医保总额预付制改革的探索与思考

科学合理的医疗保险支付方式是控制医疗费用不合理支出、保证医疗保险基金有效利用的必要手段。在支付方式改革和医疗费用过快增长的大背景下,总额预付制以其强有力的控费能力受到推崇,笔者结合前期调研成果对实行总额预付提出结合实际确定不同时期总额预付试点对象和执行范围、分阶段制定预算总额、超支部分弹性补偿,加强考核监管等相关建议。     

医疗保险费用分摊形式探讨

深圳市医疗保险实行“定额内免费，超定额少量自付，自付总额适当控制”的费用分摊形式，即投保人依不同年龄段，按本单位上年平均工资总额的下列比例确定：３０岁以下为６％，３１—３９岁为７％，４０—４９岁为８％，５０岁以上为１０％。投保人在以上所列定额内的医疗费用由医疗保险机构从保险基金中支付；超过定额的费用，投保人每次就医时，个人要自付１０％．其余９０％由医疗保险局偿付给约定医疗单位。当自付的医疗费用累计超过本单位职工上年平均工资总额的８％时，投保人不再自付医疗费用，该年内的其余医疗费用由医疗保险局支付…     

高血压患者病情分级及医疗保险费用结算方法探讨

1医保费用结算方法分析比较为了提高医疗服务质量和效益,控制医疗费用的急剧增长,我国政府建立了低水平、广覆盖的城镇职工基本医疗保险制度。伴随着其他各种类型的补充医疗保险和商业医疗保险,一个以基本医疗保险制度为主体的多层次医疗保障体系正在形成。为了加强对基本医疗保险基金的管理,国家和地方政府制定了药品、诊疗项目、服务设施等三个目录和费用结算程序、标准和方法,通过总额预付、按服务项目支付、按服务单元(如病种、每床日费用)支付等多种形式进行医疗费用结算。其他医疗保险项目也制定了相应的费用支付政策和具体的结算方案…     

浅谈医疗保险费用结算方式的发展趋势

国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的正式出台，标志着在我国职工医疗保障的社会化管理正在起步，由第三方制约医疗服务费用办法的探索刚刚开始。探索和确定科学合理的费用结算管理模式，加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理，合理使用医疗保险基金。是医疗保险制度改革的关键一步。医疗保险体制改革，尤其是控制医疗费用的增长，是个世界性的难题。本文着重谈谈医疗保险控制定点医院医疗费结算方式的发展过程。     

三部委要求医保基金发挥控费作用 医疗机构医保结余自用

2月20日,财政部、人社部、国家卫生计生委联合印发的《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》公布.该《意见》明确,建立健全结余留用、合理超支分担的激励约束机制,激励医疗机构提高服务效率和质量.实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区,医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的,结余部分由医疗机构留用;实际费用超过约定支付标准的,超出部分由医疗机构承担,对于合理超支部分,可在协商谈判基础上,由医疗机构和医疗保险基金分担.     

医疗保险特殊医疗费用的管理与实践

关于特殊医疗，至今没有统一而准确的定义。笔者认为，特殊医疗是相对于基本医疗的一个概念，它是指基本医疗支付不起的，费用金额较大的，需由医疗保险基金、单位和个人中的两方或三方共同支付费用的医疗服务。镇江市建立社会医疗保险制度9年多来，在保障参保人员基本医疗的同时，积极探索特殊医疗费用管理之路，     

控制医疗保险费用的策略重点应着眼于宏观层面

该将医疗保险的费用控制归纳为两大类，即筹资控制与支付控制，并全面而系统地描述与分析了各种费用控制途径，比较了各种途径的相互联系与利弊点，最后指出医疗保险的费用控制关键不在微观领域而应重点着眼宏观层面，即对医疗供给能力与医疗预算总额的控制。     

从医疗需求和医疗服务看医保制度改革的合理性

医保制度改革(以下简称医改)的根本目的是为了提高医疗保障能力，提高职工的健康水平。贯彻预防为主的方针，做到有病早治，通过提高卫生经济效益的方法，降低医疗费用的支出是一条基本的原则。通过合理的政策引导，调整职工对医疗服务的需求，同时，也调节医疗服务机构的服务供给，合理利用现有卫生资源，避免过度服务和资源浪费。在实际操作过程中，通过制定基本医疗保险服务范围和标准，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，确定基金能够承付的医疗服务范围和标准，保证在满足基本医疗需求的同时确保医疗保险基金的收支平衡。这是以前公费医疗管理中一条成功的经验，也是国际上社会医疗保险的通常做法。有了这个基本医疗保险服务范围和标准，有利于合理控制医疗费用的支出，有效地保障大多数职工的基本医疗需求。     

合理控制医疗费用过快增长的对策—总额预算制度的研究

总额预算制度或总额支付制度是指政府或医疗保障机构预先针对某类医疗服务与相关团体协商后制定下一年度医疗费用的预算总额，再以由上而下的方式分配到各项服务井据以控制费用、以确保医疗保险财务平衡。本结合我国国情借鉴国外经验，研究分析总额预算制度的基本概念、特征和运作方式．探讨我国未来实施总额预算制度的必要性和可行性。     

关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见

为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理,规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算关系,指导各统筹地区制定基本医疗保险费用结算办法,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号),现提出以下意见: 一、加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理,是为了有效地控制医疗费用,保证统筹基金收支平衡,规范医疗服务行为,保障参保人员的基本医疗,提高基本医疗保险的社会化管理服务水平。 二、各统筹地区要根据当地实际和基本医疗保险基金支出管理的需要,制定基本医疗保险费用结算办法。结算办法应包括结算方式和标准、结算范围和程序、审核办法和管理措施等有关内容。     

补充医疗保险有关问题的探讨

国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》）指出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度。由于是基本医疗保险，因此在《决定》中对基本医疗又提出了“最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资４倍左右，……超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。”换言之，超过最高支付限额的医疗费用，通过补充医疗保险来解决。本文就补充医疗保险的界定、支付限额、基金标准、筹资渠道等有关问题作一探讨，与同道研讨。　一、补充医疗保险的界定及最高支付限额所谓补充医…     

新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险对象医疗服务利用及费用情况的比较分析

目的:比较分析浦东新区新型农村合作医疗"按人头支付"改革之后,参合对象与区域内城镇居民基本医疗保险对象的医疗服务利用和费用情况的差异。方法:收集新型农村合作医疗及城镇居民基本医疗保险运行数据,包括筹资、运行和参保人群受益状况等的数据资料,以及相关管理人员的定性访谈资料。结果:与城镇居民基本医疗保险相比,"按人头支付"改革对于控制参合农民医疗费用的增长具有明显效果。结论:与城镇居民基本医疗保险相比,新型农村合作医疗参合对象明显老龄化,新型农村合作医疗统筹基金将面临更多的补偿支出,因此在基金总额有限的情况,对于控制医疗费用增长的要求会更为迫切。     

关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见

为了指导各地确定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号),现提出以下意见。 一、基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。 二、基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用,基本医疗保险基金不另行支付,定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。 三、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:     

我国城镇职工基本医疗保险费用结算管理现状分析与发展对策

在医疗保险实施过程中,医疗保险费用结算管理是实现费用控制和医疗服务质量管理的重点。在医疗保险基金总量一定的前提下,科学合理的医疗保险费用结算办法是确保参保人员医疗保障权益,控制医疗费用不合理支出,规范医疗服务行为,保证基金收支平衡的必要手段。1 我国医疗保险费用结算管理的发展历程1.1 1998年前的医疗保险费用结算办法 公费医疗和劳保医疗时期,居主导地位的支付方式是按服务项目付费。面对日益增长的医疗费用,医疗保险管理部门曾对医疗费用结算     

按病种付费在医保费用结算中的实践与探索

医保费用的结算是医疗保险工作的重要环节，镇江市作为首批医疗保险改革试点城市之一，对医疗费用的结算办法进行了不断的探索与完善。从1995年的“按服筹单元付费”到之后的“总额控制”、“个人账户按实支付、统筹基金总额控制”。从2001年起，我们又进行了“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”相结合的复合式结算办法的探索。经过近几年的实践，不断地调整充实，目前已形成了操作性较强、符合镇江市医疗保险现状的部分疾病按病种(含手术，下略)付费的结算办法。     

深圳市深化医疗保险制度改革

深圳市现行的医疗保险模式所导致的企业负担过重、卫生资源浪费严重和参保人权益得不到切实保障的弊端可望得到消除。今年元月四日，深圳市人民政府常务会议讨论并原则通过了《深圳市医疗保险制度深化改革方案》。深化改革的主要内容：一是实行住院医疗保险、综合医疗保险、特殊医疗保险等层次的保险方式，满足不同人群的医疗需求。二是按照职工的分类不同，确定其不同的医疗保险范围，凡具有深圳户籍的职工和退休人员，参加综合医疗保险，其门诊基本医疗费由个人帐户支付；住院基本医疗费由共济基金支付。劳务工和领取失业救济金的深圳户籍…     

对我国基本医疗保险制度保障范围的再界定

我国现行的医疗保险制度对基本医疗保险的内涵基本上是从医疗费用高低和医疗项目两个方面来确定的，其目的是保证基本医疗保险基金收支平衡，确定基金能够承付的医疗服务范围和标准。但从运行情况看，我国基本医疗保险的范畴过于宽泛，只要不超过医疗保险支付的上限，除少数项目外，基本都纳入了医疗保险范畴。这是基于“低水平、广覆盖”原则来进行的，意在尽可能地保障所有城镇职工都能够享受到“基本”的医疗服务，但这种确定方法具有家长式的关怀意味，而不是建立在科学合理的基础之上。由此造成的后果是道德风险加剧、财政压力增加，造成医疗费用持续攀升、医疗资源浪费和国民福利损失（周弘，1998）。因此，必须重新界定我国医疗保险的内涵，即对政府在基本医疗保障中的保障责任进行重新定位。     

我国基本医疗保险支付方式现状与对策研究

通过分析我国现有的医疗保险支付方式及其效用,明晰其支付标准不合理、转诊制度不明显、支付方式缺乏监督、精细化管理不足等问题,从而有针对性地提炼出优化医疗保险支付的建议和对策,控制医疗费用不合理增长、缓解人民群众看病就医困难等问题,以提高医疗保险基金的使用率,进而提升医疗服务质量。     

上海市医疗保险总额预算管理的主要成效与问题

2002年以来,上海市医疗保险总额预算管理经历了探索期、发展期和成熟期三个阶段,主要做法包括总额预算、按月预付、分类缓付、按季结算,按季通报、半年考评,年终清算、考核和超支分担,推行“四项公开”和“三轮协商”办法等。经过改革,医疗费用增速得到有效控制,医院自我管理的积极性得到提高,进一步强化监管机制,从而为医院改革营造了良好环境,但目前的改革也面临一些问题：医疗机构内部管理不够规范,费用控制与参保人医疗需求之间矛盾突出;并且缺乏一系列有效的措施。建议从优化预算指标、强化监管、开展支付方式改革等方面进一步完善医疗保险总额预算管理。     

居民基本医疗保险门诊统筹的构建

自2007年国务院<关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见>明确提出"有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹"以来,全国各地纷纷开始建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹,缓解居民门诊就医负担.2009年7月24日,人力资源和社会保障部又发布了<关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见>,指出"根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力,在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上,逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围."文章描述了城镇居民基本医疗保险门诊统筹建立的背景,从筹资、支付、结算等7个方面阐诉了如何构建城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度,并提出了在构建城镇居民基本医疗保险门诊统筹时应注意的几个问题.