病案首页在线ICD编码

病案首页是整个病案信息的核心.实施病案首页在线ICD编码的新工作模式,能提前发现首页填写错误并通知医师修改,促进病历档案的规范,提高医疗统计和上报工作效率、改善服务质量,有利于推动病案质量管理工作不断向前发展.     

某医院2018年住院病案首页诊断编码缺陷分析

目的:分析某三甲医院住院病案首页诊断编码的缺陷,并针对存在的问题提出解决对策。方法:将ICD-10编码规则写到计算机程序,利用它审查该院2018年1—12月住院病案首页,将结果按编码错误原因和临床专业归类,统计分析各类所占比例。结果:使用编码审核软件对2018年1—12月所有的出院病案进行审核分析,有问题出院病案共计为23 718例次,将前十个突出问题和前十个存在问题较多的临床专业给予列表展示。结论:通过加强对医生、编码员的培训,编码员使用病案审核软件,增强病案首页诊断、手术等各字段间的逻辑校验,可以解决审查中所发现的诸多问题,从而提高该院住院病案首页诊断的填写质量。     

病案首页在线质控及ICD编码构想

若能在病案归档前对病案首页进行质控和ICD编码,则能提前发现首页填写错误并及时通知医师修改,既确保了归档后病案没有修改过的痕迹,也方便了临床医生,还提高了病案管理的工作效率。这一构想完全可以通过现有的医院局域网添加相关程序完成,根据首页项目逻辑关系,设置计算机自动判断填写缺陷,通过医院局域网,实现人机对话在线检查填写缺陷。实现这一构想将改变以往病案首页质控的工作方式,是病案管理工作的一个重大改革。     

某院1385份产科住院病案首页主要诊断及编码缺陷分析

目的 分析某院产科住院病案首页主要诊断及编码存在的问题,提高病案编码质量.方法 抽取2017年1月1日-2019年12月31日某院产科出院病案1385份,核查住院病案首页主要诊断及编码,将核对后的错误情况进行统计分析.结果 1385份产科病案中主要诊断及编码错误共217份,错误率15.67％,其中主要诊断过于笼统占48...     

某市2021年住院病案首页主要诊断缺陷情况分析

目的 分析主要诊断出现错误的情况,规范主要诊断选择,提高住院病案首页质量。方法 采用回顾性调查分析,由该市病案质控中心专家组成员,抽查该市19家三级公立医疗机构2021年住院病案首页,每家医疗机构随机抽取6月1日当日出院病案30份,合计570份,对存在缺陷的住院病案首页进行问题分类,利用卡方检验进行统计分析。结果 570份住院病案首页的主要诊断合格率70.35%,其中主要诊断缺陷情况主要集中在呼吸内科、肿瘤内科及消化内科;主要诊断选择错误151份,错误率为26.49%,其中由于未选择正确的疾病发展阶段作为主要诊断而导致的错误最多,错误率为10.18%;主要诊断编码错误37份,错误率为6.49%,其中由于该合并编码的疾病未合并编码而导致错误的情况最多,错误率为3.33%;主要诊断选择错误是该市住院病案首页主要诊断缺陷的主要因素(P<0.05)。结论 该市三级以上公立医疗机构对住院病案首页主要诊断选择相关知识欠缺,对主要诊断选择原则掌握不充分;编码员对于ICD合并编码相关知识掌握情况不佳;部分内科科室主要诊断错误率较高;应当加强临床医师及编码员针对主要诊断选择相关知识培训工作、组织编...     

武汉市某二级公立医院住院病案首页质量分析

目的 调查某二级公立医院住院病案首页质量,分析住院病案首页问题原因并进行对策研究。方法 成立以编码员和终末病案质控员为核心的住院病案首页专项检查小组,对某二级公立医院2022年1月1日至2022年12月31日的9947份住院病案首页基本信息、住院过程信息、诊断信息和手术信息进行检查,计算住院病案首页缺陷率。结果 缺陷病案1267份,住院病案首页缺陷率12.74%,缺陷项目1683项;诊断信息缺陷病案457份,其中其他诊断缺陷194份,主要诊断缺陷103份,缺陷项目包括诊断遗漏、诊断依据不足和诊断编码高编等;手术信息缺陷病案332份,核心问题集中在遗漏手术或有创操作、住院病案首页手术与手术记录不相符、主要手术错误等;基本信息和住院过程信息缺陷478份,缺陷项目均为完整性和逻辑性问题。结论 医院应建立完善的住院病案首页三级质控体系,实现良性的住院病案首页闭环管理流程;通过培训提高临床医生住院病案首页填写能力;加强医院信息化建设,减少住院病案首页中的逻辑性和完整性缺陷。     

某院1183例住院病案首页书写质量分析

目的 通过对某院住院病案首页填写质量进行质控分析,为提高住院病案首页书写质量和数据上报质量提供参考。方法 对某院2022年9月1日-2022年9月30日出院患者住院病案每科随机提取不低于20例的住院病案首页,不足20例的科室全部提取,共抽取1183例。根据病历书写基本规范、住院病案首页数据填写质量规范(暂行)及住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016年版),采用某院自制住院病案首页质量检查表进行质量评价。应用2013Excel软件收集质量评分数据,计量资料以均数±标准差表示,计数资料采用频数和百分比描述。结果 住院病案首页总平均分为97.67±3.83分,手术科室平均分为97.56±3.55分,非手术科室平均分为97.80±4.13分;缺陷占比最高的是其他诊疗信息,缺陷占比为32.59%,其次是诊断信息,缺陷占比为32.19%,手术及操作信息缺陷占比为29.15%,基本信息缺陷占比最低,为6.02%。结论 住院病案首页填写主要存在诊断及手术操作相关信息的填写缺陷,不同程度的影响住院病案首页数据上报的准确性,医院应加强住院病案首页填写的质控与管理,确保数据的完整与准确,在医疗付费改革...     

某医院1360份住院病案首页缺陷分析与对策

目的 通过分析住院病案首页质量,总结住院病案首页缺陷,分析不同缺陷产生的原因,针对暴露的问题进行对策研究.方法 根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》2016版和《病历书写基本规范》2010版的要求,随机抽取某院2018年1月1日至2018年10月31日出院病案中住院病案首页1360份,分析住院病案首页缺陷情况....     

某二级综合医院住院病案首页填报质量缺陷分析

目的 分析住院病案首页填报质量缺陷并提出整改建议,为后期二级公立医院绩效考核做好准备工作.方法 按照10％随机抽取2019年1月1日-2019年12月31日出院归档病案,按相关规范对住院病案首页逐项质控并将缺陷归类分析.结果 随机抽取质控住院病案首页1283份,填报完整率为7.24％,其中患者信息填报完整率较低为8.4...     

品管圈在提高主要诊断ICD编码正确率中的应用

目的 通过应用品管圈工具探索提高某三甲医院某外科住院病案首页主要诊断ICD编码正确率的方法.方法 病案科成立品管小组,对该院某外科应用品管圈工具前2018年7月1日-2018年7月14日出院的399份住院病案首页,以及应用品管圈工具后2018年11月1日-2018年11月14日出院的436份住院病案首页进行主要诊断疾病...     

11297份住院病案首页缺陷分析及对策

目的 回顾性分析西藏自治区某院住院病案首页填写缺陷,以进一步提高住院病案首页数据质量。方法 采取整群抽样法,对某医院2019年1月1日-12月31日全年出院病案共11297份进行住院病案首页检查,发现缺陷问题进行统计分析。结果 住院病案首页中有4437份存在缺陷,总缺陷率39.28%。缺陷共发生频次6146次,缺陷率中基本信息占4.56%、诊断信息占42.34%、手术及操作信息占31.01%、医疗信息占22.10%。发生缺陷率的科室由高到底依次为ICU、外科、全科、妇产科内科、干部保健科和儿科。结论 住院病案首页缺陷率最高的是诊断和手术操作信息填写不全,重点缺陷是主要诊断选择错误。应加强住院病案首页填写的培训、完善奖惩制度和信息化建设,提高住院病案首页数据质量。1     

某三甲医院住院病案首页质控效果分析

目的 评价某院住院病案首页质控体系改进后实施效果,提出改进措施,提高住院病案首页质量.方法 改进质控体系,调取2019年10月1日-12月31日住院病案首页质控数据和2020年10月1日-12月31日住院病案首页质控数据各1410份,统计住院病案首页缺陷数和缺陷率,采用χ2检验进行分析,评价改进后效果.结果 改进质控体...     

绩效考核背景下住院病案首页质量分析

目的 分析基于公立医院绩效考核下的某省妇幼保健院住院病案首页数据填写存在的问题,查找原因并提出改进措施与建议。方法 按各科室1/3比例对2020年12月1日-2020年12月31日全院出院病案3120份进行系统抽样,由质控小组对1040份住院病案首页逐条检查,对缺陷项目进行统计分析。结果 抽查的住院病案首页总体缺陷率为21.9%,总缺陷项目达374个,错误前3名依次为：病理诊断填写(占13.4%)、主要诊断选择(占8.5%)、其他诊断(占7.5%);90%科室住院病案首页存在缺陷,缺陷率前3名为：乳腺科(占37.5%)、产科(占29.5%)、整形烧伤科(占23.7%);妇幼ICU病历未发现问题。结论 总体住院病案首页质量不容乐观,针对病理、诊断、手术错填漏填等情况,通过定期培训、完善信息化建设、加强行政管理提高住院病案首页质量,为绩效考核打下坚实的基础。1     

出院病案首页在住院统计工作中的作用

目前，大部分医院采用的医院信息计算机处理系统，都是以出院病历首页为主要的信息采集点，进行住院工作统计。因此，病案首页填写质量的高低，势必影响到医院信息真实性和完整性。笔者以卫生部制定的统一病案首页为例，分别就其填写方法，填写中应注意的问题及存在的不足，提出建议和意见，并说明首页各项内容在统计工作中的重要作用。     

产科住院病案首页主要诊断质量分析

目的 查阅某院产科出院病案首页主要诊断情况,进行统计分析并找出影响因素,进而提高产科住院病案首页主要诊断质量.方法 对该院2020年1月1日-2020年12月31日产科出院的5359份病案进行主要诊断审核,筛选出存在错误的1303份病案进行统计分析.结果 1303份问题病案中,存在主要诊断选择错误的有1108份,占85...     

某医院2016年住院病案首页离院方式填写缺陷情况分析

[目的]分析某医院2016年住院病案首页离院方式填写缺陷情况.[方法]收集某医院2016年度的住院病案首页信息47 562份,对离院方式填写缺陷情况进行统计分析.[结果]47 562份住院病案首页中离院方式填写有缺陷的为496份,占1.04%,其中非医嘱离院填写缺陷最多见,为435份,占总缺陷的87.70%.[结论]某医院2016年住院病案首页离院方式填写缺陷情况较普遍,应重视离院方式填写规范和质量.     

294480份住院病案首页填写项目缺陷Meta分析

目的 分析住院病案首页填写缺陷的相关文献,为以提高住院病案首页书写质量提供参考.方法 以关键字"住院病案首页"和"缺陷"为检索词,系统检索2015年1月1日-2020年6月30日中国知网数据库(CNKI)、万方、维普数据库住院病案首页缺陷的相关文献,绘制森林图,当研究间存在异质性时选择随机效应模型,并进行敏感性和发表偏...     

住院病案首页分析及建议

病案首页浓缩了整份病案最主要的内容,它包括三大信息内容:即病人基本情况和门诊医疗情况、住院医疗情况与住院过程中诊断情况、住院医疗经费情况,它直接反映病人信息、诊断信息.病案首页是病案信息简明丰富的汇总,是医疗信息的主要来源,随着社会信息的不断发展,使其在管理和决策以及科研、教学、医疗、统计、保险、法律等领域中产生了不可替代的作用.因此,对病案的规范化管理显得尤为重要.为此,笔者对我院2003年1-12月份病案首页进行分析,现报告如下:     

妇科CHS-DRG入组异常病例住院病案首页填写缺陷

目的 分析某院妇科DRGs分组异常病案疾病编码过程中存在的问题,提出解决对策,持续改进编码数据质量。方法 从广西壮族自治区医保局反馈的3年CHS-DRGs分组,回顾性分析2017年1月1日-2019年12月31日3年妇科入组异常病例,随机抽取54份进行分析。结果 经过自查自纠发现54份入组异常病案临床医师主要诊断选择错误6例,主要诊断编码错误的有4例,主要手术编码错误的45例,主要诊断和主要手术编码同时错误的有2份。结论 DRGs入组异常病案是由编码能力以及临床医师病案书写问题造成。应开展病案首页的专项质控,督促临床医师规范填写病案首页,编码员正确编码,确保病案首页数据和DRGs分组数据的准确性。