实习医生病历书写质量的现状与对策

随着新的《医疗事故处理条例》、“医疗诉讼举证责任倒置”等法规的实施，医疗保险制度的建立及商业医疗保险的发展，病历质量在医疗过程中的作用越来越受到医务工作的高度重视。作为即将走向临床工作岗位的实习医生，在临床实习中加强病历书写的训练，提高对病历质量在医疗工作中的重要性的认识，是通向医师生涯的有效途径。临床带教医师应在对实习医生病历书写质量的管理、考核中发挥积极的作用。     

临床医学专业实习生书写血液科病历的常见问题与对策

为提高临床医学专业实习生书写血液科病历的质量,考核评价100份实习生书写的血液科病历后发现：现病史、既往史、个人史及血液科临床操作、输血、化疗病程记录书写存在的缺陷,是影响血液科实习生病历书写质量的主要原因;临床实习中不重视病历书写、教学管理相对滞后、血液科疾病的特殊性及法律意识淡薄等因素,也是导致病历书写质量不高的原因。因此加强教学管理,提高临床带教教师的综合素质,对实习生进行病历书写的岗前培训,培养实习生的问诊及医患沟通能力,利用血液科的典型病历结合讨论等多种途径;以加强实习生的临床病历书写技能和法律意识,不断提高其病历书写质量。     

如何指导实习医生书写妇产科病历

实习医生的临床实习是医学教育的关键学期,是将理论联系实际的关键时刻。病案书写的好与差能够体现学生的基本功是否扎实,是掌握了教学大纲的基本要求和技能,不断的临床实践正确的病历书写练习也有助于临床的疾病诊断。如何指导学生正确书写病历是我们带教医生的责任。是培养合格临床医生的开始。鉴于实习医生书写妇产科病历存在的难点,我们做了以下改进。 一、讲解特色,局部解剖入手 实习医生进入妇产科实习后,带教老师首先要讲解妇产科与其它专科在实践工作中除专业技术     

实习医生病历书写能力的培养

目的:加强实习医生病历书写能力的培养,提升临床实习生实习阶段的教学质量,完善教学质量监控体系。方法:2009年1月～2010年1月期间,在我院实习的各层次学生上交的病历中随机抽取86份,从病历的首页、住院病历、首次病程记录、病程记录、各项知情同意书、出院(死亡)记录六大部分的规范术语、书写完整性、格式的规范性实施等方面进行评估。结果:评分不合格病历有2份,占所有病历的2.4%;病历质量问题主要体现在住院病历、首次病程记录和病程记录三部分问题较多,其百分比分别占所有病历的91.5%、89.4%和93.2%。结论:通过加强病历书写的示范作用、医学基础知识与临床业务水平的培养、法律意识的教育,建立长期监控体系和较为完善的奖罚机制等措施的实施,有助于提高实习医生病历书写能力。     

如何提高实习医生的病历书写能力

病历书写是实习医生实习过程中的一项基本功,随着《医疗事故处理条例》的实施,抓好实习医生的病历书写教育更迫在眉睫。通过加强病历书写的示范、加强医学基础知识与临床业务水平的培养、加强法律意识的教育等措施,有助于提高实习医生病历书写能力。     

病历书写对儿科实习医生临床思维培养的意义

病历书写是医学生进入临床后首先要学习的一项重要技能,有利于培养医学生良好的临床思维。为使医学生尽快完成由学生到实习医生转换,带教教师及医学生都应重视病历书写,把握好病历书写的每个环节。     

提高实习生病历书写质量教学管理体会

病历书写是医务工作者从事医疗活动的最基本行为,也是医学生实习要掌握的的最重点内容。临床教学管理中发现,医学实习生普通存在着病历书写能力不足,病历书写质量和问诊、查体等临床基本技能差的问题,许多实习同学甚至包括不少新毕业医生的病历书写错漏百出,前后矛盾。广东医学院附属三水医院近几年来一直注重规范实习生病历书写,提高实习生病历书写能力,效果显著。     

SARS病历书写缺陷与对策

SARS考验着人们的意志和心灵。北京医院支援房山医疗队在这样的非常时期折射出了他们的职业操守、技术本领和时代风采。     

心内科实习医生书写入院病历的缺陷分析和策略探讨

目的 分析心内科实习医生书写入院病历的缺陷,探讨提高实习医生书写心内科入院病历质量的策略.方法 对2013年5月～ 2013年12月我科69份实习医生书写的入院病历进行回顾性分析,检查依据2010年卫生部颁布的《病历书写基本规范》要求.结果 有缺陷的病历占82.6％（57/69）,其中一般项目填写不准确的占21.7％（15/69）,主诉存在问题的占26.1％（18/69）,现病史存在问题的占62.3％（43/69）,既往史、个人史、月经婚育史、家族史有缺项或描述不准确的占20.3％（14/69）,体格检查存在问题的占46.4％（32/69）,初步诊断存在问题的占56.5％（39/69）.结论 大部分实习医师书写入院病例存在多项缺陷,提高实习医生法律意识,加强三基训练和岗前培训,充分发挥临床带教老师“传、帮、带”的作用,对提高实习医生书写心内科入院病历的水平至关重要.     

护理病历书写质量分析与对策

我院 2 0 0 0年 1月 1日起实施海南省统一护理病历书写标准 ,现将对全院开展整体护理科室护理病历质量检查 ,抽查 96 0份护理病历 ,对存在的问题归纳为6个方面 ,现报告如下 :1 　护理病历质量的现状分析1 1　资料收集不全 ,少数护士在临床护理工作中 ,资料收集缺乏系统性、完整性 ,致使护理病历首页 (入院评估表 )常出现评估内容漏项 ,其次出院诊断 ,出院时间漏填写。部分护士对患者观察不仔细 ,一些必要环节和细节往往被忽略 ,从而导致确立护理诊断所需要的某种资料缺乏 ,并且影响护理效果的评价。1 2　护理诊断不准确 ,护理诊断的确立应注…     

加强血液科临床实习生医患沟通能力培养的探索

医患沟通有利于临床医疗和教学工作的顺利进行,有助于减少医疗纠纷。针对目前医患关系和医学生沟通技能的现状,探讨了如何在临床带教中注重加强血液科临床实习生医患沟通能力的培养,以提高医学生的医患沟通技巧和临床综合素质。     

电子病历与手写病历缺陷比较及对策分析

目的通过电子病历和手写病历的比较分析,探讨电子病历运行过程中存在的问题及对策。方法本研究随机抽取1 200份电子病历作为试验组,同时随机抽取1 200份手写病历作为对照组,汇总缺陷项目,分析比较2组缺陷率的差异。结果电子病历缺陷率明显高于手写病历(P<0.05),项目记录缺项或不全、项目记录内容方面电子病历缺陷率要明显高于手写病历(P<0.05),记录时间缺陷率电子病历低于手写病历(P<0.05)。结论电子病历能够提高时限性病程记录的完成率,但更易出现漏填、内容不清楚或错误情况,应加强医生的相关培训和监督。     

2303份产科病案病程记录缺陷分析与对策

目的探讨某医院产科病案病程记录书写存在的主要问题,分析原因,制定对策。方法回顾性分析2007年某医院产科出院病案2303份病程记录书写质量,并对缺陷进行统计剖析。结果检查病案中共有1417份病程记录存在缺陷,占病案数的61．5％,共1527项。结论加强住院医师病历书写的培训,举行专题讲座,提高医务人员法律意识是保证病历书写质量的对策之一。     

儿科实习医师病历书写缺陷与对策

为了提高儿科实习医师病历书写质量,分析535份儿科实习医师病历缺陷后发现：现病史、体格检查及个人史的书写缺陷是影响儿科实习医师病历书质量的主要原因。师资水平不高、教学管理滞后、儿科实习的特殊性及学生在校训练缺乏等因素导致病历书写的不足。由此建议,应重视师资建设,激发教师工作积极性,培养其具备认真负责的工作态度、具有扎实的临床及教学基本功、能合理运用多种教学方法。加强教学管理,多种手段提高实习医师临床思维及文字表达能力。建立健全实习医师病历质量控制体系。合理实施岗前培训及入科教育,增强实习医师法律观念、端正其实习态度、帮助其尽快适应儿科实习环境。注重培养实习医师问诊、查体及医患沟通技能。同时,需改革在校教育,以适应临床发展。     

从古典医籍看古代医德观

中国古代医学典籍中有大量篇章论述了中国传统医德伦理思想,本文试图从中发掘出它对医德思想的创立,发展及促进作用,探讨其对社会主义医德的借鉴作用。     

新疆眼科医疗机构现状分析

目的了解新疆眼科医疗现状和存在问题,为眼科医疗服务发展提供参考依据。方法对新疆地区所有已经注册的公立或民营的医疗机构眼科(含五官科)采用问卷调查,运用Excel2003建立数据库,SPSS16.0软件进行统计分析。结果 2010年新疆地区在册的各类眼科医疗机构有107所,眼科卫技人员1 672人,其中眼科医师525人;眼科医疗机构实际开放床位1 709张,床位使用率在90%以上者有37所;2010年每名眼科医师年门诊量为1 872人次,年眼科急诊量为62人次,年收住入院病人约93人次;被调查的医疗机构眼科开展各类眼科手术共43 580例,其中白内障手术占46.59%,抗青光眼手术占11.01%,翼状胬肉手术13.60%。结论新疆医疗机构眼科存在区域分布不均衡、眼科医师梯队不合理、手术技术差异大等问题,制定区域卫生规划,加强眼科医师和护士的规范化培训,充分利用眼科各类资源,提高眼科医疗质量和服务水平。     

病案借阅存在的问题及应对措施

病案除了为医、教、研服务外,也被社会其他领域广为利用。如：医保病人报销、医患纠纷、商业保险理赔、工伤评残、办理病退、公检法办案取证等。所以,到医院借阅病案的数量明显增多。加强病案管理,尤其是加强病案借阅管理已成为医院管理的重要课题。现就借阅病案中存在的问题分析如下。     

医院归档病历质量分析与对策

目的:对医院归档病历进行质量分析,针对存在的主要缺陷,提出适宜对策,以利于提高病案质量,防范医疗纠纷。方法:按10%的比例随机抽取2011年4月～2011年9月份归档病历1 415份,按照《广东省病历书写与管理规范》要求进行缺陷统计。结果:1 415份抽查病历中,甲级病历1 347份(95.19%),乙级病历68份(4.81%),无丙级病历,手术与非手术科之间甲级病案率差异无统计学意义(P>0.05)。缺陷统计总次数2 124次,是抽查病历的1.5倍。缺陷率位居前三位的项目分别为病程记录无内涵(21.63%)、入院记录中诊断缺陷(21.27%)和上级医师查房记录缺陷(15.34%)。结论:医院归档病历甲级病案率较高,但出现缺陷次数较多。今后应加大病案质控力度,及时发现问题及时反馈,减少病历缺陷次数,提高病案质量,避免医疗纠纷的发生。     

某院病历缺陷现状及对策——附54份情况分析

实施病历缺陷管理主要是为了控制病人在住院（留观）期间的诊断、治疗、手术、抢救、医院内感染、护理、营养、病历书写等方面的缺陷。该病历缺陷判定标准共分8个方面104条。通过对2007年1—3月54份出院（观）病历进行质量评价，结果验证用这种方法进行病历质量管理是检衡医疗护理质量很好的控制手段。既评价了病历的质量，又掌握了医疗质量问题的动态情况，为减少医疗差错．提高医疗质量，保证医疗安全提供了重要的提示性管理方法。