CARTO标测指导心肌梗死后室性心动过速的射频消融

心肌梗死 (MI)后室性心动过速 (VT)的基质存在解剖上的复杂性并且血液动力学常常是不稳定的 ,因此射频导管消融的成功率是有限的。本研究的目的是运用电解剖标测 (CARTO)指导VT的射频消融 ,以便弄清折返环和梗死区的关键峡部 ,此可能增加临床消融的效率。 19例MI的病人 (年龄 6 6± 7岁 ,其中男性 17例 )因VT拟作 2 0次消融 [17例在服用抗心律失常药 ,7例已安装埋藏式心脏转复除颤器 (ICD) ]。所有病例均反复发作临床型VT(周期为 42 3± 87ms)。在VT时或窦律 /右室起搏 (SR/RVP)行左室CARTO标测。对 13例 14次血液动力学稳定的VT实施标测 ,包括 2例无休止性慢VT。仅 8例临床性VT ,在心动过速时完成了整个左室的重建 ,另 6例因反复机械损伤MI区内关键性峡部 ,使临床型VT不再诱发。 12例在SR/RVP时完成左室标测 ,包括 6例关键性峡部损伤及 6例血液动力学不稳定者。在 8例CARTO标测的VT中 ,有 3例呈现典型的“8字”型折返环 ,2例沿二尖瓣 (MA)激动心室。在 8例VT中 ,于关键性峡部放电消融 ,其中 6例VT终止 ,平均放电 2次 ;然后行线性消融连接两个疤痕区域或连接疤痕与MA环 ,平均放电 16次。在SR/RVP时标测 ,可见 1个或多个疤痕区域 ,4例在诱发VT时放电 ,均终止了VT ;另 8例因极不稳定的血液动力学或机械损?     

经皮心包穿刺行心外膜室性心动过速射频消融术

目的介绍1例经皮心包穿刺行心外膜室性心动过速(简称室速)射频消融治疗。方法患者女性,45岁,反复心悸、心慌、胸闷2年,伴黑矇2次。心电图提示:室速,心率为188～194次/分,QRS波宽大畸形,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联QRS波主波朝上,并在R波的顶端有明显切迹,V1导联主波朝下。在Carto标测系统指引下行室速射频消融术。结果常规心内膜标测在右室游离壁标测到最早激动点,局部激动时间(LAT)较体表心电图V1导联QRS波提早96 ms,于此处起搏大头时QRS波形与发作时体表心电图相似。应用冷盐水大头以35～40 W、40～50℃在该处及周围反复放电消融不能终止心动过速。在X线透视下行经皮剑突下心包穿刺,送入4 mm磁导航温控大头经心包腔至右室心外膜,在右室游离壁心外膜标测到最早激动点,LAT较体表心电图V1导联QRS波提前109 ms。行右冠状动脉造影后,以温控40 W、55℃,消融10 s,终止室速,巩固放电90 s。术后心电生理检查未能诱发心动过速。术后随访18个月无复发。结论经皮心包穿刺行心外膜消融术是对心内膜消融途径的一种有效补充方法,可以提高室速消融的成功率。     

导管射频消融治疗特发性室性心动过速的临床应用

目的评价射频消融治疗特发性室速的有效性和安全性.方法收集2002年1月至2005年1月期间在我院进行射频消融的特发性室性心动过速(IVT)患者34例,右室流出道特发性室速(IRVT)采用起搏标测确定消融耙点,左室特发性室速(ILVT)采用激动顺序标测和起搏标测相结合确定消融靶点.结果其中20例起源于左室间隔部和流出道,14例起源于右室流出道;31例即刻成功,3例失败,成功率91.2%.结论射频消融治疗特发性室性心动过速是安全和有效的.     

起搏标测指导下射频消融器质性心脏病并发单形性室性心动过速

目的探讨起搏标测指导下射频消融器质性心脏病并发单形性室性心动过速(室速)的可行性和有效性。方法7例器质性心脏病患者,包括肥厚型心肌病4例,扩张型心肌病1例,冠心病、陈旧性心肌梗死1例,室间隔缺损修补术后1例。所有患者均为单形性室速。7例患者均在起搏标测下在室速折返环出口或病灶起源点行多靶点消融。以标测过程中出现与临床QRS波形态相同或相似的短阵室速或频发室性期前收缩为有效消融靶点。结果7例患者中4例为右室流入道室速,2例为左室流出道室速,1例为左室流入道室速。其中1例室速发生时血流动力学不稳定,1例程序刺激及药物不易诱发(术中仅记录到1次与临床发作相同的短阵室速)。7例患者分别完成消融3~10个靶点,其中2例手术失败。1例患者1周后再次行射频消融手术失败。所有患者术中、术后均无并发症发生。随访24~38(平均29.5)个月,其中6例患者在未服用抗心律失常药情况下(包括1例2次手术者)无室速复发。结论起搏标测指导下行多靶点消融能有效治疗器质性心脏病单形性室速;对于血流动力学不稳定性室速或程序刺激及药物不易诱发的室速起搏标测更有其应用价值。     

大折返房性心动过速的电解剖标测和导管射频消融

目的应用电解剖标测系统分析3例大折返房性心动过速(房速)的电生理机制并导航消融。方法3例房速患者(男1例,女2例),平均年龄51±12岁,心动过速病史19±11年。常规电生理检查初步确定房速所在心腔,使用电解剖标测系统构建心房三维模型,完成电压和激动标测,分析心动过速的机制并确定缓慢传导区(即关键峡部),使用冷生理盐水灌注导管消融。结果3例患者临床常规检查初步排除结构性心脏病,电压标测均显示被标测心房存在疤痕区。病例1为围绕三尖瓣环顺钟向的大折返房速,关键峡部位于三尖瓣环与后侧壁的疤痕之间。病例2为围绕上腔静脉逆钟向的大折返房速,关键峡部位于右房侧壁疤痕与上腔静脉之间。病例3为左房8字形折返,关键峡部位于左房顶部的两片疤痕之间。3例患者均在关键峡部消融成功,随访9～10个月未见复发。结论电解剖标测可以揭示大折返房速的基质,阐明折返机制,并有效指导消融。     

心外膜低温标测犬心肌梗塞后室性心动过速

报告心外膜低温(0～2℃)标测26只犬心肌梗塞后4～16天的室性心动过速(VT)。22只诱发VT41例次,其中持续性VT33例次,非持续性8例次。VT平均周期长度为198±61ms,VT时平均左室舒张末压1.07±0.27kPa,平均dp/dtmax 71.37±35.77kPa/s。20例次持续性VT能确定起源灶。14例次VT在低温终止前周期长度显著延长,其中11例次合并QRS形态改变。VT终止时间平均6.48±1.82s。标测前后心外膜心肌表面温度差平均16±2.3℃。6只犬的心外膜心电图中3只可见舒张期碎裂电位。提示犬梗塞后诱发的VT为折返机理,低温标测VT安全可靠,有应用价值。     

非接触标测在伴有晕厥的右室流出道室性心动过速消融中的应用

目的比较非接触标测与传统导管方法对伴有晕厥的右室流出道室性心动过速消融的疗效和安全性。方法入选经心电图或24 h动态心电图证实为右室流出道室性心动过速且伴晕厥的住院患者共29例,应用非接触式球囊标测系统进行消融组10例,采用传统标测方法进行导管射频消融的对照组19例。结果两组手术消融的即刻成功率均为100%,但非接触标测组消融的部位减少[(3.3±2.1)个比(5.6±3.1)个,P0.05],手术时间[(73.4±34.6)min比(129.6±56.9)min,P0.05]、X线曝光时间[(13.2±7.8)min比(24.4±19.7)min,P0.05]缩短,且并发症发生率及6个月随访的复发率有降低趋势。结论应用非接触标测系统指导消融伴晕厥的右室流出道室性心动过速比常规消融更可靠、省时和安全。     

心肌梗死后室性心动过速的射频消融治疗问题

心肌梗死(MI)后室性心动过速(VT)是导致患者心室颤动及猝死的主要原因之一。近年来,射频消融(RF)用于MI后VT治疗收到了较好的效果。但是,由于标测和消融技术的限制,该项技术仅能用于血流动力学稳定的单形性持续性室性心动过速、药物治疗无效和(或)安装了植入型心律转复除颤器(ICD)频繁放电的患者。本文就MI后VT的射频治疗存在的问题予以综述。     

三维电解剖指导右心室流出道特发性室性心动过速的导管消融

目的探讨三维电解剖指导右心室流出道特发性室性心动过速导管消融临床效果和安全性。方法经心脏超声,心脏X线检查,运动负荷试验/冠状动脉造影未见器质性心脏病表现的30例右心室流出道室性心动过速患者,分别在自身室性心动过速或心室起搏标测时进行三维电解剖重建,根据三维电解剖标测激动结果进行消融。结果 30例室性心动过速患者27例即刻消融成功,消融失败3例。术后随访6个月,1例心动过速复发。未发生任何手术相关并发症。结论三维电解剖指导右心室流出道特发性室性心动过速导管消融是一种安全、有效的方法。     

导管电消融治疗药物难治性室性心动过速进展

自Hartzler首次将导管电消融术(以下称消融)用于治疗药物难治性持续性室性心动过速(VT)以来,此类报道陆续增多。因其具有创伤小、痛苦少、费用及并发症低等优点,故有可能成为药物治疗无效或不宜手术治疗的持续性VT的一种有效治疗方法。1.机理:将除颤器储存的200～400J电能输入给电极导管释放,在电极表面将严生2～3 KV电压、50mA电流及闪光,后者在局部可产生数千     

非接触球囊标测指导血流动力学不稳定性或非持续性室性心动过速的射频消融

目的探讨非接触球囊标测在指导血流动力学不稳定性或非持续性室性心动过速(室速)射频消融中的作用。方法17例室速患者,年龄50岁±9岁,经心室刺激诱发血流动力学不稳定性或非持续性室速后,使用非接触标测系统ENSITE3000标测室速的出口和(或)慢传导区,然后使用温控大头导管在室速出口作环形消融或横跨慢传导区进行线性消融。结果17例患者共诱发18次室速,周长为336MS±58MS。15例患者可确定室速的出口,为QRS波前10MS±16MS;其中5例是心肌梗死后室速,9例为右室流出道室速。5例心肌梗死后室速均可确定舒张期慢传导区,最早的心内膜舒张期电活动在QRS波前60·1MS±42·6MS。3例非持续性室速均可确定最早的心室激动点。18次室速中15次消融成功,1例没有进行消融,2例消融失败。结论非接触球囊心内膜标测能成功指导血流动力学不稳定性或非持续性室速的射频消融。     

应用非接触球囊导管标测系统指导心动过速的心内膜标测与消融

目的观察非接触球囊导管标测系统指导难治性室性心动过速的标测与射频消融的有效性和优越性。方法5例患者均为男性,平均年龄33.2岁。经股静脉或股动脉置入64极球囊电极和射频消融导管至同一心室,计算机标测系统首先构建心腔的几何构型,然后建立心动过速的腔内等电势图,分析心动过速的最早起源点及折返激动的关键峡部,最终利用计算机导航系统指导消融导管至拟定靶点处进行环状或线形消融。结果5例患者共诱发出6种心动过速,心动过速平均周期为（336.6±42.7）ms。2例特发性左室室性心动过速及1例隐匿性束室纤维患者均消融成功。1例扩张型心肌病患者共有两种心动过速,一种起源于右室流出道,另一种起源于左室间隔部,前者消融成功,后者因导管操作致心动过速持续发作伴血流动力学不稳定而终止手术。1例致心律失常性右室心肌病患者于最早激动点处做环状消融,未获成功。5例患者术中和术后均无并发症发生。随访4个月,所有消融成功患者均未再有心动过速发作。结论非接触性球囊导管标测系统指导心律失常的心内膜标测与消融是安全、有效的,与常规的标测和消融方法比较,该系统有一定的优越性,尤其适用于复杂病例、血流动力学不稳定和非持续性室性心律失常的标测及指导射频消融。     

Nonsurgical transthoracic mapping and ablation in a child with incessant ventricular tachycardia

We report the case of an 11-month-old child with incessant ventricular tachycardia who underwent two unsuccessful endocardial ablations with standard catheters and in whom the ventricular tachycardia was interrupted only during transthoracic epicardial catheter ablation. This report outlines the usefulness and safety of this novel approach in pediatric patients before surgery when endocardial ablation fails.     

心房内双环折返性心动过速的非接触球囊导管标测及射频消融

目的 阐明心房内双环折返性心动过速的电生理机制及导管射频消融的技术。方法 3例患，均为女性，年龄41-66岁，心动过速病史6个月-10年，例1为先天性心脏病房间隔缺损修补术后，例2为特发性心动过速，例3为扩张型心肌病，经左股静脉置入9F球囊电极至右心房中部并展开，球囊中心位于希氏束和冠状静脉窦口中间，进入球囊时，静脉注射肝素100U/kg，并保持手术过程中活化的血小板凝结时间（ACT）位于250s左右，以后经右股静脉进入8F消融导管构建右心房三维几何构型，构型构建完毕后，经高位右心房诱发心动过速，建立心动过速的腔内等电势图，然后分析心动过速的起源，折返激动的环路，传导方向，关键峡部，由此确定线性消融的部位和起止点，经导航系统引导消融导管至拟订靶点处，每点予以60W，60s,60℃温控消融，直至产生消融线径的双向阻滞。结果 3例患均有心房内双环折返性房性心动过速（房速），折返环分别围绕三尖瓣环和病变组织周围，于各自的峡部行线性消融产生双向阻滞后，心动过速不再诱发，随访分别为3、5和12个月，无心动过速复发，例2术后动态心电图记录有频繁房性早搏，部分房性早搏触发短阵心房颤动。结论 心房内存在病变组织如手术瘢痕，补片及梗死病灶时可产生心房内折返，若合并围绕三尖瓣环折返的典型心房扑动则形成心房内双环折返性房速。双环折返性房速也可发生在无器质性心脏病的患，不同的基础心脏病变决定着不同的折返环路和折返方式，双环折返性房速存在两个关键峡部，需要两次线性消融才可阻止心动过速的发生，非接触球囊导管标测系统（EnSite3000)不同可破译心房内双环折返性心动过速的电生理机制，也为其消融方法提供可靠的策略。     

起源于左右心室流出道心动过速和早搏的射频导管消融治疗

目的 探讨射频导管消融（RFCA）治疗心室流出道特发性室性心动过速（室速）和室性早搏（室早）的临床效果、心电图及电生理特征。方法 58例患者中室速10例,室早48例。起源于右室流出道（RVOT）43例,左室流出道（LVOT）15例,其中起源于主动脉瓣上Valsalva左冠窦（LSV）12例。5例RVOT室速是在非接触标测系统Ensite3000指导下进行消融的。结果 （1）58例患者中55例成功,3例失败,9例复发。（2）其中1例患者术中出现急性心包压塞。（3）起源心室流出道的室速和室早具有典型的心电图特征,其中Ⅱ、Ⅲ、aVF导联单向R波是流出道室性心律失常的共同特点。（4）V1或V2导联的R波时限指数与R／S波幅指数可作为区别LSV与RVOT室速和室早的有效指标。结论 射频导管消融治疗心室流出道特发性室性心律失常是一种安全、有效的方法。非接触标测系统对于血流动力学不稳定的复杂性室性心律失常的标测与治疗具有重要的意义。     

起源点邻近房室瓣环的特发性室性心律失常体表心电图特点及射频消融治疗

目的 评估起源点邻近房室瓣环附近的室性心动过速和室性早搏(室速/室早)的体表心电图特点及射频消融治疗效果.方法 共19例特发性室速/室早患者接受常规电生理检查及射频消融治疗,对所有病例12导联体表心电图进行分析.结果 19例室速/室早术中均消融成功.10例起源于二尖瓣环附近,包括前侧壁(5例)、后侧壁(3例)、后间隔(2例).9例起源于三尖瓣环附近,包括游离壁侧5例、间隔侧4例.对各组瓣环室速/室早心电图做进一步分析,可概括出系列心电图判断指标用以估计消融靶点的部位.结论 起源点邻近房窜瓣环附近的室速/窒早是特发件室速/室早的一个亚组,射频消融治疗可取得良好效果,掌握其体表心电图特点有助于判定室速/室早的起源部位.     

非接触心内膜球囊标测系统指导瘢痕相关性室性心动过速标测和消融

目的 运用非接触心力膜球囊标测系统（EnSite3000系统）对瘢痕相关性室性心动过速（室速）进行心内膜标测，探讨瘢痕相关性室速电生理机制。标测和消融。方法 运用非开胸法建立心肌梗死后持续性单形性室速猎模型4只；同时选取致心律失常性右室心肌病（ARVC）合并室速患者2例，于左心室或左，右心室内各置入-EnSite3000球囊，分别构建左和（或）右心室的三维几何模型。确定心内膜瘢痕组织的部位，范围和边界，分析单形性室速的激动顺序，关键部位和折返环路及与瘢痕组织的关系，并制定消融策略指导消融。结果 （1）EnSite3000系统准确标测出4只猪左心室心梗后瘢痕组织，其部位，大小及边缘等均与病理一致。4只猪共诱发出8种形态的单形性室速，系统标测出2种室速为左心室典型的“8”字形折返途径，1种室速最早激动点位于左心室前侧壁瘢痕边缘。通过双心室球囊放置准确标测到2只猪5种形态室速在双心室内的激动路径，所有室速的关键位点均在瘢痕组织边缘或其中，6种室速位于左室，2种室速位于右室，可成功释放电流的3种室速消融有效，1种室速线性消融失败；4种室速因放电仅几秒钟即出现凡室颤动，且反复出现，使消融难以完成因而未获成功。（2）2例ARVC患者的右心室流出道处均可标测到类似瘢痕组织的低电压区，1例患者诱发出2种类型的折返性室速，均消融成功，随访4个月无室速发作；另1例患者2种室速，消融失败后置入心脏复律除颤器。结论 EnSite3000系统能准确标测到常规方法无法标测的室速相关性低电压区或瘢痕区域，确定瘢痕相关性室速的机制和关键位点，并精确导航，有助于提高瘢痕相关性室速的消融成功率，为此类室速的消融提供了较好的标测手段。如能结合消融方法和能源的改善，可望进一步提高这类室速的消融成功率。     

Nonsurgical transthoracic epicardial catheter ablation to treat recurrent ventricular tachycardia occurring late after myocardial infarction

OBJECTIVES: We sought to evaluate feasibility, safety and results of transthoracic epicardial catheter ablation in patients with ventricular tachycardia occurring late after an inferior wall myocardial infarction. BACKGROUND: Transthoracic epicardial catheter ablation effectively controls recurrent ventricular tachycardia (VT) in patients with Chagas' disease in whom epicardial circuits predominate. Epicardial circuits also occur in postinfarction VT. METHODS: Fourteen consecutive patients aged 53.6 +/- 14.5 years with postinfarction VT related to the inferior wall were studied. The VT cycle length was 412 +/- 51 ms. Two patients had previously undergone unsuccessful standard endocardial radiofrequency energy (RF) ablation. The VT was incessant in one patient. Left ventricular angiography showed inferior akinesia in 13 patients and an inferior aneurysm in 1 patient. Ablation was performed with a regular steerable catheter placed into the pericardial sac by pericardial puncture. RESULTS: The pericardial space was reached in all patients. Electrophysiologic evidence of an epicardial circuit was present in 7 of 30 VTs. Due to a high stimulation threshold, empirical thermal mapping was the only criterion used to select the site for ablation. Three VTs were interrupted during the first RF pulse. Two pulses were necessary to render it noninducible in 3 patients (1 VT per patient). In the remaining 4 VTs, 3, 3, 4 and 5 RF pulses, respectively, were used. The overall success was 37.14% (95% confidence interval, 11.83% to 62.45%). Patients are asymptomatic for 14 +/- 2 months. CONCLUSIONS: Postinfarction pericardial adherence does not preclude epicardial mapping and ablation to control VT related to an epicardial circuit in postinferior wall myocardial infarction.