终末护理病案质控存在的问题及对策

护理病案质量是护理质量中的一个重要组成部分,护理病案是病人医疗、护理过程中病人病情、治疗、护理的记录,为医疗、护理、教学、科研提供宝贵的资料,也为医疗纠纷提供法律依据。护理病案质量靠严密、科学的管理,实行三级质控和监督检查相结合,确保病案质量达到预期目的。     

儿童死亡病案质量缺陷及对策

目的通过分析儿童死亡病案质量问题,以便及时整改,确保死亡病历书写质量。方法对150份儿科死亡病案质量进行检查分析。结果病人姓名前后书写不一致,年龄书写不规范、不精确。抢救或死亡记录内容有缺陷,死亡讨论简单、应付。死亡时间不一致,无最后诊断,重要检查结果无记录或无分析。结论提出克服死亡病案质量缺陷,加强对死亡病案书写质量控制。     

11所三级甲等医院死亡患者护理记录内在质量调查分析

目的提高死亡病案护理记录内在质量。方法采取回顾性调查法,对11所三级甲等医院151份死亡病案中发现的问题进行分析。结果死亡病案存在的主要问题一是护理人员未按照法规要求记录相应的病情及处置;二是对反映护理内在质量的护理内容未及时准确的进行记录。结论护理人员需进一步提高对书写护理记录的认识;特别要注重护理内在质量的记录;护理文书书写标准应与法规要求相一致;护理记录书写细则及病历检查管理规定应进一步完善。     

对部分出院病案中护理记录质量分析及对策

病案护理记录部份包括体温单、医嘱单和特别护理记录单等,其中体温单和医嘱单是每份病案不可缺少的记录,是临床实践的重要案卷,它记录了病人住院期间的病情、治疗、护理、抢救等情况,为医生诊断,治疗疾病及研究疾病的发展,提供可靠的依据,因此,护理记录书写质量不仅直接影响着整个出院病案的质量,也与提高医院科学管理和医疗服务质量的综合水平密切相关.     

强化死亡病案管理 提高医疗质量

死亡病案与普通病案一样,是疾病发生、发展、诊疗和转归的真实记录,是医疗、教学、科研、卫生和保健的信息和资料,更是解决医疗纠纷和制定法律责任的事实依据。我院非常重视死亡病案质量,长期以来坚持做到对每一份死亡病案都进行质量检查,并实行业务副院长检查后签字制度。因此,医院长期围绕强化死亡病案质量,注重落实三级检诊制度,把好抢救关,及时记录病情变化,以不断提高危重病人的抢救质量为重点,促进全院医疗质量的全面提高,并同时达到带动全院病案质量最佳为目     

死亡病案质量监控与缺陷分析

目的:通过分析死亡病案书写质量缺陷及原因以提高死亡病历书写质量。方法:选用2011年死亡病案494份,回顾性分析出现缺陷的项目和原因。结果:影响死亡病案书写质量的主要项目包括漏填、填写不符合标准、涂改、记录不准确、签改不及时。缺陷项目主要在病案首页填写、入院记录、首次病程记录、病程记录、护理文书等方面,其中,病程记录缺陷项目主要以反映死亡病案的抢救记录、死亡记录、死亡原因书写缺陷为主。结论:严格监控影响死亡病历书写质量的主要原因,努力提高死亡病案的书写质量。     

加强死亡病案的管理

死亡病案是医务人员在疾病过程中，记录死亡病人的全部文字档案。作为一组特殊病案，死亡病案历来被受重视。它不仅是司法机关、公安机关等部门进行刑事诉讼的重要证据，现今又成为保险赔付的重要根据，更是病案查阅、卫生统计的重要内容。同时死亡病案在处理医疗纠纷中扮演着重要角色，在医学上具有及其重要的意义，故应特别加强死亡病案的管理。     

医院统计与病案质控关系初探

病案是医院的重要科技档案之一,是诊疗、护理工作的全面记录和总结,也是进行科研及信息管理不可缺少的宝贵资料,更是处理医疗纠纷的重要依据。为体现病案严格的科学性和严肃的法律性,病案必须进行严格的质量控制,这是毋庸置疑的。每个医院因此都设有单独的病案质量控制体系,制定了各种质控     

浅谈病案保存的重要性

病案又称病历、病史.1953年经卫生部召开的医政会议定名为"病案".病案是病人的医疗档案,它记载了医师对疾病的观察、诊断和治疗情况,护理人员对病人的护理措施,医技部门的各项检查结果以及疾病的最终转归等情况,是医护人员从事诊疗时所作的记录及其临床经验总结.它客观如实地记录了病人疾病的发生、发展、诊断、治疗以及住院期间整个医疗活动的全部过程.病案既是医院临床工作、科研、教学的重要资料和信息资源,也是处理医疗纠纷、伤残事故、医疗保险的基本依据.它对评价和制定医师的医疗技术水平、科室及医院的管理水平、医院的经济效益及社会效益起着非常重要的作用.     

254份死亡病案质量缺陷及对策

目的了解死亡病案存在的质量缺陷,寻求提高质量的措施。方法对某院2011年下半年的254份死亡病案存在的缺陷进行回顾性分析。结果质量缺陷主要表现在病程记录内容缺陷,其次为入院记录不规范和死亡讨论记录过简等,其缺陷比率病程记录和入院记录分别为28.49%、21.99%。结论死亡病案的质量缺陷分析,易于发现医疗工作中的薄弱环节,有利于采取针对性的措施,以达到提升医院管理水平的目的 。     

病历书写中的问题及应对措施

病案是临床实践的原始记录,是记录病人的健康状况和在疾病发生、发展、治疗过程中形成的重要资料。在其书写上有明确的要求,书写者必须具备相应执业资质,对于首次病程记录、入院记录等都有相应时间规定,病历内容必须真实,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料,尊重病人的知情权。但是,在实际工作中,病案书写存在许多问题。本文就促进提高医疗质量,提出必须充分认识病案书写质量的重要性,增强法律和自我保护意识,还必须建立完整的病案管理体系。     

医院病案质量监控的做法及体会

医院病案质量监控的做法及体会伍安芙（广西南宁市第二人民医院南宁市５３００３１）关键词病案；质量；监控病案质量是医院医疗质量工作的一项重要内容。病案记录了医生对患者进行诊疗的全过程，是诊疗工作的全面记录和总结。亦是临床医疗、教学、科研工作的宝贵资料和具...     

护理病案质量控制探讨

护理病案是护理工作的重要组成部分，详细而真实地记录了患者在住院期间接受护理的过程和效果，是护理人员依照法律、法规和行业技术规范所形成的文件资料，为护理科研、教学提供宝贵资料，具有科学价值。它不仅直接反映护理工作的质量和护理人员的思想文化修养、业务素质及工作态度．也督促和锻炼了护士的观察分析判断能力，增强了护士的责任感。自2001年起，我院根据护理管理的总目标和三级甲等医院的达标要求，把护理病案书写质量作为护理的一项重要工作来抓．使护理病案的书写纳入了标准化、正规化的轨道，质量有了明显的提高。     

死亡病案书写缺陷对医疗质量的影响

目的探讨死亡病案书写质量对医疗质量的影响。方法对426例死亡病案书写内容进行分析。结果重点分析了病案书写质量对诊断、治疗原则、死亡原因及护理质量四个方面的影响。结论提出了克服病案书写缺陷需要加强的几项措施。     

病案缺陷对医疗纠纷的影响

目的提高病案质量,防范医疗纠纷。方法从病案缺陷对医疗纠纷的影响、病案在处理医疗纠纷中的重要作用、如何提高病案质量等几方面进行分析。结果病案缺陷可能使病人对诊疗护理的结果产生疑虑而引发纠纷,或使医院在处理医疗纠纷中面临尴尬,甚至无过失的医疗行为可因病案缺陷将承担举证不能的法律责任导致医院的败诉。结论病案质量问题在医院管理方面是一个非常重要的问题,应该引起医院管理者、病案管理人员、医护人员的重视。     

护理病案书写常见隐患及对策

护理文件是病案的重要组成部分，是护士对患者护理过程的真实记录。随着《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》的实施，护理记录作为护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，已不仅是诊疗所需的判断依据和衡量护理质量的标准，也是处理医疗事故的重要事实根据。实践中，护理记录无论从内容到形式都或多或少地存在一些问题和缺陷。现就护理病案书写中常见的隐患进行分析、探讨，以提高护理病案的质量。     

393例死亡病案基础质量监控与缺陷分析

目的分析死亡病案基础质量中存在的问题,提高死亡病案书写质量。方法对某医院2013年393例死亡病案抢救记录、死亡记录及死亡病例讨论、尸检知情同意书的签署等完成情况进行回顾性分析。结果死亡病案基础质量存在的问题:死亡时间填写错误(52.8%);抢救医务人员姓名及专业技术职称记录书写不规范(22.0%);无尸检知情告知(18.0%);超时限完成病案书写(7.3%)。结论医院可通过加强职业道德培训、病案书写培训、利用信息技术以及完善质控结果反馈来加强死亡病案的基础质量控制。     

影响疾病分类准确性的因素

病案是记录病人在医院接受检查、诊断、治疗、护理及病情发展经过、转归、是由医院各类医务人员共同填写的医疗文件.其中病案首页的疾病诊断项目又是最核心部分,是衡量医疗水平高低、透视病案质量的依据之一.     

增强病案管理的法律意识

病案记录着病人住院期间的诊断、治疗、护理、检查等医疗活动和卫生资源消耗的全过程.它真实、直接地反映了医院的诊疗技术水平和管理水平,对深入加强医院医疗工作,监督管理和开展医教科研工作起着重要作用.     

整体护理病案应用现状的评价及对策

“病案”或“病历”是临床上对各种诊疗、护理记录的习惯通称。在责任制护理实施以前 ,病案的主要内容与疾病的诊断和治疗有关 ,包括各种检查及辅助诊断报告单、医嘱单、医师写的病历及查房病程录等 ,因此也将这种病案称为“医疗病案”。责任制护理实施以后 ,要求护理人员写的东西增多了 ,但是由于缺乏系统的理论指导实践 ,使责任制护理时期的护理记录以内容多、质量差、效果不佳而流产。整体护理推行以后 ,要求以护理程序为框架 ,以“以病人为中心”的个性化护理服务为内容 ,设计出符合各地区、各医院、甚至各病区的护理病案 ,使护理病案成…