联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术的应用进展

肝脏肿瘤早期诊断率低,大部分患者初诊即失去手术机会。剩余肝脏体积（future liver remnant,FLR）不足是无法手术的主要原因,这已成为制约肝脏外科发展的瓶颈。联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS）能够促进剩余肝脏快速增生,进而接受手术切除,显著改善了无法手术患者的预后。但这项技术开展之初,因其安全性问题争议较大,现已得到明显改善。文章通过总结ALPPS相关文献来阐述其临床应用方面的进展。     

计划性肝切除术在肝细胞肝癌治疗中的应用

肝切除术是肝细胞肝癌（HCC）患者获治愈可能的首选治疗手段,但仅少部分患者在被确诊时有手术切除治疗的机会。肝切除术后剩余肝体积（FLR）不足和肿瘤远处转移是HCC患者不能进行手术切除治疗的主要原因。对于术前评估存在FLR不足的HCC患者,需要通过各种手段在较短的时间内有效增加FLR,使患者获得肝脏手术切除治疗的机会,即计划性肝切除术。门静脉栓塞术（PVE）、肝动脉栓塞化疗术（TACE）联合PVE、联合肝脏隔断和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）及其改良术式等是现阶段实施计划性肝切除术的主要技术手段。本文就计划性肝切除术在肝癌治疗中的应用作一介绍,以供同行参考。     

肝脏离断联合门静脉结扎二步肝切除术治疗肝脏肿瘤概况

<正>肝癌是严重危害我国人民生命健康的常见的恶性肿瘤之一,我国肝癌患者多于有症状时至医院就诊,此时肿瘤多数已到中晚期,行一期手术切除病灶已不可能,只能行肝动脉灌注化疗栓塞术、射频消融等姑息性治疗,姑息性治疗预后一般较差,因此对于此类一期手术无法切除的肝脏肿瘤患者,寻找一种可根治性切除病灶的手术方法变得尤为重要。联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)是部分中晚期肝癌的根治性手术,     

选择性肝动脉和门静脉阻断、二步肝切除治疗肝癌的安全性和疗效研究*

的 探讨二步肝切除（先选择性肝动脉和门静脉阻断,再行肝癌切除）治疗肝癌的安全性和疗效。方法 选取2014年12月—2018年4月浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院收治的乙型肝炎并原发性肝癌患者7例,平均年龄44.1岁,术前甲胎蛋白（AFP）都高于正常值,平均肿瘤直径13.0?cm。第1步通过手术或介入的方法行选择性肝动脉和门静脉阻断,不进行肝脏实质的离断。术后1～2周内评估预留肝脏体积（FLR）的增生情况,如FLR的增生达到要求则行肝切除手术。2期分别进行右半肝切除、扩大右半肝切除及扩大左半肝切除。结果 第1步手术或栓塞后无肝衰竭及死亡的发生。所有患者的FLR在第1步后有不同程度的增生。术前患者平均FLR占标准肝体积的百分比是32.1%,第1步后8～15?d增加到40.5%,满足第2步肝切除的需要。7例患者分别在第一步完成后8～18?d行第2步肝切除,第2步肝切除后无死亡发生。7例患者中有6例甲胎蛋白术后2个月降到正常范围。随访截止时间2018年11月20日,有4例患者仍然存活,并且其中3例是无瘤生存,最长的1例无瘤生存已达35.9个月。结论 选择性肝动脉和门静脉阻断、不离断肝脏实质能够促进剩余肝脏体积的增生,在此基础上行巨大肝癌切除术疗效好,易于推广。     

影响二步肝切除术肝脏再生的主要因素研究

目的 联合肝脏分割和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)可促进未来残余肝脏(FLR)的快速再生，其原因之一是患侧门静脉的结扎可以使残余肝脏的门静脉血供显著增加，原因之二是肝脏离断带来的刺激，但是尚不明确何种因素起主导作用。通过回顾性研究，拟探究残余肝脏血供是否在这一过程中起关键作用。 方法 选择2014年6月—2016年6月浙江省肿瘤医院收治的13例接受ALPPS治疗的患者，根据肝脏离断程度，分成完全性ALPPS组(5例)和部分性ALPPS组(8例)；并对不同方法所致的FLR再生速率进行对比；通过观察阶段-1 ALPPS术后门静脉变化以及患者接受肝动脉栓塞后残余肝脏的再生情况，判断入肝血流与残余肝脏再生的关系。 结果 完全性ALPPS组中有1例中度肝硬化患者接受阶段-1 ALPPS后，由于门静脉再通而无FLR再生，经反复经动脉化疗栓塞(TACE)后，FLR再生明显。阶段-1 ALPPS后，其他12名患者的FLR均有显著再生；部分性ALPPS促进FLR的再生所需时间更长，阶段-1 ALPPS和阶段-2 ALPPS之间的时间间隔分别为(10.0±1.6)d(完全性ALPPS组)和(31.3±5.2)d(部分性ALPPS组)，比较差异有统计学意义(P<0.001)。 结论 阶段-1 ALPPS术后门静脉的再通，部分性ALPPS肝内门静脉分流可以导致残余肝脏血供增加不足因而减缓FLR的再生；阶段-1 ALPPS失败的患者接受经肝动脉栓塞(TAE)可增加对FLR的动脉血供，促进FLR的再生。增加残余肝脏血供是促进ALPPS术后FLR再生的关键因素。      

ALPPS与传统分步肝切除术的Meta分析

目的系统评价肝脏分隔结合门静脉结扎的分步肝切除(ALPPS)与传统分步肝切除术如门静脉栓塞(PVE)和二步肝切除(TSH)的围术期疗效差异。方法通过计算机检索知网、万方、Pub Med、Cochrane、Embase、中国生物医学文献数据库,检索时限为2011年1月1日至2019年12月31日,收集国内外ALPPS与PVE/TSH的临床对比研究,采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果共纳入8篇研究,共涉及732例患者。Meta分析结果显示,ALPPS与PVE/TSH在FLR增长率、二步手术完成率及R0切除率方面比较,差异均有统计学意义(P0.05)。ALPPS的围术期并发症总发生率高于PVE/TSH,但差异无统计学意义(P0.05)。ALPPS的90 d死亡率略高于PVE/TSH,但差异无统计学意义(P0.05)。结论 ALPPS的FLR增长率、二步手术完成率和R0切除率均高于PVE/TSH,在把握适应证的前提下,ALPPS有效可行。     

术前选择性门静脉栓塞在肝癌切除术中的应用

目的 探讨术前选择性门静脉栓塞(SPVE)对因残余肝脏体积不足而不能手术的原发性肝癌患者肝脏体积的变化和二期手术切除的影响.方法 11例不宜一期手术切除的原发性肝癌患者,在X线数字减影(DSA)引导下经皮经肝细针穿刺行SPVE治疗,观察SPVE的成功率、治疗后不良反应、各肝叶体积及预计残余肝脏与全肝体积比(RLV/TLV)的动态变化、二期手术切除率等指标.结果 11例SPVE均取得成功,门静脉右支栓塞后右肝体积逐步减小,左肝体积逐步增大;术前,术后第1、2和3周时的RLV/TLV分别为34.5%、37.9%、41.6%和45.6%.术后11例均出现一过性的肝功能损害,表现为肝酶升高,4例出现不同程度的肝区隐痛,6例低热.术后第4周,11例均顺利完成了肝癌二期手术切除.治疗期间未发现异位栓塞、肝功能衰竭、出血、胆汁渗漏及感染等并发症,无手术死亡.结论 术前SPVE安全、有效,可提高巨大肝癌的手术切除率和手术安全性.     

按照损伤控制原则改进ALPPS手术的可行性及效果

目的 探讨通过损伤控制原则对联合肝脏离断和门静脉结扎的分期肝脏切除术(ALPPS)手术方式进行改进,并系统评价该手术方式的有效性和安全性.方法 回顾性分析近5年来空军军医大学附属空军特色医学中心与淄博市中心医院联合开展的ALPPS手术治疗患者65例.损伤控制策略包括病例纳入标准的修订、精确的剩余肝脏体积评估和手术规划、...     

选择性肝门静脉结扎术加肝脏离断术后二步肝切除术治疗巨大原发性肝癌中的CT应用价值

目的探讨选择性肝门静脉结扎术加肝脏离断术后二步肝切除术治疗巨大原发性肝癌中的CT应用价值。方法选取30例巨大原发性肝癌患者作为研究对象,应用选择性肝门静脉结扎术加肝脏离断术进行治疗,分析术后血常规和肝功能指标及复查肝脏CT获得的残余肝脏体积和残肝分数,同时对满足机体需求的患者行开腹肝脏右三叶切除术进行治疗。结果选择性肝门静脉结扎术加肝脏离断术后7～14 d患者白细胞、血小板、血红蛋白、血清白蛋白、AST、ALT、DBIL和TBIL水平均恢复至正常值。选择性肝门静脉结扎术加肝脏离断术后7 d、14 d复查肝脏CT获得的残余肝脏体积分别为(873.62±213.24)cm~3、(915.27±205.36)cm~3,残肝分数分别为(0.78±0.09)、(0.85±0.08)。选择性肝门静脉结扎术加肝脏离断术后,30例患者均行开腹肝脏右三叶切除术,术后7 d患者白细胞、血小板、血红蛋白、血清白蛋白、AST、ALT、DBIL和TBIL水平均恢复至正常值。结论 CT检测残余肝脏体积和残肝分数,是明确选择性肝门静脉结扎术加肝脏离断术后二步肝切除术治疗巨大原发性肝癌行二期手术时机的良好辅助方法。     

联合肝脏分割和门静脉结扎的二步肝切除术术后早期复发原因的分析

目的回顾性分析联合肝脏分割和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)后早期复发情况的原因。方法选取2014年6月～2016年6月接受ALPPS或射频消融辅助ALPPS(radiofrequency ablation assisted ALPPS,RALPPS)治疗的12例患者为研究对象。对患者的肝功能、Child-Pugh评分、病灶、肝脏分割程度、术后无病生存时间、总生存时间等指标进行回顾性分析。结果阶段-1 ALPPS后,FLR体积从(333.7±54.1)mL增加至(577.1±83.7)mL,差异有统计学意义(P0.001)。阶段-1和阶段-2之间的间隔为:完全性ALPPS为(10.0±1.6)d,部分性ALPPS为(31.3±5.2)d,差异有统计学意义(P0.001)。术后90 d内死亡率为0%(0/12),Clavien-Dindo并发症分级为Ⅰ～Ⅲa。术后3、6个月和12个月复发率分别为16.7%(2/12)、83.3%(10/12)和100.0%(12/12);平均DFS时间为(4.5±0.6)个月,平均生存时间为(9.0±0.7)个月,中位随访时间为11.0个月。结论 ALPPS以及RALPPS术后患者易出现早期复发。手术创伤、部分性ALPPS过长的FLR再生时间、肝实质的不完全分割、肿瘤细胞的不完全消融等均可能是术后早期复发的原因。     

肝硬化大鼠ALPPS模型的建立

目的建立肝硬化大鼠联合门静脉结扎与原位肝脏劈离的二步肝切除术（ALPPS）模型,探讨ALPPS的可行性。方法采用四氯化碳腹腔注射法建立肝硬化大鼠模型,建模成功后,50只肝硬化SD大鼠行ALPPS,选择性结扎大鼠右叶、尾叶、左外叶、左内叶门静脉分支,保留中叶及乳头叶血供,行肝中叶及左内叶肝实质劈离,大鼠以术后存活7d以上视为建模成功。结果50只肝硬化建模大鼠,ALPPS术后存活40只,手术时间（26.75±12.15）min;死亡原因主要为术前麻醉过深,术中失血、膈肌穿孔、下腔静脉损伤、肝静脉分支损伤,术后肝功能衰竭、胆瘘、腹腔感染;存活大鼠7d后处死可见肝右中叶明显增大。肝硬化大鼠ALPPS建模成功率为80.0%。结论在四氯化碳腹腔注射法建立的肝硬化大鼠模型上行ALPPS是安全可行的,可增大术后肝脏剩余体积。     

腹腔镜辅助联合肝脏离断、门静脉结扎的二步肝切除术经验报道*

目的 总结腹腔镜辅助联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）治疗无法行一期根治性肝切除手术的原发或转移性肝肿瘤的经验。方法 选取2014年1月—2018年10月中南大学湘雅医院因巨大型肝肿瘤行腹腔镜辅助ALPPS的10例患者,术前予肝功能、B超、CT等检查,评估后予腹腔镜辅助ALPPS术式,检测围手术期血常规、肝功能、甲胎蛋白、凝血功能等相关指标变化。结果 腹腔镜辅助ALPPS均顺利完成,第1步手术时间（245±48）min,出血量（650±194）ml,第2步手术时间（155±45）min, 出血量（875±85）ml,两次手术间隔时间（14.0±3.5）d,总住院时间（40.8±11.2）d。术后2例发生胆漏,无肝衰竭、严重感染等手术并发症,无围手术期死亡病例。结论 腹腔镜辅助ALPPS是一种安全有效的治疗巨大型肝肿瘤的手术方式,3D打印技术为腹腔镜辅助ALPPS术前规划提供重要依据。     

肝动脉、门静脉双埋泵化疗联合免疫治疗对预防肝癌切除术后复发40例的临床研究

目的 研究肝癌根治性切除术后肝动脉、门静脉双埋泵化疗联合免疫治疗对预防术后复发的价值.方法 将82例行根治性切除的原发性肝癌患者随机分为两组:肝癌根治性切除术后肝动脉、门静脉双埋泵化疗联合免疫治疗40例为观察组;肝癌根治性切除术后肝动脉、门静脉双埋泵化疗42例为对照组.观察两组1、2、3年的肝内复发率.两组病例均获随访.结果 观察组1、2、3年的肝内复发率分别为7.50%、20.0%、32.50%,对照组分别为23.81%、40.47%、54.76%降低,观察组肝内复发率较对照组低(P＜0.05);观察组在肝癌切除术后应用免疫治疗后可使患者CD3 、CD4 细胞升高,CD8 细胞减少,CD4 /CD8 显著升高(P＜0.05).结论 肝癌根治性切除术后干扰素联合肝动脉、门静脉双埋泵化疗可提高患者的免疫功能,是降低肝内复发率,提高患者生存率的有效的治疗方法.     

球囊导管阻断肝段门静脉的规则性肝段切除

自2007年4月至2007年7月,作者对2例原发性肝癌患者行肝脏切除术时,应用球囊导管阻断肝段门静脉,行规则性肝段切除.报告如下.     

原发性肝癌的姑息性手术治疗

原发性肝癌 (ＰＨＣ)因其肝硬化的高伴发率(80 %～ 90 % )、本身的生物学特性 (多中心起源、早期出现肝内转移等 )和肝脏的解剖特点 ,使相当大的一部分ＰＨＣ难以接受根治性手术治疗 ,因此ＰＨＣ的姑息性手术治疗在ＰＨＣ的治疗中的作用越来越大。ＰＨＣ的姑息性手术治疗包括 :非根治性手术 (姑息性肝切除术、减瘤术 )、术中无水酒精注射术、肝动脉结扎术、术中门静脉和肝动脉置泵化疗术、探查活检术等。1　非根治性切除术 (姑息性肝切除术和减瘤术 )姑息性切除术指根治性切除术外的肝切除术 ,包括减瘤术等。1 1　Ⅳａ期肝癌的外科治疗　Ⅳ…     

胰岛素经门静脉灌注促肝切除术后肝再生的临床效果观察

目的 探讨肝切除术后胰岛素门静脉灌注对残肝再生的促进作用.方法 原发性肝癌患者42例,随机分为两组.胰岛素组22例行肿瘤切除术后经门静脉灌注胰岛素治疗,连用7 d,对照组20例只行肝切除术.比较两组肝功能、残肝体积、肝脏再生速度、血清白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)的差异.结果 胰岛素组术后肝功能、残肝体积、肝脏再生速度、血清IL-6及TNF-α浓度均优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05).结论 肝切除术后经门静脉灌注胰岛素可以促进残肝再生.     

选择性门静脉栓塞在提高中晚期肝癌二期切除率中的意义

目的 探讨术前选择性门静脉栓塞（POSPVE）后中晚期原发性肝癌（PHC）二期切除的可能性。方法 32例不宜手术切除的中晚期PHC患者行POSPVE，POSPVE成功率及术后不良反应、肝功能变化、各肝叶体积及肝切除体积比的动态变化、二期手术切除率等指标。结果 POSPVE成功30例，右侧门静脉支栓塞后，右肝体积逐步减少，左肝体积逐步增大，肝切除体积比由术前的62.4%减至术后1周时的60.5%、2周时的57.2%、3周时的52.8%。POSPVE后患者出现不同程度的肝区隐痛、恶心呕吐、低热和以肝酶、胆红素升高为主的肝功能减退。POSPVE后2－3周，13例（43.3%）完成了肝癌二期肝切除手术，结论 POSPVE扩大中晚期肝癌肝切除手术的适应症，提高手术的安全性，具有良好的临床衫价值。     

3D技术在复杂性肝切除术中的安全性评价

目的探讨腹部医学图像三维可视化系统(MI-3DVS)在复杂性肝切除中的诊疗价值。方法因肝癌或肝脏局灶性结节增生而行复杂性肝切除术者共24人,利用MI-3DVS三维重建肝脏、肿瘤、血管等,术前行仿真手术,明确手术可行性;统计分析肿瘤直径、术中出血量、输血量、并发症、住院死亡率及1年生存率等。结果所有患者都安全并成功实施了肝切除术,无围手术期死亡。肝肿瘤直径(9.8±4.3)cm,术中出血量和输血量中位数分别为800和600 ml,输血率91.7%(22/24),住院死亡率0,并发症发生率29.2%(7/24),1年生存率37.5%。结论肝脏容积分析法、剩余肝血流障碍风险评估等3D技术可增加复杂性肝切除手术规划的准确率及手术安全性。     

肝癌切除同时行脾切除加断流术术后并发症的相关因素分析

目的 分析行肝癌切除术联合脾脏切除术患者的术后并发症发生的危险因素.方法 回顾68例因肝癌及门静脉高压行肝癌切除术联合脾脏切除术患者,统计学分析术后并发症发生率的相关因素.结果 术后并发症发生率为32.4％(22/68).并发症主要有:脾窝及胸腔积液、脾窝及胸腔积液感染、胆漏等.术后并发症发生率与年龄、性别、甲胎蛋白、HBV-DNA病毒定量以及肿瘤部位统计学无相关性(P＞0.05).术后并发症发生率与肿瘤大小、肝脏功能Child-pugh分级以及慢性肝炎严重程度呈正相关(P＜0.05).肿瘤越大、肝脏功能越差以及慢性肝炎越严重,肝癌患者术后并发症发生率越高.结论 术前及术后加强围手术期处理,改善肝脏功能,提高肝脏功能储备,可减少肝癌切除合并脾脏切除术术后并发症的发生.     

术前选择性门静脉栓塞提高肝癌二期手术切除率的临床研究

目的：探讨术前选择性门静脉栓塞(SPVE)对不宜手术切除的肝细胞癌(HCC)二期手术切除率的影响。方法：18例不宜一期手术切除的HCC患者行超声引导下经皮经肝细针穿刺SPVE治疗，观察SPVE成功率、治疗后不良反应、各肝叶体积及预计肝切除率的动态变化、二期手术切除率等指标。结果：术前SPVE成功18例(100％)，右侧门静脉支栓塞后右肝体积逐步减小，左肝体积逐步增大，术前、术后1、2和3周时的右肝体积／全肝体积分别为62．9％、60．6％、57．5％和53．0％。术后14例出现不同程度的肝功能减退，表现为肝酶、胆红素升高，12例出现不同程度的肝区隐痛，7例低热，4例恶心呕吐。无异位栓塞、出血、胆漏等并发症发生。术后2—4周，10例(55．6％)完成了肝癌二期手术切除。结论：超声引导下经皮经肝细针穿刺SPVE简便、有效，可提高肝癌二期肝切除手术，提高手术的安全性。