第15版日本《胃癌处理规约》及第5版《胃癌治疗指南》部分内容解读——“第90届日本胃癌学会年会”报道

第15版日本《胃癌处理规约》对胃癌分期修订了幽门下组淋巴结,将其分成No.6a、No.6v和No.6i 3个亚组。对腹膜转移分级进行修订,将P1按转移范围进一步分成P1a、P1b和P1c。如果胃窦癌侵犯十二指肠,No.13淋巴结发生转移,应该视为区域淋巴结转移。将No.14v重新归为区域淋巴结,但是未包含在D2清扫范围。重新界定了食管胃结合部癌的定义。食管胃结合部癌的诊断标准应该结合内镜所见、上消化道造影及病理学诊断。明确了SiewertⅢ型食管胃结合部癌遵循胃癌TNM分期。第5版日本《胃癌治疗指南》继续采取Minds模式一共归纳了26个临床问题,最终经过指南委员会的充分讨论并给出推荐意见。不推荐姑息手术+化疗的治疗模式,不推荐对近端非大弯侧胃癌进行脾切除,对于c T3/4期胃癌不推荐网膜囊切除。扩大了腹腔镜的手术适应证。对于选择性病例,可以采取新辅助化疗+扩大根治手术,或联合切除模式。     

日本《胃癌治疗指南》（第3版）解读

日本胃癌学会的第3版《胃癌治疗指南》将于2010?01?01起发行使用。第3版的主要内容是废止了以往在日本长期使用的解剖学N分期（淋巴结站的分类）方法,改为根据淋巴结转移个数确定的N分期方法;制定了新的以术式确定淋巴结清扫部位及简明的D1/D2淋巴结清扫手术。第3版在前两版的基础上,网络新的文献,评价最新的科学成果,将循证医学证据高级别的、行之有效的研究成果纳入《胃癌治疗指南》。第3版《胃癌治疗指南》依据JCOG9501试验结果,取消腹主动脉周围淋巴结清扫的D3手术;依据JCOG9912和SPIRITS试验,将无法手术切除和复发癌采取CDDP+TS?1的化学疗法作为标准化学疗法。因此,第3版《胃癌治疗指南》更具有时代特色和先进性,为临床医疗提供了更为先进的、科学的指导性意见和治疗方略。     

“第89届日本胃癌学会年会”特别演讲重要内容介绍

第5版日本《胃癌治疗指南》缩小了胃癌标准手术的切除范围,不推荐对近端非大弯侧胃癌行脾切除,对于c T3/4期胃癌不推荐行网膜囊切除。对于IV期病例,不推荐手术+化疗的治疗模式,化疗+手术可能是选项之一。扩大了早期胃癌行内镜黏膜下剥离术(ESD)的绝对适应证。增加了新的化疗药物、靶向药物和化疗方案,例如奥沙利铂和RAM单抗被批准用于胃癌的化疗和靶向治疗。扩大了卡培他滨和奥沙利铂用于围手术期化疗的适应证。选择了30~40个临床问题,经过讨论后给予最可能的回答。第15版日本《胃癌处理规约》与第8版国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会(UICC/AJCC)胃癌分期系统进行了整合,该分期是基于国际胃癌学会胃癌TNM分期项目的结果修订的,第一次体现了国际化。第15版日本《胃癌处理规约》修订了幽门下组淋巴结,将其分成No.6a、No.6v和No.6i三个亚组。对腹膜转移分级进行修订,将P1按转移范围进一步分成P1a、P1b和P1c。如果胃窦癌侵犯十二指肠,No.13淋巴结发生转移,应该视为区域淋巴结转移,不做为M1对待。传统意义的R0不适用于对ESD手术质量的评估。食管胃结合部癌的诊断标准应该结合内镜所见、上消化道造影及病理诊断。对化疗疗效评价标准进行修订,确定了肿瘤消退的界值为10%。     

从日本《胃癌治疗指南》（第5版）修订谈日本胃癌外科发展趋势

日本《胃癌治疗指南》自2001年3月制定以来进行了5次修订,其建立在日本大量经验性数据基础上,采用教科书形式介绍,但第5版《胃癌治疗指南》体现出从经验外科向循证医学外科的转变,包括非治愈性胃癌的减瘤手术、网膜囊外切除、近端和胃体部癌合并脾切除、胃癌侵犯食管的手术入路问题等,采纳了国际多中心临床试验（MRCT）研究结果。推荐cStageⅠ胃癌为腹腔镜手术适应证,而对于进展期胃癌正在进行MRCT（JLSSG0901）研究,有待结果发表。改变单一手术模式,注重术前新辅助化疗,对于临界可切除的高度淋巴结转移病例,进行新辅助化疗（SP方案）2~3疗程后,再行D2+No.16淋巴结清扫。对于胃癌腹膜转移的腹腔镜诊断标准以及食管胃结合部癌和残胃癌区域淋巴结定义和清扫范围,指南提出了日本标准,有待循证医学检验。     

第4版日本《胃癌治疗指南》中7个“临床问题”解析

第4版日本《胃癌治疗指南》提出,对无其他非治愈因素的3种能切除的M1病变的胃癌施行手术+化疗的综合治疗。即,胃切除+No.16a2、b1肿大淋巴结扩大清扫术;CY1病例行胃癌根治切除+围手术期化疗,均取得较好疗效。对少数转移灶的胃癌肝转移,提倡包括外科切除的综合治疗。对难以适用标准化疗的4种晚期胃癌均提出了值得重视的有价值疗法。     

第6版日本《胃癌治疗指南》外科治疗部分更新要点解读

2021年7月,日本胃癌学会发布了第6版《胃癌治疗指南》。较第5版更新了9个外科治疗方向的17个相关临床问题。对胃癌微创手术适应证的推荐仍较为谨慎,仅对cⅠ期强推荐腹腔镜下胃远端切除术,对腹腔镜下近端或全胃切除术及机器人手术均为弱推荐。早期胃体癌弱推荐保留幽门的胃切除术,胃上部癌则弱推荐近端胃切除。弱推荐对cT3-T4者行大网膜切除术;对于侵及大弯侧胃上部癌,弱推荐脾切除或脾门淋巴结清扫,但未侵犯胃大弯则强烈不推荐。食管胃结合部癌纵隔淋巴结清扫范围取决于食管浸润长度,即以2 cm或4 cm为界进行评估。因食管胃结合部癌的No.16a2b1的清扫尚存争议,未给出明确推荐。     

胃癌手术中清扫No.10组及No.11组淋巴结与保留脾脏问题

目的　探讨胃癌根治手术中 ,清扫No .1 0组、No.1 1组淋巴结时 ,保留脾脏的手术适应证和手术方法。方法　根据胃癌部位、病理类型、临床病理分期、淋巴流向以及淋巴结转移规律 ,结合脾脏免疫功能 ,选择保留脾脏的手术适应证和手术方式 ,结合文献进行综述。结果　Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胃癌保留脾脏组 5年生存率明显增高。Ⅳ期胃癌 ,癌组织浸润脾门 ,No .1 0组淋巴结有明显转移者 ,切除脾脏组 5年生存率增高。不同的清扫方法之间的合并症及 5年生存率差异无统计学意义 (P>0 .0 5)。结论　Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胃癌保留脾脏行淋巴结清扫或自体脾移植术能明显提高生存率 ,Ⅳ期胃癌的癌灶大小、占据部位、浸润深度及淋巴结转移是影响胃癌预后的主要因素 ,脾脏的免疫力处于抑制状态时 ,应同时切除脾脏以达到根治性切除     

国际胃癌新分期对我国临床应用的指导意义

第7版胃癌国际分期对T分期和N分期做出了重大调整,日本胃癌分期与UICC/AJCC分期实现了统一.日本胃癌诊治指南对临床关注的有关淋巴结清扫范围做出了明确规定.新版TNM分期由于采用了日韩的数据,因此,能更准确地预测标准淋巴结清扫术后患者的预后.对于是否需要切脾并清扫第10组淋巴结、全网膜囊切除的必要性、第13组和第14组淋巴结转移对预后的影响等问题,需要进一步的循证医学证据.D2淋巴结清扫已为东西方学者普遍接受.对特定病例,腹主动脉旁淋巴结清扫的意义有待进一步临床试验证实.国际胃癌分期项目将从全球23个国家收集数据,相信第8版国际胃癌分期将具有真正的国际化意义.     

腹腔镜胃癌保脾脾门淋巴结清扫术的价值与实践

根据2010版《日本胃癌治疗指南》,对局部进展期胃上部癌行全胃切除加D2淋巴结清扫时,必须清扫包括脾门区淋巴结在内的第1~12组淋巴结。局部进展期胃上部癌腹腔镜脾门淋巴结清扫是其重要组成部分,目前该术式仍处于探索性开展阶段。现有的研究显示其近期疗效令人满意,但远期临床获益尚缺乏循证医学证据。我院已成功开展346例腹腔镜胃癌保脾脾门淋巴结清扫术,总结出一整套完整的手术操作流程,笔者将其称为"三步     

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近年来的国内外资料显示,胃上、中部癌发病率较前明显升高[1]。D2根治术仍是目前治疗Ⅱ、ⅢA期胃上、中部癌的标准术式。按日本《胃癌处理规约》之规定,就胃上、中部癌而言,脾门淋巴结(No.10)、脾动脉干周围淋巴结(No.11)属第二站淋巴结[2]。所以,完成胃上、中部癌标准的D2根治术就必须清扫No.10、No.11淋巴结。20世纪80年代以前,脾胰体尾联合切除用于清扫No.10、No.11淋巴结在日本得到广泛应用,曾一度被认为是清扫胃上、中部癌的标准术式[3]。这种术式引入我国后,也得到推广,而且目前国内的不少医院及医生仍然沿用。然而,关于胃上、中…     

日本早期胃癌治疗现状及发展趋势

微创、保胃、保功能与个体化已成为日本早期胃癌治疗的显著特色。内镜治疗的适应证与根治性评价体系进一步完善。在外科治疗方面,对于无淋巴结转移的病例,推荐D1+淋巴结清扫;对可疑或明确淋巴结转移者,行D2淋巴结清扫。尽管早期胃癌的微创手术已广泛用于临床,但基于现有临床研究,第6版日本《胃癌治疗指南》对微创手术的适应证仍较谨慎,对于临床I期病例,腹腔镜远端胃切除术获强推荐,但腹腔镜近端胃切除术、全胃切除术及机器人手术仅为弱推荐。前哨淋巴结活检结合淋巴引流区清扫、双镜联合手术有望进一步缩小胃切除与淋巴结清扫范围。保留幽门的胃切除术及近端胃切除术开展日益广泛,获指南弱推荐,近端胃切除术的消化道重建推荐食管残胃吻合、双通道吻合或间置空肠,但临床主流是双肌瓣吻合、改良食管胃侧壁吻合（mSOFY）及双通道吻合。早期胃癌手术建议保留大网膜,对迷走神经的保留仍具有一定争议。基于现有证据,无论有无淋巴结转移,早期胃癌均不推荐术后辅助治疗。今后,早期胃癌的治疗将更加精准,微无创、保胃、重功能及个体化的特点将更加显著。     

基于日本胃癌治疗指南T分类的胃癌外科治疗

日本《胃癌治疗指南》（“指南”）作为胃癌治疗中确定治疗方针的指导性、纲领性文件,受到世界各国的关注.“指南”中治疗方针的选择和确定是以T分类为基准进行的.T1的治疗方针主要是内镜下、腹腔镜下手术和缩小手术为主,T2～T4的进展期胃癌治疗的基本方针是标准D2手术为基本选择,高度进展期胃癌则采取扩大手术和术前辅助化疗.以往扩大手术为主流的治疗,由于近年“高级别”临床研究成果的出现、新型抗癌药物的问世以及手术前后辅助化疗的有效性,为临床提供了更为有效的多种治疗方法.对于不能切除及复发性的胃癌,目前以化疗为中心的综合治疗能获取延长寿命的效果.     

残胃复发癌治疗策略

残胃复发癌的治疗策略取决于癌的浸润深度。内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）适应证以外的早期残胃癌原则上应行全胃切除术;黏膜内癌应行D1或D1+淋巴结清扫术; 黏膜下层癌应行D1+或D2淋巴结清扫术;缝合部位或吻合口癌应行D2淋巴结清扫术。进展期残胃癌应行全胃切除术和D2淋巴结清扫术。对于能治愈性切除的进展期T3或T4残胃癌,按淋巴流向及淋巴结转移规律行D2+、16a2b1淋巴结清扫术,必要时合并脏器切除。     

第15版日本《胃癌处理规约》更新要点

2017年3月7-9日,"第89届日本胃癌学会年会"在日本召开,会议对第15版日本《胃癌处理规约》进行了更新解读,新版规约对幽门下淋巴结及胃癌侵犯十二指肠时的淋巴结重新进行了定义,对腹膜转移重新分类;对内镜切除时不同的"R"的概念进行了解释;对食管结合部癌的定义以及淋巴结转移范围进行了说明;对病理学内容(如TNM分期、淋巴管浸润、静脉浸润、化疗治疗效果等)的记载进行了重新规定。新规约的更新反映了临床对胃癌的最新的认识,对胃癌的诊治及《胃癌治疗指南》的修订提供了重要参考依据。     

脾门区血管后方淋巴结清扫在进展期近端胃癌根治术中应用价值研究

目的 探讨进展期近端胃癌行全胃切除并D2淋巴结清扫术时是否需要清扫脾门区血管后方（No.10p）淋巴结。方法 回顾性分析2010年1月至2014年12月间在福建医科大学附属协和医院胃外科接受腹腔镜全胃切除术并D2淋巴结清扫术404例近端胃癌病人资料，其中有行脾门区血管后方淋巴结清扫者68例，称No.10p组，仅行脾门区血管前方淋巴结清扫者336例，称nNo.10p组，对比两组病人淋巴结清扫情况和远期疗效的差异。结果 与nNo.10p组相比，No.10p淋巴结清扫更易出现于较年轻、体重指数（BMI）较小、分散型、脾叶血管分支少和胰尾邻近脾下极的病人（P＜0.05）。两组病人平均淋巴结清扫数目和平均阳性淋巴结数目差异均无统计学意义（P＞0.05）；虽然No.10p组获取的脾门淋巴结数目较多（P＜0.05），而两组脾门淋巴结转移发生率和阳性脾门淋巴结数目均相似（P＞0.05）。生存分析显示，No.10p组与nNo.10p组的远期预后差异无统计学意义（P＞0.05），而且不论脾门淋巴结是否转移，No.10p淋巴结清扫均不能提高病人5年存活率（P＞0.05），并且No.10p淋巴结清扫亦不能提高脾门淋巴结清扫的治疗指数。结论 No.10p淋巴结清扫虽能获得更多的脾门淋巴结，但并不能增加脾门淋巴结转移发生率和阳性淋巴结数目，亦未能提高病人的远期预后；故对于进展期近端胃癌行脾门淋巴结清扫时，可无须常规清扫No.10p淋巴结。     

进展期远端胃癌D_2根治术No.12b组淋巴结清扫60例分析

目的探讨进展期远端胃癌行D2根治术时No.12b组淋巴结清扫的必要性及可行性,及No.12b组淋巴结转移与临床病理因素的关系。方法回顾性收集60例进展期远端胃癌患者的病例资料,患者行D2或D2+根治术,并均加行No.12b组淋巴结清扫术。分析No.12b组淋巴结转移与临床病理因素的关系。结果全组无手术死亡病例,无严重并发症发生。60例患者中发现12例有No.12b组淋巴结转移,转移率为20.00%。其中BorrmannⅢ、Ⅳ型者No.12b组淋巴结转移率为31.25%(10/32),淋巴结转移N2～3期者为30.30%(10/33),肿瘤浸润T3～4期者为29.73%(11/37),明显高于BorrmannⅠ、Ⅱ型〔7.14%(2/28)〕,N0～1期〔7.41%(2/27)〕及T1～2期者〔4.35%(1/23)〕,P0.05;No.12b组淋巴结转移与肿瘤的大小无关(P0.05)。结论 No.12b组淋巴结清扫术对于进展期胃远端癌是必要且可行的,其远期效果有待大样本的前瞻性研究进一步证实。     

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目的：探讨胃癌No16淋巴结清扫术式的可行性和意义，提出合适的No 16淋巴结清扫术指征。方法：对1998年9月至2001年9月所行的48例No16淋巴结清扫术病例资料进行分析。结果：在48例No16淋巴结清扫术中发现有第16淋巴结转移者9例，转移率为18．6％，浸润型胃癌、肿瘤直径大于5cm、肿瘤侵及浆膜以及第2、3站淋巴结受累时，No16淋巴结转移率明显增高（P＜0．05）。全组病例无手术死亡，手术并发症也未见明显增高。结论：只要严格掌握手术适应证，No16淋巴结清扫术是安全、可行、有效的。     

进展期近端胃癌保脾根治手术进展

按照第14版《日本胃癌处理规约》规定,近端胃癌根治D2淋巴结清扫术必须清扫脾门淋巴结。胰尾与脾门之间解剖复杂,彻底清扫脾门淋巴结存在技术上困难,为达到彻底清扫的目的,联合脾切除曾为近端胃癌D2根治术的常规术式。研究人员近年来对脾脏功能进行深入研究发现脾脏具有重要的免疫功能,保留脾脏对患者预后具有重要意义。随着外科医生手术技术的提高,进展期近端胃癌保脾根治手术逐渐开展。本文就进展期近端胃癌保脾根治手术的可行性、保脾适应证、手术相关解剖及入路等方面进行综述。     

进展期远端胃癌D2根治术No.12b组淋巴结清扫60例分析

目的探讨进展期远端胃癌行D2根治术时No.12b组淋巴结清扫的必要性及可行性,及No.12b组淋巴结转移与临床病理因素的关系。方法回顾性收集60例进展期远端胃癌患者的病例资料,患者行D2或D2^＋根治术,并均加行No.12b组淋巴结清扫术。分析No.12b组淋巴结转移与临床病理因素的关系。结果全组无手术死亡病例,无严重并发症发生。60例患者中发现12例有No.12b组淋巴结转移,转移率为20.00%。其中BorrmannⅢ、Ⅳ型者No.12b组淋巴结转移率为31.25%（10/32）,淋巴结转移N2～3期者为30.30%（10/33）,肿瘤浸润T3～4期者为29.73%（11/37）,明显高于BorrmannⅠ、Ⅱ型〔7.14%（2/28）〕,N0～1期〔7.41%（2/27）〕及T1～2期者〔4.35%（1/23）〕,P〈0.05;No.12b组淋巴结转移与肿瘤的大小无关（P〉0.05）。结论 No.12b组淋巴结清扫术对于进展期胃远端癌是必要且可行的,其远期效果有待大样本的前瞻性研究进一步证实。     

日本《胃癌处理规约》及《胃癌治疗指南》变更的新动态

日本《胃癌处理规约》及《胃癌治疗指南)（以下分别简称“规约”、“指南”）与时俱进,迅速筛选汲取新研究、新理念,及时进行充实修订,对全球胃癌诊治具有重大影响。“第88届日本胃癌学会年会”对“规约”和“指南”修订要点进行了讨论。“规约”将对胃区域淋巴结的亚组分类、胃癌腹膜转移程度判定标准、病理学分类等相关内容进行补充和修订。“指南”部分主要集中在化学疗法（推荐新的药物及化疗方案）、内镜治疗（内镜切除适应证范围扩大）和指南的文书形式方面。修订后新版“规约”及“指南”将于2017年出版。此次修订汇集了当今最新的科学研究成果, 将对胃癌临床诊疗产生重要影响。