Morbus Wilson

Zusammenfassung Der Morbus Wilson ist eine autosomal-rezessiv vererbte Kupferstoffwechselstörung, die mit neurologischen Symptomen und Leberschädigung unterschiedlichen Ausmaßes einhergeht. Das betroffene Gen ATP7B kodiert für ein hepatisches Kupfertransportprotein mit zentraler Rolle im Kupferstoffwechsel des Menschen. Das klinische Bild ist komplex, neben einer vorwiegend neurologischen Verlaufsform mit Tremor, Sprachstörungen, psychischen Veränderungen etc., werden vorwiegend hepatische Verläufe und Mischformen beobachtet. In der Leber kann die Kupfereinlagerung zu akutem Leberversagen, chronischer Hepatitis oder Leberzirrhose führen. Frühes Erkennen der Erkrankung durch klinische, biochemische und genetische Untersuchung und die rasche Therapieeinleitung mit Chelatoren oder Zinksalzen sind für Verlauf und Prognose des Morbus Wilson entscheidend. Die Lebertransplantation stellt eine Alternative bei akutem oder chronischen Leberversagen dar und führt zur Heilung der Lebererkrankung. Verlaufskontrollen zum Erkennen von relativ häufigen Therapienebenwirkungen, Überwachung der Patienten-Compliance und des Therapieerfolgs sollten individuell und engmaschig erfolgen.     

PTA oder Operation bei der Therapie von Karotisstenosen?

Hintergrund: Internationale Studien (NASCET, ECST, ACAS) haben die Diskussion über die Indikation für eine operative Behandlung an der Arteria carotis zu Gunsten des operativen Eingriffs beendet. Die eindrucksvollen Ergebnisse haben bewiesen, dass die Operation für den Patienten weniger gefährlich ist als der Spontanverlauf. Aber kann man diese Studienergebnisse auf das Stenting der Arteria carotis übertragen? Vergleichende Studien laufen zurzeit, sind aber noch nicht vollständig und daher nicht aussagefähig.Ob eine operative oder interventionelle Therapie der Karotisstenose gleiche oder ähnliche Resultate für den Patienten bringt, wird daher kontrovers diskutiert und bleibt abzuwarten. In allen Studien wird nur der Stenosegrad als Maßstab für den Wert der operativen Maßnahmen genommen, nicht aber plaquemorphologische Kriterien, die aufgrund der vorliegenden Literatur eindeutig aufgrund des hohen Embolierisikos gegen das Stenting und für den operativen Eingriff sprechen.Untersuchungsmethoden und Ergebnisse: In einer prospektiven Studie verglichen wir Patienten mit einer Karotisstenose hinsichtlich der Plaquemorphologie, die präoperativ mit Ultraschall-Duplex untersucht wurde, mit den pathohistologischen Untersuchungsbefunden. Hierbei wurde bereits für die einfache Unterscheidung in weiche und harte Plaques nur eine Sensitivität und Spezifität von etwa 80% aufgrund der nichtinvasiven Untersuchungen gefunden. Der Stenosegrad konnte in 98% aller Fälle sehr gut präoperativ ermittelt werden. In Fällen eines progredienten Insultes oder bereits stattgehabten Schlaganfalls wurden in der histologischen Untersuchung bei 72% der Patienten Ulzerationen oder gefährliche thrombotische Auflagerungen gefunden, die duplexsonographisch nur bei jedem Zweiten nachweisbar waren. Ischämische Attacken und Schlaganfälle ereigneten sich bei einer weichen Plaquemorphologie signifikant häufiger. Bei asymptomatischen Patienten fanden sich häufiger glattwandige harte Plaques. Patienten mit einer weichen Plaquemorphologie hatten außerdem ein höheres Risiko für ein postoperatives neurologisches Defizit. Gefährliche Plaquemorphologien mit thrombotischen Auflagerungen oder Ulzerationen und mit hohem Embolierisiko konnten mit Ultraschall nicht ausreichend sicher dargestellt werden. Diese Betrachtung ist für das Karotisstenting sicher von Bedeutung.Neben den histopathologischen Befunden wurde während der Karotisoperation nach High Intensity Transient Signals (HITS) gesucht. Es fand sich eine signifikant höhere Anzahl von HITS bei gefährlichen Plaqueformationen wie Ulzerationen oder thrombotischen Auflagerungen. Die Zahl der HITS war während einer Karotisangioplastie mit Stent acht- bis zehnmal höher als in der schlechtesten operativen Gruppe, ohne dass in diesen Fällen die Plaquemorphologie bekannt war.Schlussfolgerung: Wegen des unzureichenden Wissens über den Nutzen eines Stentings an der Arteria carotis zeigen eigene Beobachtungen und die Auswertung der Literatur, dass die chirurgische Behandlung der Karotisstenose nicht vergleichbar ist mit der interventionellen Behandlung. Die Operation ist so lange als Goldstandard zu betrachten, bis die Ergebnisse prospektiver randomisierter Vergleichsstudien mit dem Stenting gleichwertige Ergebnisse auch im Langzeitverlauf hinsichtlich einer Schlaganfallgefährdung für den Patienten beweisen können.     

Clinical features of hepatitis delta virus infection in a northern italian

Summary Expression of hepatitis delta virus (HDV) markers was investigated in sera from 310 patients with acute hepatitis, 63 chronic hepatitis B surface antigen (HBsAg) carriers and 76 drug addicts positive for at least one serological hepatitis B virus (HBV) marker. Acute HDV infection occurred in 17.1% of the patients with acute hepatitis. Among 40 cases of coinfection, hepatitis was severe in ten and fulminant in three. Only two of the 13 superinfected patients showed a severe hepatitis, but a high percentage (78%) of them developed chronic hepatitis one year after HDV infection. Also in our area parenteral drug addiction represents the main factor of risk for HDV infection. The high prevalence of HDV infection in our area points to the necessity for serological screening for HDV markers in patients with acute and chronic hepatitis.

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Klinisches Bild der Hepatitis Delta Virus-Infektion in einer norditalienischen Region

Zusammenfassung Die Expression von Markern des Hepatitis Delta Virus (HDV) wurde in Seren von 310 Patienten mit akuter Hepatitis, 63 chronischen Trägern des Hepatitis B Virus-Oberflächenantigen (HBSAg), und 76 Drogenabhängigen mit mindestens einem serologischen Marker für eine Hepatitis B Virus-(HBV-)Infektion untersucht. Bei 17,1% der Patienten mit akuter Hepatitis trat eine akute HDV-Infektion auf. Unter 40 Fällen von HBV-HDV-Koinfektion kam es zehnmal zu einer schweren und dreimal zu einer fulminanten Hepatitis. Bei 13 Fällen von Superinfektion trat nur zweimal eine schwere Hepatitis auf; der Übergang in eine chronische Hepatitis ein Jahr nach der HDV-Infektion war jedoch häufig (78% der Fälle). Auch in unserer Region stellt der parenterale Drogenabusus den Hauptrisikofaktor für die HDV-Infektion dar, und die hohe Prävalenz von HDV-Infektionen unterstreicht die Notwendigkeit eines serologischen Screening auf HDV-Marker bei Patienten mit akuter und chronischer Hepatitis.

     

Chirurgie der chronischen pulmonalen Druckerhöhung

Zusammenfassung Die bilaterale pulmonale Thrombendarteriektomie hat sich als Methode erster Wahl für Patienten mit thromboembolisch bedingter pulmonaler Hypertonie etabliert. Durch strenge Patientenselektion, sorgfältige Operationstechnik und aufwendiges perioperatives Management hat sich das Verfahren als potentiell kurativ für diese oft schwer kranken Patienten erwiesen, die ohne operative Behandlung eine sehr schlechte Überlebensprognose haben. Durch eine Pulmonalisangiographie in Kombination mit einer Mehrschicht-CT unter Kontrastmittelgabe wird die Diagnose der thromboembolischen Ursache der pulmonalen Hypertonie erhärtet und die entscheidende Frage der Operabilität beantwortet.Der Eingriff ist indiziert, wenn eine signifikante Belastungsdyspnoe in Kombination mit dem Nachweis einer pathologischen Erhöhung des pulmonalvaskulären Widerstands besteht. Voraussetzung für die Operation ist die technische Operabilität, d. h., die thromboembolischen Obstruktionen sind chirurgisch erreichbar. In fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung mit sehr hohem pulmonalvaskulärem Widerstand und manifestem Rechtsherzversagen besteht bei ausschließlich peripherer Lokalisation der Gefäßveränderungen jenseits der Aufzweigungen der Segmentarterien die Gefahr einer unzureichenden Desobliteration mit ausbleibender Drucksenkung.Das chirurgische Verfahren wird standardisiert über eine mediane Sternotomie mit Hilfe extrakorporaler Zirkulation in tiefer Hypothermie und Perioden des Kreislaufstillstands durchgeführt und beinhaltet als wahre Endarteriektomie die komplette Desobliteration der Intimaschicht aller Pulmonalarterienäste bis jenseits der thromboembolischen Ablagerungen.Die perioperative Mortalität beträgt nach eigener Erfahrung bei 250 Patienten 14,4%. Die Angaben in der Literatur schwanken zwischen 4,5% und 23,5%, und spiegeln einerseits die chirurgische Erfahrung, andererseits wohl auch Differenzen in der Indikationsstellung unterschiedlicher Zentren wider. Mit erfolgreicher Thrombendarteriektomie ist eine signifikante Reduktion des pulmonalvaskulären Widerstands zu verzeichnen, gefolgt von einer weiteren Verbesserung der funktionellen und klinischen Ergebnisse innerhalb des ersten postoperativen Jahres. Zwar weisen einige wenige Patienten im Langzeitverlauf eine Persistenz oder ein Wiederauftreten der pulmonalen Hypertonie auf, die auf eine ungenügende Desobliteration, eine Rethrombosierung, eine Rezidivembolie oder Progredienz der mikrovaskulären Vaskulopathie zurückzuführen sind, jedoch ist bei der Mehrzahl der Patienten das Ergebnis dauerhaft gut.In Anbetracht der schlechten Ergebnisse der Lungentransplantation in der Behandlung von Patienten mit Lungenhochdruck ist diese Therapieform keine Option, und Patienten mit thromboembolisch bedingter pulmonalen Hypertonie sollten möglichst früh im Krankheitsverlauf diagnostiziert und der Thrombendarteriektomie zugeführt werden.     

Palliative Chemotherapie des fortgeschrittenen NSCLC

Zusammenfassung Für Patienten mit fortgeschrittenem NSCLC im guten Allgemeinzustand ist die palliative Chemotherapie Standard. In der First-line-Behandlung ist eine Zweifachkombination von Cisplatin oder Carboplatin mit einer der neuen Substanzen Docetaxel, Gemcitabine, Paclitaxel oder Vinorelben indiziert. Eine Monotherapie der neuen Substanzen geht mit einer schwächeren Wirkung einher, kann aber eine empfehlenswerte Alternative für ältere Patienten mit Nebenkrankheiten darstellen. Eine Dreifachkombination bewirkt keine Lebensverlängerung, sondern nur eine Zunahme der Toxizität. Die Therapiedauer sollte 4 bis maximal 6 Zyklen betragen. Prognoseparameter für die Effektivität einer Chemotherapie sind Allgemeinzustand, Serum-LDH und Gewichtsabnahme. Für Patienten im guten Allgemeinzustand mit ECOG 0–2 ist eine Second-line-Chemotherapie mit Docetaxel, 3-wöchentlich appliziert, Standard. Alternativen sind die wöchentliche Gabe von Docetaxel oder Pemetrexed. Mit dieser Therapie erhalten Patienten die Möglichkeit, eine Lebensverlängerung sowie eine Verbesserung der Symptomatik und Lebensqualität zu erfahren.     

Alkoholabusus

Zusammenfassung Im internistischen und chirurgischen Patientengut zeigen ca. 20% der stationär behandelten Patienten einen chronischen Alkoholabusus. Die Diagnose des Alkoholabusus erfolgt durch gezielte Anamnese, klinische Untersuchung und validierte Fragebögen. Bei analgosedierten Patienten sind Biomarker die einzige diagnostische Möglichkeit. Ein chronischer Alkoholabusus hat Auswirkungen auf alle Organsysteme. Leberschäden und die chronischen Pankreatitis sind in über 50% der Fälle auf einen chronischen Alkoholabusus zurückzuführen. Ein Alkoholentzugssyndrom tritt bei 25% der intensivmedizinischen Patienten nach Reduktion der Analgosedierung auf und führt zu Störungen des kardiozirkulatorischen Systems. Blutungskomplikationen sind in der (post)operativen Phase doppelt so häufig. Die Schädigung des Immunsystems führt dazu, dass infektiöse Komplikationen wie Pneumonien, Wund- und Harnwegsinfektionen 3- bis 4-mal häufiger zu beobachten sind. Postoperativ muss die Differenzialdiagnose einer septischen Enzephalopathie zu einem Alkoholentzugssyndrom frühzeitig erfolgen, um durch eine gezielte Therapie schwerwiegende Komplikationen wie ein Multiorgandysfunktionssyndrom zu vermeiden. Durch Prävention, d. h. gezielte medikamentöse Prophylaxe, Abstinenzintervalle vor Operationen und Kurzinterventionen können einige alkoholbezogenen Komplikationen verhindert oder abgemildert und die Rate an postoperativen und langfristigen Komplikationen gesenkt werden.     

Umfassende Betreuung von adipösen Patienten

Zusammenfassung Adipositas ist heute epidemisch verbreitet und stellt wegen des erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisikos der Betroffenen eine Herausforderung für unser Gesundheitssystem dar. Ab einem BMI von 30 kg/m² bzw. 25 kg/m² bei gleichzeitigem Vorliegen von Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2 sollte eine Gewichtsreduktion erwogen werden. Eine evidenzbasierte Therapie umfasst primär eine Lebensstiländerung mit energieärmerer, hypokalorischer Kost und mehr körperlicher Bewegung. Im Rahmen einer Stufentherapie kommen auch sehr niedrigkalorische Diäten, gewichtssenkende Medikamente und chirurgische Maßnahmen in Betracht. Der Patient muss in die Therapieentscheidung eingebunden und ermutigt werden, die Eigenverantwortung für sein Gewichtsmanagement zu übernehmen. Bereits eine Gewichtsreduktion um 5–10% führt zu einer signifikanten Besserung der Lebensqualität sowie zahlreicher Begleiterkrankungen und wahrscheinlich der Mortalität. Übergewichtige Patienten mit Typ-2-Diabetes profitieren besonders vom Abnehmen. Diabetologische Schwerpunktpraxen verfügen meist über gute strukturelle Voraussetzungen für eine wirksame Adipositastherapie und sollten stärker in die Betreuung dieser Patienten eingebunden werden.     

Akute Leukämie nach Nierentransplantation

Zusammenfassung In der Literatur sind vier Fälle mit Entwicklung einer akuten myeloischen und sechs Fälle mit Entwicklung einer chronischen myeloischen Leukämie unter Immunosuppression mit Azathioprin und Prednison bei nierentransplantierten Patienten beschrieben. Wir berichten über zwei weitere akute Leukämien während chronischer Immunosuppression bei Zustand nach Nierentransplantation. Der erste, 29jährige Patient entwickelte zehn Jahre nach erfolgreicher Nierentransplantation die Zeichen einer akuten lymphatischen Leukämie. Beim zweiten, 47jährigen Patienten wurden fünf Jahre nach erfolgreicher Nierentransplantation Hepatosplenomegalie und Pancytopenie beobachtet; nach Splenektomie wurde die Diagnose einer subakuten myeloischen Leukämie gestellt. Beide Patienten standen unter langdauernder immunosuppressiver Therapie (Azathioprin und Prednison),die in beiden Fällen nach der Diagnose einer Leukämie abgesetzt wurde. Ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten der Leukämie und der chronischen Immunosuppression wird postuliert.     

Arterielle Hypertonie und operatives Risiko

Zusammenfassung Herz-Kreislauferkrankungen stellen einen wesentlichen Risikofaktor für nicht kardiale und kardiale operative Eingriffe dar. Aufgrund der hohen Prävalenz in der Erwachsenenbevölkerung und der Entwicklung von Folgeorganschäden ist die arterielle Hypertonie ein wichtiger, präoperativ einzuschätzender, Risikofaktor. Die arterielle Hypertonie ist ein Risikofaktor für die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit, kann darüber hinaus zu hypertensiven Krisen mit Linksherzdekompensation oder dem Auftreten kardialer Arrhythmien führen. Die Einschätzung des perioperativen Risikos richtet sich nach der geplanten Operation und der Ausprägung der arteriellen Hypertonie. Dabei ist es wichtig, zwischen dem Hypertoniker mit und ohne Herzinsuffizienz zu unterscheiden, da jener ein deutlich höheres perioperatives Risiko besitzt. Bei Fehlen einer Herzinsuffizienz genügt bei kardial beschwerdefreiem Patienten eine präoperative elektrokardiographische Diagnostik (EKG, Belastungs- EKG). Bei Herzinsuffizienz oder koronarer Herzkrankheit und/oder zusätzlich bestehenden Arrhythmien ist eine erweiterte kardiologische Diagnostik (Echokardiogaphie, invasive Diagnostik) erforderlich, um ggf. vor der geplanten Operation eine Stabilisierung der kardialen Situation erreichen zu können (Revaskularisation, Rekompensation, antiarrhythmische Therapie).     

Chirurgische Therapiemöglichkeiten bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz

Zusammenfassung Der akut kardial dekompensierte Patient macht einen Großteil des Klientels internistischer Intensivstationen aus. Im Anschluss an den intensivmedizinischen Aufenthalt des Patienten stellt sich die Frage, inwiefern für den mit oralen Medikamenten optimal eingestellten Patienten chirurgische Therapieverfahren zur Verfügung stehen, um die bekanntermaßen schlechte Prognose zu verbessern.Die Herztransplantation wird als Goldstandard der Therapie für Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz unter nicht mehr effektiver medikamentöser Therapie angesehen. Allerdings steht dieses Therapieverfahren nur für eine Minderheit der Patienten zur Verfügung. Es wurden deshalb alternative chirurgische Strategien entwickelt.Für Patienten mit hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, die viables Myokard und/oder eine bedeutende Mitralklappeninsuffizienz aufweisen, stellt die aortokoronare Bypassoperation und/oder Mitralklappenchirurgie eine Alternative zur Herztransplantation dar. Die partielle Ventrikulektomie, die dynamische Kardiomyoplastie und die transmyokardiale Laserrevaskularisation sind organerhaltende Operationen, die ihre Gleichwertigkeit zur Herztransplantation bislang nicht zu zeigen vermochten. Die linksventrikulären Assistsysteme haben sich als Verfahren zur Überbrückung bis zu einer Herztransplantation bewährt. Zunehmend wird die Implantation eines LVAD auch als langfristige Option erwogen.     

The aetiology of acute hepatitis in Taiwan: Acute hepatitis superimposed on HBsAg carrier state as the main aetiology of acute hepatitis in areas with high HBsAg carrier rate

Summary The aetiology of sporadic acute hepatitis in Taiwan was studied in a consecutive series of 273 patients, 209 males and 64 females, aged from <1 to 73 years. Only eight patients (2.9%) had acute hepatitis A, 36 (13.2%) acute hepatitis B and 57 (20.9%) had acute non-A, non-B hepatitis (NANB). The remaining 172 patients (63.0%) were HBsAg positive but anti-HBc IgM negative and were classified as acute hepatitis in chronic HBsAg carriers. Age-specific analysis revealed that acute hepatitis types A and B accounted for 35% and 47%, respectively of acute hepatitis in patients below age 10, but their prevalence decreased dramatically with increasing age and remained quite low in patients over age 40. In contrast, acute hepatitis NANB occurred predominantly in the older patients. The prevalence of acute hepatitis NANB was 11 to 15% in patients below age 40, but increased gradually with increasing age thereafter. Of the patients over age 60, 58% had acute hepatitis NANB. Acute hepatitis in chronic HBsAg carriers accounted for 59 to 76% of acute hepatitis episodes in patients over age 10 and below age 60. Sex-specific analysis revealed that the prevalence of acute hepatitis A or B showed no significant sex difference, whereas acute hepatitis in chronic HBsAg carriers occurred predominantly in males and acute hepatitis NANB occurred predominantly in females. Of the acute hepatitis episodes in chronic HBsAg carriers about one-third was due to hepatitis Delta virus superinfection, while the remaining two-thirds were most likely acute exacerbations of the underlying hepatitis B virus infection and a few were due to non-A, non-B hepatitis superinfection.

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Ätiologie der akuten Hepatitis in Taiwan: In Gegenden mit hoher HBsAg-Carrier-Rate ist die auf den Trägerstatus aufgepfropfte akute Hepatitis am häufigsten

Zusammenfassung Bei 273 aufeinanderfolgenden Patienten wurde eine Studie zur Ätiologie der sporadisch auftretenden akuten Hepatitis in Taiwan durchgeführt. 209 Patienten waren Männer, 64 waren Frauen, das Alter lag zwischen 1 und 73 Jahren. Nur acht Patienten (2.9%) hatten eine akute Hepatitis A, 36 (13.2%) eine akute Hepatitis B und 57 (20.9%) eine akute Non-A, Non-B (NANB)-Hepatitis. Die übrigen 172 Patienten (63.0%) waren HBsAg positiv, aber anti-HBc IgM negativ und wurden als Fall von akuter Hepatitis bei chronischem HBsAg-Trägerstatus eingeordnet. Die altersbezogene Analyse deckte auf, daß 35% der akuten Hepatitisfälle bei Patienten unter zehn Jahren durch HAV und 47% durch HBV ausgelöst waren. Die Prävalenz dieser Formen nahm mit zunehmendem Alter rasch ab, sie blieb bei Patienten über 40 in einem niedrigen Bereich. Dagegen trat die akute NANB-Hepatitis vorwiegend bei älteren Patienten auf. Bei den Patienten unter 40 Jahren wurden 11 bis 15% der akuten Hepatitiden durch NANB-Viren ausgelöst, danach trat eine allmähliche Zunahme auf. Bei Patienten über 60 Jahre waren NANB-Viren für 58% der Fälle von akuter Hepatitis verantwortlich gemacht worden. Bei Patienten zwischen 10 und 60 Jahren wurde die akute Hepatitis in 59 bis 76% der Fälle als akute Hepatitis bei chronischem HBsAg-Trägertum klassifiziert. Für die akute Hepatitis A oder B ergaben sich keine signifikanten geschlechtsspezifischen Unterschiede; die akute Hepatitis bei chronischem HBsAg-Trägertum trat vorwiegend bei Männern und die akute NANB-Hepatitis vorwiegend bei Frauen auf. Als Ursache für die akute Hepatitis bei chronischen HBsAg-Trägern wurde in etwa einem Drittel der Fälle eine Superinfektion mit dem Hepatitis-Delta-Virus erkannt, zwei Drittel waren höchstwahrscheinlich akute Exazerbationen der Grundkrankheit durch HBV, und nur wenige waren auf eine Superinfektion durch NANB-Viren zurückzuführen.

     

Die neuen Richtlinien zur Behandlung der Hypertonie

Zusammenfassung Die Behandlung des Bluthochdrucks ist ein zentrales Element in der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Die neue Klassifikation der Hypertonie trägt dem engen Zusammenhang zwischen der Höhe des Blutdrucks und dem kardiovaskulären Risiko Rechnung und bezeichnet einen Blutdruck zwischen 140/90 mmHg und 130/80 mmHg als hochnormal, sodass stets ein Blutdruck <140/90 mmHg erzielt werden sollte. Die therapeutisch zu erreichenden Blutdruckwerte werden aber auch durch das Ausmaß bereits bestehender Endorganschäden bestimmt. Für Patienten mit Diabetes mellitus gelten 130/80 mmHg und für Patienten mit einer Nierenerkrankung und Proteinurie 125/75 mmHg als therapeutischer Zielblutdruck. Für die primäre Therapie werden die 5 Substanzgruppen Diuretika, -Blocker, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorenblocker empfohlen. Neben der antihypertensiven Wirkung sind substanzspezifische Wirkungen für ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorenblocker beschrieben. Primär kann statt einer Monotherapie auch eine niedrig dosierte Kombinationstherapie sinnvoll sein.     

Gerinnungsaktive Substanzen als Sepsistherapeutika

Zusammenfassung Im Gegensatz zu den beiden endogenen Antikoagulanzien Antithrombin und Tifacogin, die in 2 großen Studien an Patienten mit schwerer Sepsis ohne Wirksamkeit blieben, hat das dem aktivierten Protein C entsprechende Drotrecogin alfa (aktiviert) die Sepsismortalität in einer dritten großen Studie gesenkt. Für die Registrierung dieses neuartigen Medikaments war diese eine Phase-III-Studie (PROWESS) vorgelegt worden, bei der jedoch mehrere interne und externe Validitätsprobleme festgestellt werden mussten. Da zudem noch insgesamt wenig über Drotrecogin alfa bekannt war, ist die Zulassung auf eine Subgruppe der in PROWESS untersuchten Patienten beschränkt geblieben, und sie wurde an Auflagen gekoppelt. Die Randomisierung der Patienten für diese Subgruppe erfolgte nicht stratifiziert. Bedenken bezüglich der Sicherheit und Wirksamkeit von Drotrecogin alfa haben sich verstärkt, seit die Ergebnisse eines Teils der auferlegten Phase-IV-Studien (ADDRESS, PROWESS Langzeituntersuchung und die pädiatrischen Studien) bekannt geworden sind. Auf Basis der verfügbaren Evidenz fällt es deswegen schwer, rationale und sichere Empfehlungen für den Einsatz von Drotrecogin alfa bei schwerer Sepsis auszusprechen. Weitere klärende Studien sind dringend notwendig und gefordert. Registrierungsbehörden sind aufgerufen, die Zulassung von Drotrecogin alfa zu überdenken und dabei jene Kriterien zu berücksichtigen, die in ihren eigenen Richtlinien enthalten sind für den Fall, dass die Authorisierung für das Inverkehrbringen von Arzneimitteln auf Basis einer einzigen, zentralen Phase-III-Studie erfolgen soll. Die geforderte Studie soll verhindern, dass Patienten womöglich eine unwirksame oder gar tödliche Behandlung der Sepsis erhalten.     

Akutversorgung bewusstloser Patienten in einer interdisziplin?ren Notaufnahme

Die Erstversorgung komatöser Patienten in einer Notaufnahmeeinheit stellt hohe Anforderungen an differentialdiagnostische Fähigkeiten der beteiligten Ärzte und macht rasche Entscheidungen in Hinblick auf weiterführende Diagnostik und Akuttherapie notwendig. Ziel des Konsensuspapiers ist es, die wesentlichen klinisch-neurologische und neurochirurgischen Differentialdiagnostik bei bewusstseinsgetrübten und komatösen Patienten darzustellen und die Entscheidungswege für die initiale apparative Diagnostik sowie für die Akuttherapie aufzuzeigen. Die Diagnose und Dokumentation der Bewusstseinsstörung und die primäre klinische Diagnostik sind als erste Schritte durchzuführen. Die wichtigsten differentialdiagnostischen Überlegungen zu Ursachenklärung werden aufgezeigt. Die vordringlich durchzuführende laborchemische und apparative Diagnostik wird erläutert. In einem weiteren Abschnitt werden erste therapeutische Maßnahmen aufgelistet. Schließlich werden Fragen der Versorgung von nichteinwilligungsfähigen Patienten und der Stellenwert von Patientenverfügungen in der Notfallsituation erörtert. Das Konsensuspapier stellt einen Handlungskorridor für die Erstversorgung von akut bewusstseinsgestörten Patienten dar.     

Spinales Trauma

Zusammenfassung Spinale Traumen stellen mit etwa 55 000 stationären Behandlungsfällen pro Jahr in Deutschland ein relevantes Krankheitsbild dar. Von besonderer Bedeutung sind die Fälle mit Rückenmarkverletzung, die nach den Daten der Krankenhaus- Diagnosestatistik ca. 20% der stationären Aufenthalte ausmachen. Der Zusammenhang zwischen Wirbelsäulen- und Rückenmarkverletzung ist komplex, da sowohl Wirbelsäulenverletzung ohne Rückenmarkbeteiligung, Wirbelsäulenverletzungen mit Rückenmarkschädigung als auch Rückenmarkverletzungen ohne Wirbelsäulenbeteiligung vorkommen.Für die Verletzung der Wirbelsäule sprechen Schmerz und Fehlhaltung, für die Verletzung des Rückenmarks neurologische Ausfälle kaudal der Verletzungsstelle. Die Versorgung vor Ort umfasst als erstes die Sicherung der Vitalfunktionen. Hierbei und im Anschluss sollte zur Vermeidung zusätzlicher Schäden die Wirbelsäule immobilisiert werden. Nach der derzeitigen Datenlage ist die frühe, hochdosierte Methylprednisolon-Gabe zu empfehlen. Die Versorgung der Patienten sollte in einer Fachklinik erfolgen, die über die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten verfügt.Evidenz-basierte Daten zum Nutzen einer operativen versus konservativen Versorgung von Wirbelsäulenverletzungen gibt es bislang nicht. Für die Prognose von Rückenmarkverletzungen ist die Art des therapeutischen Vorgehens wohl ohne Belang. Der Vorteil der operativen Stabilisierung der Wirbelsäule besteht in einer Vermeidung von Sekundärkomplikationen und einer Frühmobilisierung/-rehabilitation des Patienten.Serie: Die Intensivtherapie bei Traumen des Nervensystems Herausgegeben von J. Meixsensberger (Leipzig) und Th. Steiner (Heidelberg)     

How often does chronic liver disease follow acute hepatitis B in adults?

Summary The risk of developing the chronic hepatitis B surface antigen (HBsAg) carrier state after primary acute hepatitis B virus infection was examined in a prospective study of adults with acute icteric (clinically apparent) viral hepatitis. Enzyme immunoassay for IgM antibody to hepatitis B core antigen (IgM anti-HBc) was positive in 176 (93.1%) and negative in 13 (6.9%) of 189 patients positive for HBsAg and negative for IgM antibody to hepatitis A virus. The former were considered to be acute hepatitis B infections and the latter chronic carriers superinfected with another virus or acute exacerbation of chronic infection. At six months, all surviving acute hepatitis B patients had cleared HBsAg. All surviving chronic carriers remained HBsAg-positive. In another prospective study, 18 adults with subclinical hepatitis B infection also cleared HBsAg within six months. These data suggest that in contrast to newborns and children, adult patients rarely develop chronic antigenemia after acute hepatitis B infection. The postulated risk should mainly be attributed to misdiagnosis of cases of superinfection of chronic carriers or acute exacerbation of chronic infection.

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Wie oft geht die akute Hepatitis B beim Erwachsenen in eine chronische Lebererkrankung über?

Zusammenfassung In einer prospektiven Studie an Erwachsenen mit akuter, ikterischer (klinisch manifester) Virushepatitis wurde das Risiko der Entwicklung eines chronischen Trägerstatus für Hepatitis-B-Virus-Oberflächenantigen (HBsAg) nach primär akuter Hepatitis-B-Virus-Infektion geprüft. Bei 189 Patienten, die HBsAg-positiv und bezüglich IgM-Antikörpern gegen Hepatitis-A-Virus negativ waren, fand sich im Enzym-Immunassay für IgM-Antikörper gegen das Hepatitis-B-Virus-Core-Antigen (anti-HBc-IgM) in 176 Fällen (93,1%) ein positiver und in 13 Fällen (6,9%) ein negativer Befund. Die positiven Fälle wurden als akute Hepatitis-B-Virus-Infektionen, die negativen als chronische Träger, die durch ein anderes Virus superinfiziert waren, interpretiert oder als Exazerbation der chronischen Infektion gedeutet. Nach sechs Monaten waren alle überlebenden Patienten mit akuter Hepatitis B frei von HBsAg. Alle überlebenden chronischen HBsAg-Carrier blieben positiv. Auch in einer anderen prospektiven Studie war bei 18 Erwachsenen mit subklinisch verlaufender Hepatitis-B-Virus-Infektion innerhalb sechs Monaten HBsAg verschwunden. Aus diesen Daten ist anzunehmen, daß Erwachsene im Gegensatz zu Neugeborenen und Kindern nach einer akuten Hepatitis-B-Virus-Infektion selten eine chronische Antigenämie entwickeln. Das postulierte Risiko ist im wesentlichen darauf zurückzuführen, daß Superinfektionen bei chronischen Trägern und akute Exazerbationen einer chronischen Infektion fehlinterpretiert werden.

     

Die diabetischen Folgeerkrankungen

Zusammenfassung Die diabetesassoziierten Folgeerkrankungen tragen zu einer erheblichen Verminderung der Lebensqualität und deutlichen Erhöhung der Mortalität bei. Die Folgeschäden manifestieren sich im Sinne einer Makroangiopathie als koronare Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit und zerebrovaskuläre Insuffizienz. Außerdem besteht ein hohes Risiko für eine diabetische Nephropathie, Neuropathie und Retinopathie, mit der Gefahr der Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz, eines Visusverlusts oder eines diabetischen Fußsyndroms. Obwohl die chronische Hyperglykämie einen eigenständigen Risikofaktor für makro- und mikroangiopathische Komplikationen darstellt, steigern assoziierte Erkrankungen wie die arterielle Hypertonie und Hypercholesterinämie das Mortalitätsrisiko in einem erheblichen Maße. In den letzten Jahren wurden deshalb neue Konzepte für die Verbesserung der Diagnose, Therapie und Langzeitbetreuung von Diabetikern erstellt, die neben einer normnahen Blutzuckereinstellung die konsequente Behandlung begleitender Risikofaktoren beinhaltet. Durch diese optimierte Betreuung kann die Lebensqualität und Prognose von Patienten mit Diabetes mellitus verbessert werden.

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Fortbildung Coloproctology Obstipation—Wie helfe ich dem Patienten?

Eine 73-jährige Patientin stellt sich wiederholt mit kolikartigen abdominellen Schmerzen in der Praxis vor. Die Lokalisation der Schmerzen sei sehr wechselnd. Zusätzlich berichtet die Patientin über eine erhebliche Blähungsneigung und zeitweise Umfangszunahme des Leibes. Die Beschwerden treten ausschließlich tagsüber auf, der Nachtschlaf werde durch diese Beschwerden nicht beeinflusst. Das Körpergewicht sei in den letzten Monaten konstant gewesen. Auf genaues Nachfragen gibt die Patientin weiterhin an, dass sie etwa zwei bis drei Stuhlentleerungen pro Woche habe. Der Stuhl sei überwiegend sehr hart, und die Darmentleerung bereite immer große Schwierigkeiten. Manchmal habe sie das Gefühl, dass der Darm nach dem Stuhlgang nicht vollständig entleert sei. Außer einem ACE-Hemmer zur Therapie eines seit langer Zeit bekannten arteriellen Hypertonus besteht keine Dauermedikation.In der zu Beginn geschilderten Kasuistik wird das klassische Bild einer chronischen Obstipation beschrieben. Abgegrenzt werden muss das Krankheitsbild von einer Defäkationsstörung, die bei einer Frau in diesem Alter als Folge eines inneren Rektumprolapses vorliegen könnte. Funktionsproktoskopie und Defäkographie sind wesentliche diagnostische Maßnahmen, die zu einer Klärung führen können. Bei der weiteren Vorgehensweise muss nun geklärt werden, ob Alarmsymptome bestehen, die eine weitere diagnostische Abklärung notwendig machen. Ist dies nicht der Fall, kann auf eine aufwendige Diagnostik verzichtet werden. Bevor therapeutische Maßnahmen eingeleitet werden, muss mittels einer detaillierten Anamnese nach möglichen Ursachen gesucht werden. Es ist insbesondere wichtig, Obstipationen als Nebenwirkung einer medikamentösen Therapie aufzudecken, da in diesen Fällen vor einer medikamentösen Therapie der Obstipation geklärt werden sollte, ob die obstipierenden Medikamente reduziert oder abgesetzt werden können. Im nächsten Schritt sollten ein Diabetes mellitus und eine Hypothyreose ausgeschlossen werden. Finden sich keine Hinweise für eine chronische Obstipation als Folge einer medikamentösen Therapie oder metabolischer Störungen, kann eine radiologische Bestimmung der Kolontransitzeit die Diagnose eines verlangsamten Kolontransits bestätigen. Zur Therapie der chronischen Obstipation stehen mehrere Medikamentengruppen zur Verfügung. Bevorzugt sollten gegenwärtig insbesondere bei älteren Menschen synthetische Osmotika eingesetzt werden. Unabhängig von Alarmsymptomen ist der Patientin jedoch eine Dickdarmkrebsprävention entsprechend den aktuellen Richtlinien zu empfehlen, falls diese bislang nicht konsequent durchgeführt worden ist.     

Pharmakokinetik von Sisomicin bei Patienten mit normaler und eingeschr?nkter Nierenfunktion und seine Wirksamkeit bei Harnwegsinfektionen

Serum-Konzentrationen, biologische Halbwertszeit, Verteilungsvolumen und Serum-Clearance von Sisomicin, einem neuen Aminoglykosid-Antibiotikum, wurden bei 23 Patienten untersucht und mit der Pharmakokinetik von¹²⁵J-markiertem Jothalamat verglichen, das fast ausschließlich durch die Nieren filtriert wird. Die Serum-Kreatinin-Werte von zehn Patienten waren normal oder lagen im Grenzbereich der Norm ( 1,5 mg/100 ml), acht Patienten hatten eine Niereninsuffizienz unterschiedlichen Grades (Serum-Kreatinin 1,7–9,6 mg/100 ml), und sechs Patienten mußten intermittierend dialysiert werden. Nach intravenöser Injektion von 1 mg/kg Sisomicin betrug die Halbwertszeit bei Patienten mit normaler oder an der Grenze der Norm befindlicher Nierenfunktion 3,5 Stunden und war damit der von Jothalamat (3,2 Stunden) ähnlich. Das mittlere Verteilungsvolumen betrug 20,1 % des Körpergewichts (Jothalamat 23,7%). Bei Patienten mit Niereninsuffizienz konnte eine sehr hohe Korrelation zwischen Serum-Kreatinin und Halbwertszeit von Sisomicin und eine noch bessere Korrelation zwischen den Clearances von Jothalamat und Sisomicin festgestellt werden. Bei hämodialyseabhängigen Patienten betrug die mittlere Halbwertszeit zwischen zwei Dialysen 40 Stunden für Sisomicin und annähernd 100 Stunden für Jothalamat, was an eine zusätzliche extrarenale Clearance oder eine tubuläre Sekretion von Sisomicin bei diesen Patienten denken läßt. Die Ergebnisse der pharmakokinetischen Untersuchungen lassen erkennen, daß ein Dosierungsschema, in welchem alle 8 bis 12 Stunden 1 mg/kg Sisomicin injiziert wird, bei Patienten mit normaler Nierenfunktion Serum-und Harnspiegel gewährleistet, die für die Behandlung der meisten Harnwegsinfektionen ausreichend sind. Bei Patienten, deren Nierenfunktion gestört ist, sind die Injektionsintervalle entsprechend den Serum-Kreatinin-Werten zu verlängern. Bei hämodialyseabhängigen Patienten ist je eine übliche Dosis nach Abschluß der Dialyse ausreichend. Neun Patienten mit chronischen Harnwegsinfektionen, die durch ernste Grundkrankheiten kompliziert waren, wurden nach diesem Dosierungsschema behandelt, das befriedigende bakteriologische und klinische Resultate erbrachte. Nebenwirkungen oder Anzeichen einer Kumulation wurden nicht beobachtet.