,随机均分为对照组与观察组,对照组采用常规的管理方法进行管理,观察组采用医院运行病历内涵质量控制方法进行管理,比较两组患者的管理效果。结果：观察组患者在四诊信息、中医查房、辨证依据等方面的病历内涵质量评分,均显著高于对照组(P<0.05)。观察组的病历完整性达标率、及时性达标率、内涵质量达标率等,均显著高于对照组(P<0.05)。观察组患者的疗效整体有效率,均显著高于对照组(P<0.05)。观察组患者的总满意率,显著高于对照组(P<0.05)。结论：实施中医骨伤科运行病历内涵质量控制后,骨伤科患者疗效有效提高,且中医骨伤科的病历内涵质量评分及病历达标率有较大程度的提高,并且实施内涵质量控制后满意度提高明显。     

运行与终末护理病历的五级质量监控

提高护理文书的书写质量,为医疗事故、医疗纠纷提供可靠的法律依据.方法:运用五级质控体系对2007年和2008年的各1000份运行与终末护理病历进行检查、监控,五级质控体系由护理部、护士长、护理组长、科室质控小组长、科室护理病历质控员组成.结果:2007年终末护理病历存在问题的有48份、运行护理病历存在问题的有187份,2008年终末护理病历存在问题的有18份、运行护理病历存在问题的有43份.2008年运行与终末护理病历的存在问题明显少于2007年.P＜0.05.结论:对护理病历的运行质量、终末质量行连续动态地五级质量监控,分层负责,层层把关,提高了护理病历质量,对防范差错事故、减少医疗纠纷具有重要作用.     

中医电子病历质量控制模式的探讨

为了提高医院的医疗质量和管理水平,我院从今年初开始引入中医电子病历软件系统,设有医生工作站、护士工作站、质量控制等板块.在满足临床实用性、安全性及国家相关法律要求的前提下,我们对中医电子病历质量控制模式作了初步探讨,使其既能与现代医学的病案规范相接轨,又具有中医特色.     

我院运行病历质量精细化管理体系的构建

目的:探究运行病历质量精细化管理体系的构建方法与应用效果。方法:自2019年1月起对医院运行病历管理方案进行调整,按照精细化管理思路构建管理体系,由医院质控处处长带头成立院级病历质控管理小组,由各病区科主任助理、内审质控员组成科级病历质控管理小组,形成院科两级的质控管理体系,根据医院运行特点制定病案质控管理标准,开展全院的病案书写培训及考核,按照医院实际工作需求设置电子质控点,并推行DRG评价管理软件,2019年为实施后,2018年为实施前,分别统计实施前后医院运行病历质控管理情况,实施前后各随机抽取1000份病历进行质量审查,比较实施前后的审查结果。结果:实施后随机抽查发现不合格病历19份,不合格率为1.90%,实施前随机抽查发现不合格病历76份,不合格率为7.60%,实施后的不合格率显著低于实施前(P<0.05)。结论:根据医院工作性质及特点,建立运行病历的精细化质控管理体系,能够显著提升病历质控管理质量。     

完善病案管理制度提高病历内涵质量

目的:提高对病历书写内涵质量认识,规避医疗风险,减少医疗安全隐患. 方法:落实核心制度,加强病案质量的环节管理,对病历进行实时监控.结果:增强了病历内涵质量,提高了医疗水平.结论:通过对病案的环节监控,促进病案质量持续改进,提高了医疗质量,减少了医疗纠纷.     

医护一体化模式下中医骨科运行病历管理研究

目的：探讨分析医护一体化模式下中医骨科运行病历管理模式及效果,以促进中医骨科运行病历管理的持续改进,促进病历管理效果。方法：随机选择医院2020年5月—2021年5月的112例患者的中医骨科运行病历为研究对象,随机均分为对照组与观察组各56例,对照组患者的中医骨科运行病历管理实施常规措施,观察组患者的中医骨科运行病历管理则在常规措施基础上实施医护一体化模式,比较两组患者的管理效果。结果：对照组和观察组的总评分分别是82分、92分,所属的级别分别是乙、甲,观察组的总评分显著高于对照组(P<0.05)。对照组在体温单、医嘱执行单、手术护理记录、一般患者护理记录、患者护理记录、专科护理等方面的评分,均显著低于观察组(P<0.05)。对照组的差错率显著高于观察组(P<0.05)。在112例病历中,不合理处方数有17张,占总数的15.18%,患者信息缺失、脚注不规范、处方未签名、临床诊断不规范、药名不规范、重复用药、药物用量不规范的占比分别是5.88%、29.41%、42.85%、35.29%、0%、47.06%、23.53%,占比最多的是脚注不规范,占比最少的是药名不规范。结...     

环节质量监控在妇产科护理病历管理中的应用

目的:了解环节质量监控在妇产科护理病历管理中的应用成效.方法:通过对人员环节、病例环节、培训环节及科室护理病历管理体系环节的监控,使在架护理病历得到层层把关,通过随机抽查2007年108份和2008年105份的妇产科归档护理病历.结果:两年护理病历的终末质量有显著差异.结论:只有规范护士行为,加强护理记录环节质量监控,从而保证了护理病历的终末质量,才能保障护理安全,提高护理质量,维护护患双方的合法权益.     

采用品管圈方法提高住院病历质量

目的:通过品管圈(QCC)方法提高住院病历书写质量,提升医疗技术水平,减少医疗差错,保证医疗安全.方法:选定活动的主题,设立预期目标,通过品管圈人员的集体智慧,找出存在的问题和不足,制订相应的对策和措施并实施,同时评估该活动的效果.结果:通过开展“QCC”活动,病历书写质量明显得到提高,减少了医疗差错,保证了医疗安全,活动效果良好.结论:推行“QCC”活动,有目的地发现医疗文书中的差错或者不足,消除医疗隐患,提高病历书写质量,减少医疗差错,有助于科室管理,对提高医疗服务质量,提高医师发现问题、解决问题的能力以及参与管理意识和团队精神都大有益处.     

病历所有权和使用权探讨

医疗行业是高风险行业。由于医学的高难复杂性和局限性,医疗行为具有“双重效应”,使得在医疗过程中有时发生对患者不利的结果;同时,由于患者对医疗价值的过高期望,往往造成医疗纠纷不断发生。     

病历质量管理的实践与体会

本文作者通过病历质量管理的实践活动，阐明了病历质量管理是医疗质量管理的一个重要环节，为全面提高医院病历写质量，一是必须提高医护人员对病历书写重要性的认识，养成良好的病历书写习惯；二是制定一套系统的病历，书写与管理制度，统一标准，规范操作，责任到人，奖罚分明；三是加强病历环节质量控制，把病历缺陷消灭在病历形成过程中；四是抓好终末病历质量控制，确保高质量病历立案存档。使病历管理工作更好地服务于临床、教学、科研及法律、医保工作。     

浅谈提高病历档案的质量

《医疗事故处理条例》正式实施后 ,提出了举证例置问题 ,就医疗机构来说病历是一个重要的书证。病历 ,是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 ,是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对疾病诊断、检查、治疗和护理情况的客观记录。在医患之间就患者的诊断、治疗、护理等问题发生争议时 ,病历资料对于认定医疗机构是否有医疗过错 ,有其他证据难以替代的证明作用。这就对病历档案 (简称病案 )质量提出了更为严格的要求。在此 ,笔者谨就如何提高病历档案的质量 ,谈一些个人的看法 ,不当之处 ,请同仁斧正。…     

中医护理病历质量分析及对策

中医护理病历书写是中医院护理质量管理的一个重要内容,为了提高中医护理病历的书写质量,笔者对我院92～95年中医护理病历200份在评审过程中具有普遍问题对策归纳如下: 存在问题 以93年中医药管理局出版的“中医护理常规、文件书写规范、技术操作规程”一书为蓝本,按中医护理病历考核标准进行评审,存在的问题主要有: 1.护理书写不规范 层次不清,言辞模糊,     

病历书写中存在的问题及解决办法

<正>病历书写是医疗维权的重要方面,也是每个临床医务人员的职责,是医务人员在医疗活动过程中,依据有关法律法规和专业技术规范要求制作的反映医疗服务关系、患者健康状况和医疗措施、过程及其结果等方面信息资料的规范文件。它是一个医院医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。     

基层医院重点监控药物管理

目的：通过PDCA管理提高医院重点监控药品使用合理率和降低使用金额,促进药品合理使用。方法：选取医院2019年重点监控药品使用情况进行分析,分析不合理原因及不合理科室。随后采取管理措施,分析结果,再进一步加强管理。结果：医院重点监控药品使用金额及不合理问题排名前3的药品为依达拉奉注射液、丹参川芎嗪注射液、前列地尔注射液。不合理问题主要为疗程过程长,适应证不适宜,用法用量不适宜,通过管理措施的实施,重点监控药品金额占比明显降低,不合理问题明显减少,使用不合理率也明显降低。结论：PDCA循环管理可有限改善重点监控药品使用。