护理记录书写心得体会

目的探讨在临床工作中质控护士如何对护理文书进行质控,对存在的问题进行分析以及采取相关对策.方法通过随机抽查我院2006年8月~2011年5月住院、出院、已归档的400份病历,对护理文书进行质量的检查,分析、探讨改进护理文书书写质量的措施.结果护理文书书写存在缺陷,通过质控使护理文书书写质量得到持续性的改进.结论护理文书书写质量高低与责任心大小、法律意识高低、护士的整体素质高低、质控力度大小有很大关系.在护理科研与教学、护理管理与法律上均有重要价值.如发生医疗纠纷或患者涉嫌刑事案件时,完整可靠的护理记录可提供当时诊断的真实经过.     

浅谈护理文书存在的问题及应对措施

2007年，我院护理文书组共抽查全院病历1020份，按照卫生部关于医院管理年活动的精神，根据护理文书书写的要求，通过对我院病历的检查结果，将护理文书书写过程中存在的问题进行总结和分析，希望对护理文书今后的质量改进有所帮助。     

护理文书书写的缺陷分析与对策

目的通过对我院护理文书书写质量的调查、分析，提高我院护理文书书写质量。方法采用对运行中病历和入档病历进行抽查的方法进行分析总结。结果检查发现护理文书中存在不可忽视的缺陷和问题，增加了护患纠纷的潜在隐患。结论对护理文书书写中存在的问题采取了改进措施，提高了护理文书书写质量，有效降低了护理纠纷隐患。     

护理文书书写潜在的法律责任问题及对策

目的通过对护理文书的检查，发现护理文书书写中存在的问题及其潜在的法律责任，分析原因，提出相应的对策，防范因护理文书书写而引起的医疗纠纷。方法抽查我院2005年4月-12月住院患者的出院病历200份，按照河南省卫生厅颁布的《医疗文书规范与管理》为标准进行评分、分析。结果抽查的200份护理病历仍存在着不利于举证倒置的缺陷。结论要提高护理文书书写质量，必须加强法律知识的学习；加强护士业务教育，提高护士整体素质；加强护理文书书写规范培训；加强护理文书的质控环节管理；加强医护沟通等。     

PDCA循环在护理文书质量持续改进中的应用

目的探讨PDCA循环在护理文书书写质量管理中的应用。方法对2006年1～12月随机抽查的624份护理病历结果进行分析，在此基础上于2007年1月将PDCA循环应用于护理文书书写质量管理之中。结果随机抽查2007年1～12月护理病历624份，对体温单、医嘱单、护理记录单（一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单）的缺陷与2006年624份分别进行x^2检验，均有显著性意义，P〈0．01，应用PDCA循环后护理文书缺陷率明显降低。结论PDCA循环是持续改进护理文书书写质量的有效方法。     

手术室护理文件缺陷质量控制方法及效果

目的进一步提高手术护理文件书写质量,预防和减少护理文件书写缺陷。方法选择2011年8月至2012年1月在我院开展手术的180份病例中手术护理文件存在问题作为对照组进行分析,并提出相应对策,选择2012年改进护理文书质量控制方法后180份作为实验组。结果存在问题发生比例下降,运用统计学软件进行检验P<0.05有统计学意义。结论在工作中抓住对重点人群和重点环节的管理,通过细节和流程上的管理控制,通过激励措施,使护士认真参与质控,严格自控和他控,保证制度的完善与落实,可以有效的减少手术室护理文件记录缺陷。     

护理文书书写质量检查结果分析与对策

目的：加强护理文书书写环节质控,保证护理文书书写质量及护理质量。方法：对住院病历进行随机抽查250份,并对检查结果进行分析。结果：250份抽查护理文书中,护理记录单存在的问题较多。结论：护理文书存在的问题主要是人为因素,加强护士在职教育、培养敬业精神、充分发挥护理管理人员的作用,可提高护理文书书写质量。     

提高护理病历质量的措施和效果比较

目的:对照新出台的《护理病历书写质量评估标准》,找出护理文书书写中存在的问题,分析原因,提出改进措施,提高护理病历书写甲级率。方法:2009年5月起采用对病历护士进行护理病历书写质量评估标准的培训、制定护理文书缺陷本、组成科室护理文书质控体系、制定相应奖罚措施等改变原来护理病历质控形式。结果:2009年1月～2009年4月出院护理病历甲级率为75.1%,2009年5月～2009年8月出院护理病历甲级率为96.29%。1～4月与5～8月相比,甲级率提高了21.19%。结论:要提高护理病历书写质量,就从每一个护士做起,加强护理文书书写规范及专科业务知识学习;责任护士质控运行期病历,质控护士质控终末期病历及相应的奖罚措施等。     

我院护理文书存在的问题及防范措施

目的 分析护理文书中存在的问题,制订相应的措施.方法 分析2011年1月份和2月份的出院护理病历.结论 护理文书书写存在一些问题,应强化护士的法律意识,加强护理文书的质控环节管理等措施.     

812例护理文书的质量控制评价与分析

目的分析812例护理文书书写中存在的缺陷及原因,并加以整改和学习,提高护士的护理文书书写能力,使护理质量得以持续改进。方法抽查2008年1月至2008年12月出院病历1698份,组织院护理质控员进行交叉质控,然后进行总结,最后反馈给科室。结果护理记录中存在完整性、连续性、一致性、准确性以及涂改、刮擦的缺陷。结论通过缺陷和原因分析,提出对策,可以提高护理文书的书写质量。     

护理文书书写中存在的问题及对策

目的：提高护理文书书写质量。方法：通过对护理病历抽查,对其中存在的问题查找原因督促改进。结果：有效地提高了护理文书的书写质量。结论：通过采取针对性措施,可以有效避免护理记录中的失误而导致的护患纠纷。     

护理文书书写中存在的法律风险及对策

目的提高护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性,通过对护理文书质量检查的结果进行原因分析,针对存在问题的原因采取相应对策,以降低法律风险,减少纠纷隐患。方法每月随机抽查住院病例160份,对发现的质量问题,在每月的护士长例会上进行反馈。结果通过质量检查,能够进一步规范护理文书的书写。结论注重护理质量控制,加强护理人员法律意识和业务技能培训,建立健全病历书写管理制度,是提高护理文书书写质量的重要措施。     

二级医院护理文书中存在问题分析与对策

目的 规范护理文书书写,提高护理文书书写的质量,保障护理安全.方法 通过对二级医院护理文书质量的检查,分析护理文书书写中缺乏客观、真实、准确、及时、完整性问题,探讨改进护理文书质量的措施.结果 护理文书中存在的问题由2005年的19.05%降到2006年的8.02%.结论 通过对护理文书中存在的问题反馈,针对性地举办讲座,提高护理文书书写的科学性,规范医疗护理行为;通过增强法律意识,提高自我保护意识;通过加强护理文书环节质量管理,提高护理文书书写的质量等.     

护理文书质控中存在问题分析及对策

目的分析护士长在进行护理文书质量检查中存在的问题,找出原因并提出对策。方法通过随机抽查我院2009年5月至2009年9月住院、出院及已归档的286份护理文书质量的检查、分析,探讨改进护理文书书写质量的措施。结果护理文书书写质量的优劣与护士人力资源不足、整体素质不高、责任心不强、法律意识不高、质控力度等有直接的关系。结论通过对护理文书中存在的问题原因分析,针对性地采取对策,使问题逐步得到解决,才能有效地提高护理文书书写质量。     

提高外科护理文书书写质量方法探讨

目的：提高外科护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、准确性、科学性。方法：通过对泌尿外科2009年3月～2010年3月在架病历300例的抽查,对查出问题的原因进行分析,并采取相应修改措施。结果：有效地提高了护理文书的书写质量,基本达到书写规范要求。结论：通过分析护理文书书写中产生问题的原因,有针对性地采取措施,可使问题逐步得到解决,提高护理文书书写质量。     

对我院护理文书书写质量的分析与对策

目的分析兰州石化总医院护理文书书写中存在的缺陷,探讨防范对策,以加强管理。方法随机抽取我院2005年5月～2006年3月420份住院病历,以2003年6月下发的由甘肃省医院管理学会组织有关专家编写的《病历书写规范》以及甘肃省护理文书书写基本要求为检查标准,重点查阅护理记录及相关项目。结果对护理文书进行质量检查分析,对书写中存在的问题采取有效措施,强化护理文书书写的规范性并进行效果追踪。结论护理文书书写质量有一定提高,但还需不断完善。     

护理病历书写中常见缺陷原因分析及对策

为提高护理病历书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性,通过对运行病历和出院病历的检查,对查出问题的原因进行分析,针对发生问题的原因采取相应对策;针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性;加强护理文书书写检查与质量控制,对护理文书书写中存在的问题,及时反馈给护士,督促改进。     

护理病历中存在的问题及防范对策

目的：探讨提高归档护理病案书写质量的对策，进一步提高护理质量。方法：参照《山东省病历书写规范》实施细则及医院在此基础上制订的《护理病历书写补充说明》，就我院2006年1月～2007年1月抽查418份护理归档病案进行持续监控。结果：护理人员自觉参与质控意识增强，护理文书书写质量明显提高。结论：对护理病案中存在的问题采取相应的防范措施才能提高护理文书书写质量。     

PDCA循环在病区电子护理病历质量控制中的应用

目的观察PDCA循环在我院病区电子护理病历管理中的作用,以提高病区电子护理病历质量。方法分析上一年度病区电子护理病历中存在的主要问题,采用PDCA循环模式落实整改,定期抽查护理电子病历质量,发现问题督促整改,采用检查、督促、反馈、追踪的持续质量改进的方法进行护理文书质量管理。比较PDCA循环实施前后护理电子病历质量。结果对实施PDCA前后抽查的电子护理病历质量评分进行χ~2检验,结果表明差异有统计学意义(P0.05);2014年护理部质控评分中产房的护理书写比全院平均分低90.5分,2015年护理部质控评分中产房的护理书写评分为94.2分。结论 PDCA管理能明显提高病区电子护理病历的质量。     

护理记录书写中应该注意的法律问题

随着国家卫生部组织开展的"医院管理年"活动的展开,为减少护士因护理记录书写缺陷而引发医疗纠纷,同时也为提高护理书写质量.通过对我院2010年6月-12月出院病历护理记录进行抽查,总结分析了护理记录中存在的法律隐患,并提出相应的改进措施,现报告如下.