儿童颅底肿瘤经鼻内镜外科手术治疗分析

摘要：目的探讨分析鼻内镜手术在治疗儿童颅底肿瘤中的应用。 方法回顾性分析中南大学湘雅医院鼻颅底外科 2010年6月—2019年11月收治确诊为颅底肿瘤并行鼻内镜治疗的患儿共44例,其中鼻咽纤维血管瘤17例,朗格汉斯组织细胞增生症7例,骨化纤维瘤5例,原始神经外胚层肿瘤2例,横纹肌肉瘤2例,脑膜瘤2例,间叶性软骨错构瘤1例,颅咽管瘤1例,表皮样囊肿1例,血管纤维脂肪瘤1例,生殖细胞瘤1例,骨母细胞瘤1例,脊索瘤1例,侵袭性垂体腺瘤1例,纤维瘤病1例。 结果44例患儿中43例在鼻内镜下完全切除,仅1例鼻咽纤维血管瘤分期切除。术后44例均进行定期随访,随访时间3个月至9年。5例失访,其中骨母细胞瘤1例,脑膜瘤1例,横纹肌肉瘤1例,鼻咽纤维血管瘤2例;12例术后接受放化疗,其中朗格汉斯组织细胞增生症7例,原始神经外胚层肿瘤 2例,横纹肌肉瘤1例,脊索瘤1例,生殖细胞瘤1例,随访至今患儿状况良好,均无复发及转移;1例鼻咽纤维血管瘤复发;再次手术后治愈;其余26例患儿术后未见复发。结论鼻内镜颅底手术治疗儿童颅底肿瘤是可行、有效及安全的。     

虚拟现实系统在鼻内镜颅底外科中的应用前景

虚拟现实(virtual reality,VR)是目前国内外各大行业领域研究的热门,与人工智能（artificial intelligence,AI）共同引导科技前沿。目前该技术主要应用于娱乐,包括游戏、购物、家居、电影方面,在机械制造、航空航天等领域也取得广泛研究及应用。但因医学专业性较强,对于此技术的要求较其他专业更高,所以VR在医学领域的应用还有待发展。同时,随着科学技术的进步,鼻内镜颅底外科经过耳鼻咽喉科、神经外科、影像科、病理科、麻醉科等多学科的共同努力,鼻内镜手术已成为全球主流的颅内肿瘤切除术的首选术式。目前,国内外有很多学者已经开始将VR技术应用于神经外科,包括颅内、侧颅底、斜坡等区域。因此,对于正处于青少年时期的鼻内镜颅底外科来说,VR无疑是发展过程中的重要基石。     

内镜经鼻颅底肿瘤切除术中的止血策略

目的探讨如何在内镜经鼻颅底良性肿瘤切除手术中,针对不同的出血方式采取科学的综合止血措施。方法回顾性分析了首都医科大学宣武医院耳鼻咽喉头颈外科2012年2月～2016年4月收治的161例颅底良性肿瘤患者,全部患者行内镜经鼻手术入路。将全部患者分为两组：2014年2月之前住院的病例74例,未采取新材料、新技术止血措施的为对照组。术中血管出血主要应用双极或单极电刀电凝止血,创面渗血主要采用纱条、纱布或明胶海绵压迫止血。2014年2月以后住院的患者87例,采取新型止血材料以及射频等离子刀等新技术止血措施的为实验组。实验组采取综合止血方法,如术前根据影像学资料分析肿瘤的供血血管,术中尽可能先解剖分离相关责任血管,以射频等离子刀予以切断、凝结;切除肿瘤时,以射频等离子刀切割、凝结交替进行,逐步分离肿瘤;手术创面毛细血管渗血,采取速即纱（Surgicel）压迫止血、或射频等离子刀凝结止血;海绵窦等大的静脉窦出血,采用速即纱或Surgiflu/Surgifoam填塞止血。对于术中的出血量、止血方法、手术时间,进行记录、对比分析。结果所有患者术前均行常规实验室化验检查、颅底CT及MRI检查、部分患者行头颅DSA检查。对照组患者中,术中出血量50～2 100 ml,平均410+50 ml;手术时间50～310 min,平均120+20 min。实验组患者中,术中出血量50～1 600 ml,平均280+50 ml;手术时间45～220 min,平均90+20 min。实验组与对照组两者相比较,出血量及手术时间都明显减少,差异具有统计学意义（P<0.05）。出血量与肿瘤的性质、部位、血供相关,肿瘤血供丰富、位置深在、周围解剖结构关系复杂者,出血量较大;与肿瘤的大小无关;与手术时间无关。结论熟练掌握内镜颅底外科相关区域的三维解剖,尤其是重要血管神经的走行,是手术成功的前提;科学运用止血新材料、新技术,针对不同出血方式采取相应的止血方法,以保持术野清晰,是手术成功的关键。     

内镜鼻颅底外科在神经外科发展中的现状和展望

 颅底外科手术难度大,风险高。内镜鼻颅底外科技术不断进步,手术领域日益拓展,发展前景令人瞩目。目前限制内镜鼻颅底外科在神经外科发展的主要因素是神经外科术者鼻颅底内镜学习曲线较长,术后脑脊液漏和颅神经功能损害等手术并发症。因此,加强内镜操作训练,熟悉鼻颅底内镜解剖,重视颅底重建和术中神经电生理监测,减少术后脑脊液漏和颅神经功能损害发生率,强调多学科合作治疗颅底肿瘤都是进一步安全有效发展内镜鼻颅底外科的重要措施。     

鼻内镜下颅底手术

回顾近代鼻科学的发展历程，经鼻内镜颅底手术一直为众多学者所关注。20世纪60年代，Guiot等率先采用经蝶窦进路用内镜检查鞍区；70年代，Bushe和Halves开始建议应用内镜开展脑垂体手术。1990年有学者就鼻颅底外科领域的诸多问题和鼻内镜技术在颅底外科中的应用作了系统地阐述。进入20世纪90年代，鼻内镜外科技术诊疗范围不断扩大。1992年，Jankowski首先报道采用内镜经蝶进路治疗3例垂体瘤。此后，     

鼻内镜下鼻颅底相关手术临床体会

目的探讨基层医院开展鼻内镜下颅底外科手术的可行性及手术范围。方法回顾性分析2006年5月-2012年8月收治的41例鼻颅底肿瘤患者临床资料,其中外伤性视神经病7例,脑脊液鼻漏11例,颅底肿瘤12例,蝶窦巨大囊肿8例,翼腭窝肿瘤4例,均在鼻内镜下手术治疗。结果11例脑脊液鼻漏修补获得成功,视神经减压5例有效,2例无效,1例术后出现脑脊液鼻漏,保守治疗愈合;12例颅底肿瘤手术,术中均能很好暴露肿瘤,1例术中损伤海绵窦,经处理后出血得到控制,顺利完成手术,1例术后出现脑脊液鼻漏,保守治疗愈合,所有病例无颅内感染并发症发生。肿瘤患者均随访3年以上,无复发。结论在合理选择适应证的条件下,基层医院开展鼻内镜下颅底手术是安全、可行的。     

鼻内镜下鼻前颅底恶性肿瘤的外科治疗

目的:探讨经鼻内镜外科技术在颅底肿瘤治疗中的应用。方法:回顾性分析2000-08-2009-02期间我院收治的21例侵犯前颅底占位性病变行内镜经鼻手术患者,其中脊索瘤3例,嗅神经母细胞瘤6例,恶性黑色素瘤5例,鳞状细胞癌4例,黏液表皮样癌1例,蝶筛窦腺癌2例。结果:术后复查肿瘤全部切除19例,次全切除2例。所有患者随访24～108个月,死亡5例,复发4例。术后出现1例脑膜炎,2例脑脊液鼻漏(1例经保守治疗痊愈,1例经鼻内镜手术修补成功)。结论:内镜经鼻治疗颅底肿瘤切实可行,是一种安全、有效、微创的外科治疗方法,但要掌握手术适应证。     

鼻内镜颅底外科

中华医学会耳鼻咽喉科学分会和中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会于2005年4月22-25日在广西省北海市召开全国鼻科中青年专家论坛,会议包括两部分内容:专家讲座和专题论坛。本次论坛的目的是提高我国鼻科领域的诊疗水平,紧跟国际鼻内镜外科领域的最新进展,充分发挥中青年同仁在鼻科学专业中的学术潜力及学术影响力,力争成为本学科的学术带头人,促进本学科的发展;同时也为2006年修订1997年海口制订的"慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准"做准备。召开中青年专家论坛这是第一次尝试,会议开得很成功,达到了预期的目的。今后将再次召开相关专科或其他专题的中青年论坛,充分发挥中青年学者作为学科中坚力量、承前启后的作用,推动耳鼻咽喉头颈外科整体学术水平的发展。本论坛讨论的4个重点专题是:①鼻内镜外科技术分级、准入制度和培训体系;②鼻内镜颅底外科及额窦外科;③鼻内镜手术适应证、并发症及围手术期的处理;④慢性鼻-鼻窦炎的定义、病理机制、分类及治疗原则。与会专家就以上4个专题展开广泛讨论,发言热烈,各抒己见,有基础理论知识,也有临床经验,与会者受益颇多。虽然我国鼻内镜手术开展已10多年,手术的规模、范围和疗效等方面取得很大进展,提高了鼻科疾病的整体治愈率,但也存在一些必须引起大家注意的问题,如盲目扩大手术适应证、手术粗暴、忽视围手术期处理和鼻内镜手术中呼吸道变应性疾病的存在和处理,因此达不到预期的手术效果,甚至不可避免地发生多种并发症。与会者同意应在以下几方面作出改进:建立鼻内镜手术技术分级和准入制度;逐步建立比较完善的培训体系;争取制订鼻内镜手术的适应证和禁忌证。手术者应掌握相关的基础知识(如应用解剖学、病理学特点等),重视相关疾病(如变应性疾病、免疫缺陷病、阿司匹林耐受不良、不动纤毛综合征等)的诊断和治疗,这样才可能使鼻内镜外科技术取得优良效果,逐步达到功能性微创外科的目的。此次论坛的部分内容已在本刊2005年第7期上刊出。现将论坛上部分专家的发言内容按4个专题归纳整理后刊出,以供大家学习、参考。需要说明的是这些发言内容仅代表专家个人的意见和经验,并不是论坛的共识,更不代表编委会的意见。本刊一贯坚持"百花齐放、百家争鸣"的学术方针,发表不同的学术观点,促进学术交流是本刊的宗旨。     

经鼻内镜手术治疗颅底脊索瘤

脊索瘤是一种起源于胚胎发育时期残留脊索组织的先天性低恶性肿瘤,多发生于骶尾部及颅底中线部位,尤其是斜坡区域,其预后与肿瘤切除程度密切相关,肿瘤完全切除的患者多能长期生存。由于颅底脊索瘤多呈浸润性生长,侵袭范围广,累及颅底重要神经、血管及脑组织等,手术完全切除极其困难,因此被认为是神经外科治疗的难题之一。近年来随着神经内镜技术的发展,以及术中神经导航系统、电生理监测、经鼻超声系统和多普勒超声血管探测仪等监测技术的广泛应用,经鼻内镜入路能在直视下最大可能地安全切除颅底脊索瘤,并尽可能保留重要神经、血管功能,其手术创伤小,术后脑脊液漏等并发症发生率低,并且患者生存质量明显提高,已成为颅底脊索瘤手术治疗的首选方法。为进一步全面认识经鼻内镜治疗颅底脊索瘤的疗效及优缺点,我们查阅了近年来国内外公开发表关于经鼻内镜手术治疗颅底脊索瘤的相关文献,并从术前肿瘤评估分型、手术策略、肿瘤手术切除程度及其影响因素以及术后并发症等几方面对其进行综述。     

内镜下经鼻-翼突入路切除翼突周围颅底病变的临床分析

目的探讨内镜下经鼻-翼突入路处理翼突周围颅底病变的手术方式。方法回顾性分析2015—2019年蚌埠医学院第一附属收治的10例内镜下经鼻-翼突入路治疗颅底病变的临床资料,其中神经鞘瘤2例,鼻咽纤维血管瘤2例,恶性黑色素瘤2例,嗅神经母细胞瘤1例,内翻性乳头状瘤1例,腺样囊性癌1例,胆脂瘤1例。结果8例患者完整切除肿瘤;1例嗅神经母细胞瘤患者术中鼻腔内肿瘤切除,颅内肿瘤残留,术后辅助化疗,肿瘤控制;1例神经鞘瘤术中瘤体出血,肿瘤残余。术后1例胆脂瘤患者出现术侧眼干、面部感觉减退,4个月后症状缓解;所有患者术后随访4~41个月,无复发。结论内镜下经鼻-翼突入路是处理翼突周围颅底病变的有效手段,可有效减少术中出血及术后并发症,安全性高。     

颅底脊索瘤的显微手术治疗探讨

探讨颅底脊索瘤的临床特点及手术治疗方案。方法回顾性分析湘雅医院神经外科2011年1月—2019年12月经显微手术治疗的33例颅底脊索瘤患者的病例资料,统计手术入路、病变切除程度及术后并发症等情况,分析患者临床疗效。结果33例患者中,全切除19例,次全切除12例,大部分切除2例,全切除率57.6%。术后有2例患者新发眼球外展受限、复视,术后1个月逐渐恢复正常;术后脑脊液鼻漏2例,均为经鼻蝶术后患者,其中1例予腰大池引流1周后拔管无脑脊液漏,1例行脑脊液漏修补术;有2例术后出现垂体功能减退,予激素替代治疗2~3个月后逐渐恢复。无围手术期死亡病例。术后随访时间6个月~108个月,19例全切除患者中有5例复发,复发率26.3%;12例次全切除患者中有4例明显进展;2例大部分切除患者中1例术后进展迅速,半年后死亡。33例患者中位无进展生存期（PFS）73个月,5年PFS 63.2%,5年生存率96.7%。结论颅底脊索瘤首选治疗方式是外科手术,术前应对其进行详细的影像学评估,选择合适的颅底手术入路尽可能提高肿瘤全切除率,术后辅助放疗可延缓肿瘤复发。     

小儿鼻颅底针形内窥镜的检查与手术

目的：探讨应用针形内窥镜对小儿鼻颅底疾病进行探查与手术的方法及疗效。方法：在外径１．９ｍｍ的进口针形内窥镜及电视同图像系统监视下,对８例小儿（７ｄ￣１２岁）鼻颅底有关疾病进行探杳与手术。结果：先天性后鼻孔闭锁３例中,１例好转,３例痊愈。外伤性脑脊液鼻漏１例,经修补痊愈先天性脑膜脑膨出２例,确诊后１例暂缓治疗。另１例行内窥镜手术痊愈。颅底神经母细胞瘤２例取材作病理检查确诊。结论：在电视图像监视下应用     

Evaluation of olfactory function in patients undergoing endoscopic skull base surgery with nasoseptal flap

IntroductionEndoscopic transnasal access to the skull base, both for treatment and reconstruction, can cause olfactory morbidity. Knowing the main consequences of this intervention is essential to have objective criteria for decision-making regarding the appropriate surgical technique.ObjectivesThe aim of this study is to determine the impact on olfactory function of the endonasal endoscopic access to the skull base with the creation of the nasoseptal flap.MethodsA prospective research was carried out in which 22 patients who underwent endoscopic transnasal surgery at the skull base, with the creation of a nasoseptal flap. The Connecticut Chemosensory Clinical Research Center test was applied before and at the 1^st, 3^rd and 6^th postoperative months.ResultsThe results showed that only in the first month of follow-up the mean patient classification was statistically worse than at the other evaluation moments (p < 0.05), but there was no mean difference in the Connecticut score classification between the other moments (p > 0.05); that is, patients showed worsening in the 1^st month and returned to the preoperative mean after the 3^rd month of follow-up.ConclusionThe present study showed that the postoperative decrease in olfaction is transient, since the patient's sense of smell returns to pre-surgical values in the 3^rd postoperative month.     

颅底脊索瘤外科手术治疗探讨

目的探讨颅底脊索瘤的临床特点,诊断和手术治疗方法。方法回顾性分析54例接受手术治疗的颅底脊索瘤患者临床资料并介绍典型病例。结果54例颅底脊索瘤患者头痛、视力受损症状最为常见,肿瘤全切19例(35.2%),次全切28例(51.8%),大部分切除7例(13.0%) 。41例患者术后临床症状有不同程度的缓解,35例肿瘤未达到全切者术后均行辅助放射治疗。随访3个月至4年,复发14例,脑脊液漏8例,颅内血肿6例,其中11例患者行二次手术。结论颅底脊索瘤手术治疗为主要方法,根据肿瘤的部位、特点及病变侵犯程度,辅助神经导航及神经电生理监测技术,选择不同手术入路,必要时联合入路,可提高肿瘤全切率,术后辅助放射治疗可延缓肿瘤复发。     

颅底临床解剖标志与颅底肿瘤手术的安全性

目的　探讨颅底手术的重要解剖标志 ,保证颅底手术的安全性并彻底根治肿瘤。方法对我院 10年来 2 9例不同颅底手术进行回顾性总结 ,分析颅底的鸡冠、翼突和颞骨棘、茎突和颈内动脉及其各自的毗邻解剖结构在术前诊断、不同手术进路切除肿瘤时的应用情况。结果　本组初期3例手术中有 2例术后颅底有部分肿瘤残留 ;其余 2 6例颅底手术中 ,皆在直视下完全切除肿瘤 ,无手术死亡及严重颅脑并发症。本组 2 9例中 ,侵犯颅底的恶性肿瘤行不同的颅底手术 19例 ,其 3年生存率为 72 2 % (13/ 18) ,5年生存率为 35 7% (5 / 14 )。结论　鸡冠、翼突和颞骨棘、茎突和颈内动脉及其各自的毗邻解剖结构分别是不同的颅底手术重要标志 ,正确认识这些临床解剖标志是颅底手术安全成功的保证     

关于颅底外科的几点思考

颅底外科涉及到多个解剖区域、多种疾病和多个学科,是最有挑战的学科之一。本文回顾近年来颅底手术入路的改良、颅底内镜技术及磁共振成像技术在颅底外科的应用和颅底多学科合作,探讨颅底外科的发展趋势和前景。     

Morbidity in the postoperative follow-up of endoscopic anterior skull base surgery

IntroductionEndoscopic access to the sellar region by videoendoscopy shows a low rate of surgical complications, with findings that indicate risk factors for reducing morbidities during and after the postoperative period.ObjectiveTo evaluate, over a nine-year period, the acquisition of skills by the anterior skull base surgical team, according to the time of elimination of nasal crusts and/or the presence of morbidities in the postoperative follow-up of individuals treated in a tertiary public hospital.MethodsAfter confirming the diagnosis of skull base pathologies, the individuals in this study underwent endoscopic surgery according to the rostrocaudal or coronal axis. For the skull base reconstruction, the nasoseptal flap (associated or not with fascia lata with thigh fat) or free graft was used; clinical follow-up of individuals occurred for a minimum period of 12 months. To assess the impact of the surgical approach on patient clinical evolution, qualitative data related to smoking, post-nasal discharge, nasal flow, smell, taste, clinical symptoms of headache, cranial paresthesia, comorbidities and postoperative morbidities were obtained.ResultsThe most frequent diagnosis was pituitary macroadenoma (84.14%). The mean absence of crusts in this cohort was 124.45 days (confidence interval 95% = 119.50–129.39). There was a low cerebrospinal fluid fistula rate (3%). Reconstruction with the nasoseptal flap with a fat graft was an independent variable that recorded the highest mean time for the elimination of nasal crusts (=145 days, confidence interval 95% = 127.32–162.68). Allergic rhinitis and smoking were shown to be the most important and independent variables that increased the mean time to eliminate nasal crusts.ConclusionThe mean time to eliminate nasal crusts did not change over the years during which the procedures were performed, demonstrating the adequate training of the surgical team. Debridement and nasal irrigation with saline solutions should be performed more frequently and effectively in patients with allergic rhinitis, smokers and those who received the nasoseptal flap and fascia lata graft with autologous fat.