Laparoskopische Leistenhernientherapie (TAPP) als Ausbildungsoperation

Einleitung: Aufgrund der steigenden Anwendungsfrequenz der endoskopischen Hernienoperation stellt sich die Frage nach der Standardisierbarkeit und Erlernbarkeit der Methode als Grundlage für eine ad?quate Qualit?tssicherung der Ergebnisse. Material und Methode: Zur Analyse dieser Fragestellung erfolgte eine Bewertung prospektiv dokumentierter Daten zur TAPP-Technik, die seit 1993 an unserer Klinik etabliert ist. Gegenübergestellt wurden dabei den Ergebnissen der Ausbildungsoperationen die Resultate einer Expertengruppe nach überwinden deren Lern- sowie der Methodenentwicklungskurve. Ergebnisse: Insgesamt wurden 778 Ausbildungsoperationen von 10 Operateuren durchgeführt mit einer Individualerfahrung von im Median 30,5 Eingriffen. Vorausgegangen waren dabei 89 Kameraassistenzen der Auszubildenden. Die postoperative Morbidit?t der Ausbildungsoperationen betrug dabei 1,9 % verglichen mit 1,4 % der Expertengruppe. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 23 Monaten wurden in der Expertengruppe 2 Rezidive (0,23 %) diagnostiziert, w?hrend nach Ausbildungsoperationen (16 Monate Nachbeobachtungszeit) bislang keines gefunden wurde. Schlu?folgerung: Die TAPP-Technik ist als standardisierbare Operation auch in der Ausbildungssituation mit gleich guten Ergebnissen anwendbar und erfüllt somit die Voraussetzung für eine Anwendung im Routinebetrieb.     

Erfahrungen mit der laparoskopischen transabdominellen präperitonealen (TAPP) Technik bei Versorgung von „Rezidiv-Leisten-Hernien“

Zusammenfassung. Einleitung: Berichtet wurde über 276 Operationen, welche aufgrund eines Erst-, Zweit- oder Mehrfachrezidivs in transabdomineller pr?peritonealer laparoskopischer Technik (TAPP) durchgeführt worden waren mit der Fragestellung der Evaluierung der transabdominellen pr?peritonealen Operationstechnik in besonderer Hinsicht auf die Behandlung der Rezidiv-Leistenhernien. Methoden: Die Patienten wurden in unserer Klinik nach zwei Wochen und einem Jahr nachuntersucht. Die Nachbeobachtungsrate ein Jahr nach Operation lag bei 78,1 %. Die Behandlungs- und Operationsdaten wurden prospektiv erhoben. Ergebnisse: Die Komplikationen wurden in unwesentliche und wesentliche unterteilt. Die Gesamtkomplikationsrate lag bei 9 %, wobei 5,3 % der Kranken wesentliche Komplikationen erlitten. Neben den allgemeinen Vorteilen der laparoskopischen Chirurgie zeigt sich eine sehr geringe Re-Rezidivrate mit nur 0,4 % nach einer Beobachtungszeit von einem Jahr. Schlussfolgerung: Neben der Indikation bei Prim?rleistenhernien mit ausgedehntem Hinterwanddefekt sowie doppelseitigen Leistenhernien bevorzugen wir die transabdominelle pr?peritoneale (TAPP) Methode bei Versorgung von Rezidivhernien.      

Prognosefaktoren für das Auftreten einer Peritonealcarcinose beim Magencarcinom

Einleitung: Zur Verbesserung der Behandlungsm?glichkeiten vor dem Hintergrund eines adjuvanten Therapiekonzepts des Magencarcinoms erscheint es sinnvoll, geeignete Prognosefaktoren für das Auftreten einer Peritonealcarcinose zu bestimmen. Damit wird eine enge Auswahl der m?glicherweise von einer intraperitonealen Chemotherapie profitierenden Patienten m?glich. Methoden: Im Zeitraum von 6/1975–12/1999 wurden 575 Magenresektionen bei Carcinomen in unserer Klinik durchgeführt. Seit dem 1.1.1986 werden die Daten der operierten Patienten prospektiv erfasst. Die zuvor operierten Patienten wurden retrospektiv ausgewertet. S?mtliche Daten zur pr?operativen Diagnostik, Operation, histopathologischen Ergebnissen, klinischem Verlauf und überleben werden in einer Exceldatei prospektiv gesammelt und statistisch ausgewertet. Ergebnisse: Die multivariate Auswertung mittels logistischer Regressionsanalyse erbrachte eine signifikante Korrelation nur für die Variablen pT3, pN2, G3 und für Carcinome des gesamten Magens sowie für Magenstumpfcarcinome. Bezüglich der Variablen Laurenklassifikation, Siegelringzellcarcinom, Auftreten von Lebermetastasen und Tumorlokalisation im distalen oder proximalen Magen konnte keine signifikante Korrelation gefunden werden. Allerdings hatte nur ein Drittel der Patienten mit einer Lebermetastasierung gleichzeitig eine Peritonealcarcinose (n = 29). Schlussfolgerungen: Die Ergebnisse zeigen den klinischen Zusammenhang zwischen der Tumorlokalisation, der Lymphknotenmetastasierung, der Serosainfiltration und dem Grading mit dem Auftreten einer Peritonealcarcinose. Die Daten bilden eine gute Grundlage für weitere immunhistochemische und molekularbiologische Untersuchungen, wie der Adh?sionsmoleküle zur Absch?tzung des Risikos einer peritonealen Metastasierung nach Magencarcinom.     

Minimal-invasive, chirurgische Therapie der Gyn?komastie Liposuktion und Exh?resetechnik Liposuktion und Exh?resetechnik

Einleitung: Für die Behandlung der Gyn?komastie existieren eine Vielzahl von Methoden. Narbensparende Techniken werden bevorzugt, die am geringsten invasive Technik ist die ausschlie?liche Absaugung des Fett- und Brustdrüsengewebes. In dieser retrospktiven Untersuchung wird von unseren Erfahrungen mit der Kombination von Liposuktion und anschlie?ender Resektion des Restbrustdrüsenk?rpers berichtet. Methodik: 62 Patienten (112 Brüste) mit Gyn?komastie wurden von Januar 1996 bis September 2000 chirurgisch behandelt. Von 1996–1997 wurden alle Patienten mit einer Gyn?komastie Grad I oder II nach Simon nach der Methode von Rosenberg und Stark [17, 22] alleine durch eine „Gyn?kosuktion“ behandelt. In der retrospektiven Untersuchung der Ergebnisse fiel eine hohe Rezidivneigung dieser Patienten auf. Daher stellten wir die Technik um und resezierten nach der Liposuktion der lipomat?sen Anteile der Gyn?komastie den Brustdrüsenk?rper über eine geringe Schnitterweiterung der Stichincision für die Liposuktionskanüle (Exh?resetechnik). Ergebnisse: Die alleinige Liposuktion konnte den Brustdrüsenk?rper nicht ausreichend entfernen, die Rezidivrate lag nach diesen Eingriffen bei 35 %. Wenn nach der Liposuktion der lipomat?sen Anteile eine subcutane Mastektomie des Restdrüsenk?rpers angeschlossen wurde sank die Rezidivrate auf unter 10 %. Insgesamt hatten wir in unserem Patientengut eine Komplikationsrate von 50 %, wenn alle, auch geringe ungewünschte Folgen eingerechnet werden. Die Hauptkomplikation war eine narbige Einziehung der Mamille. Eine bleibende Gefühlsst?rung der Mamille trat bei 13,4 % der Patienten auf. Schlussfolgerung: Mit der Kombination von Liposuktion und Exh?rese ist eine minimal-invasive, narbensparende Korrektur bei allen Gyn?komastien – zumindest der Stadien I–II – m?glich.     

Zur Problematik des Narbenhernienrezidivs nach Netzplastik der Bauchwand

Einleitung: Die Rezidivquoten nach Narbenherniennetzplastik schwanken in Abh?ngigkeit von der Implantationstechnik, dem Netzmaterial und dem Nachbeobachtungszeitraum zwischen 0–31 %. Welche Ursachen führen zu diesen Rezidiven, welche Therapieoptionen für die Rezidive nach Netzimplantation gibt es? Methoden: In einer retrospektiven Analyse wurden 14 Rezidivoperationen nach alloplastischem Narbenbruchverschlu? ausgewertet und mit den Ergebnissen der Literatur der 90 er Jahre korreliert. Ergebnisse: Rezidive bei Verwendung von Polypropylen- (PP) oder Polyethylenterephtalatester- (Polyester) Netzen sind auf technische Fehler zurückzuführen, bei Polytetrafluorethylen (PTFE) spielen Materialeigenschaften die Hauptrolle bei der Entstehung von Rezidiven. Im untersuchten Patientenkollektiv der Allgemeinchirurgischen Klinik der Georg-August-Universit?t G?ttingen fanden sich zentrale Netzrezidive. Schlu?folgerungen: In der offenen Narbenbruchchirurgie sollten Netze aus PP, mit Einschr?nkungen Polyester statt PTFE, zum Einsatz kommen. Die Netze sollten m?glichst in Sublay-Position eingesetzt werden mit Versorgung der gesamten Narbe sowie sicherer Netzfixierung und weiter überlappung der Hernie um mindestens 4 cm. Rezidive nach Polypropylennetzeinlage k?nnen durch ein zus?tzliches Mesh therapiert werden, bei PTFE sollte ein Netzwechsel auf ein anderes Material erfolgen. Der Stellenwert der laparoskopischen Netzplastik in der aktuellen Literatur kann aufgrund einer noch zu kurzen Nachbeobachtungszeit zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht ausreichend beurteilt werden.     

Zur Problematik des Narbenhernienrezidivs nach Netzplastik der Bauchwand

Zusammenfassung. Einleitung: Die Rezidivquoten nach Narbenherniennetzplastik schwanken in Abh?ngigkeit von der Implantationstechnik, dem Netzmaterial und dem Nachbeobachtungszeitraum zwischen 0–31 %. Welche Ursachen führen zu diesen Rezidiven, welche Therapieoptionen für die Rezidive nach Netzimplantation gibt es? Methoden: In einer retrospektiven Analyse wurden 14 Rezidivoperationen nach alloplastischem Narbenbruchverschlu? ausgewertet und mit den Ergebnissen der Literatur der 90 er Jahre korreliert. Ergebnisse: Rezidive bei Verwendung von Polypropylen- (PP) oder Polyethylenterephtalatester- (Polyester) Netzen sind auf technische Fehler zurückzuführen, bei Polytetrafluorethylen (PTFE) spielen Materialeigenschaften die Hauptrolle bei der Entstehung von Rezidiven. Im untersuchten Patientenkollektiv der Allgemeinchirurgischen Klinik der Georg-August-Universit?t G?ttingen fanden sich zentrale Netzrezidive. Schlu?folgerungen: In der offenen Narbenbruchchirurgie sollten Netze aus PP, mit Einschr?nkungen Polyester statt PTFE, zum Einsatz kommen. Die Netze sollten m?glichst in Sublay-Position eingesetzt werden mit Versorgung der gesamten Narbe sowie sicherer Netzfixierung und weiter überlappung der Hernie um mindestens 4 cm. Rezidive nach Polypropylennetzeinlage k?nnen durch ein zus?tzliches Mesh therapiert werden, bei PTFE sollte ein Netzwechsel auf ein anderes Material erfolgen. Der Stellenwert der laparoskopischen Netzplastik in der aktuellen Literatur kann aufgrund einer noch zu kurzen Nachbeobachtungszeit zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht ausreichend beurteilt werden.      

Ergebnisse der isolierten hyperthermen Extremitätenperfusion bei Weichteilsarkomen im Rahmen eines multimodalen Behandlungskonzeptes

Zusammenfassung. Weichteilsarkome der Extremit?ten sind mit einer hohen Lokalrezidivrate behaftet. Durch den Einsatz multimodaler Therapieverfahren erscheint ein gliedma?enerhaltendes Vorgehen gerechtfertigt. Der m?gliche Wert der isolierten hyperthermen Extremit?tenperfusion (IHEP) soll im folgenden dargestellt werden. Von Januar 1982 bis Dezember 1995 wurden 25 isolierte hypertherme Extremit?tenperfusionen, mit Cisplatin, Melphalan und Adriamycin, bei 22 Patienten durchgeführt. Die Perfusionen verteilten sich mit 40 % auf Lokalrezidive, bei 68 % lag entsprechend der UICC-Klassifikation ein fortgeschrittenes Tumorstadium (IIb, IIIa/b) vor. In 14 von 25 F?llen wurde eine onkologische Resektion (R0) durchgeführt. Viermal erfolgte eine intraoperative Radiotherapie, 5mal eine percutane Radiatio. Die perioperative Morbidit?t betrug 32 %. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 45 Monaten betrug die 5-Jahres-überlebensrate nach Kaplan-Meier 81 % und das entsprechende rezidivfreie überleben 34 %. Der Anteil locoregion?rer Rezidive lag bei 52 %, Fernmetastasen wurden bei 36 % der Patienten beobachtet. Bei 5 F?llen mit Lokalrezidiven war eine multimodale Therapie erst nach Ablehnung einer Amputation durchgeführt worden. Bei 7 unvollst?ndig resezierten Sarkomen erfolgte nach der IHEP keine onkologische Nachresektion. In allen diesen F?llen waren im weiteren Krankheitsverlauf Lokalrezidive aufgetreten und es zeigte sich ein signifikanter Unterschied (p = 0,0001, Log-rank-Test) in der lokalen Tumorkontrolle gegenüber der Gruppe vollst?ndig resezierter Sarkome. Bei den fortgeschrittenen Sarkomen (UICC IIb, IIIa/b) zeigten 75 % Lokalrezidive. Die Amputationsrate nach IHEP betrug 27 %. Die Ergebnisse nach knapp vier Jahren Nachbeobachtung liegen hinsichtlich der lokalen Tumorkontrolle unter den Erwartungen vorangegangener Untersuchungen. Die Indikation zur IHEP mit Cisplatin, Melphalan und Adriamycin sollte im Rahmen des extremit?tenerhaltenden multimodalen Sarkomtherapiekonzeptes kritisch gesehen werden. Verbleiben histologisch oder intraoperativ nachweisbar Tumorzellen, so ist die Extremit?tenperfusion keine Therapieoption.      

Therapie der bakteriellen Gonitis durch radikale Synovektomie und Einsetzen einer zementierten stabilisierten Kniegelenkendoprothese

Einleitung: Es wird eine Alternative zur Behandlung der Gelenkzerst?rung bei Kniegelenkempyem durch Gelenkresektion oder Arthrodese vorgestellt: Die Implantation einer stabilisierten Kniegelenkendoprothese unter Verwendung von antibiotikahaltigem Knochenzement. Methode: Von 1985–1997 wurden insgesamt 33 Kniegelenke bei 32 Patienten (21 weiblich, 12 m?nnlich) mit Kniegelenkempyem durch radikale Synovektomie und Implantation einer stabilisierten Kniegelenkendoprothese unter Verwendung von antibiotikahaltigem Knochenzement behandelt. Die Auswahl der Antibiotika erfolgte nach Antibiogramm des Erregers. In allen F?llen waren erfolglose Behandlungsversuche vorausgegangen. Erfolgskriterium war die Infektsanierung. Der Kontrollzeitraum betrug 2–15 Jahre. Ergebnisse: Von 33 infizierten Kniegelenken konnten 31 (93,9 %) nachuntersucht werden, davon waren 22 (71,0 %) prim?r saniert; bei 5 (16,1 %) weiteren wurden zus?tzliche Wechseloperationen zur Sanierung erforderlich. In 4 F?llen (12,9 %) war eine Gelenkerhaltung nicht m?glich. Schlussfolgerung: Eine nicht beherrschte Infektion bei Kniegelenkempyem und Gelenkzerst?rung kann in ausgesuchten F?llen durch radikale Synovektomie und Implantation einer stabilisierten Kniegelenkendoprothese unter Verwendung von antibiotikahaltigem Knochenzement behandelt werden. Die Erfolgsrate entspricht den Ergebnissen der einzeitigen Austauschoperation bei periprothetischer Infektion von Kniegelenkendoprothesen. Diese Behandlungsmethode sollte spezialisierten Zentren vorbehalten werden, die über eine leistungsf?hige bakteriologische Diagnostik und infektiologische Beratung verfügen.     

Laparoskopische transabdominale präperitoneale Hernienplastik

Zusammenfassung. Einführung: Nach Einführung der laparoskopischen Hernienplastik hat sich bald der transabdominale Zugang mit pr?peritonealer Netzeinlage (TAPP) als Standard etabliert. Aus Angst vor den Folgen der peritonealen L?sion haben viele Chirurgen auf den rein pr?peritonealen Zugang (TEP) gewechselt. Methode: Ziel dieser retrospektiven Beobachtungsstudie ist die Evaluation unserer Resultate mit transabdominalem Zugang unter besonderer Berücksichtigung der zugangsbedingten Komplikationen. Wir operierten 460 Hernienplastiken bei 390 Patienten in einem Zeitraum von 5 Jahren. Resultate: Sowohl Komplikations- wie Rezidivrate waren vergleichbar mit den Werten nach TEP. Es zeigte sich eine eindeutige Lernkurve mit deutlicher Abnahme der Komplikationen und Rezidive im Verlauf der Zeit. Wir sahen keine zugangsbedingten Komplikationen bis auf Trokarhernien, deren Rate nach Abschlu? der Lernkurve und durch Verwendung kleinerer Trokardurchmesser deutlich reduziert werden konnte. Schlu?folgerung: Wir erachten es deshalb als nicht indiziert, von der bew?hrten TAPP-Technik auf den TEP-Zugang zu wechseln.      

Selektive prä- intra- und postoperative Gallengangdiagnostik – Ein effizientes und komplikationsarmes Regime im Rahmen der laparoskopischen Cholecystektomie Früh- und Spätergebnisse einer prospektiven Studie

Zusammenfassung. Einleitung: Die Diskussion um sowohl die pr?- als auch intraoperative Choledochusdarstellung im Rahmen der laparoskopischen Cholecystektomie wird weiterhin mit uneinheitlichen Ergebnis geführt. Methode: Im Rahmen einer prospektiven Studie wurden operative Ergebnisse bei 4.000 laparoskopischen Cholecystektomien evaluiert, bei denen das Konzept einer ausschlie?lich selektiven Gallengangdiagnostik verfolgt wurde. Gleichzeitig wurde 1999 eine Umfrage bei 1.197 Patienten im Median 36,8 Monate nach der Operation vorgenommen. Zu überprüfen war dabei die Effizienz der selektiven Choledochusdarstellung in der Auswirkung auf operative und Langzeitergebnisse. Ergebnisse: Bei 319 Patienten (8 %) erfolgte pr?operativ aufgrund auff?lliger klinischer und laborchemischer Parameter eine ERC, wobei 126mal eine Choledocholithiasis festgestellt wurde. Die Morbidit?t dieser Ma?nahme betrug 3,1 %. Eine Choledochusl?sion wurde bei 0,18 % festgestellt. Eine intraoperative Cholangiographie wurde in 67 F?llen (1,7 %) entweder wegen intraoperativ unklarer Anatomie oder mit der Frage einer Choledocholithiasis durchgeführt. Unmittelbar postoperativ fand sich in 0,5 % eine Choledocholithiasis. Au?erdem wurde bei 0,3 % der poststation?r befragten Patienten ein derartiger Befund erhoben. Das Risiko eines postoperativen Choledochuskonkrements l?sst sich damit auf 0,8 % berechnen. Schlussfolgerung: Das Konzept der selektiven Choledochusdarstellung zeigt eine geringe Morbidit?t mit ausreichender Effizienz in der Vermeidung von Gallengangsteinen und L?sionen, sodass dies als Routinevorgehen empfohlen werden kann.      

Thromboembolieprophylaxe bei minimal-invasiven Eingriffen und kurzstationärer Behandlung Ergebnisse einer multicentrischen, prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie mit einem niedermolekularen Heparin

Zusammenfassung. Mit dem Ziel, die Incidenz tiefer Venenthrombosen bei selektierten Patienten nach laparoskopischer Cholecystektomie und anderen minimal-invasiven chirurgischen Eingriffen zu bestimmen, sowie die Sicherheit und Wirksamkeit eines niedermolekularen Heparinpr?parats (NMH) in der postoperativen Thromboseprophylaxe zu belegen, wurde eine prospektive, randomisierte, kontrollierte klinische Studie durchgeführt. Dabei wurden 718 Patienten nach Randomplan einer von 2 Prüfgruppen zugeordnet: Eine Gruppe erhielt physikalische Ma?nahmen zur Thromboseprophylaxe, wie Kompressionsstrümpfe mit graduiertem Andruck (n = 359), die 2. Gruppe erhielt ebenfalls physikalische Ma?nahmen und zus?tzlich ein NMH (Reviparin-Natrium, Clivarin) s. c. einmal t?glich (n = 359). Aus Sicherheitsgründen mit Hinblick auf die medikament?s unbehandelte Kontrollgruppe wurden Patienten mit 3 oder mehr Risikofaktoren für eine ven?se Thromboembolie nicht in die Studie aufgenommen. Die Diagnostik tiefer Beinvenenthrombosen erfolgte mittels Duplexscan. In dieser, eher künstlichen Niedrigrisikoselektion war die Gesamtincidenz thromboembolischer Ereignisse überraschend gering: 5 Verdachtsf?lle einer Lungenembolie, von denen nur 1 Lungenembolie szintigraphisch verifiziert werden konnte, sowie eine phlebographisch best?tigte Unterschenkelthrombose. Die Anwendung von Reviparin zur Prophylaxe ven?ser Thromboembolien war sicher und anwenderfreundlich – die Incidenz postoperativer Blutungskomplikationen betrug nur 2,3 % in der NMH-Gruppe und war somit sogar geringfügig niedriger als in der Kontrollgruppe (3,2 %). Die tats?chliche Incidenz tiefer Venenthrombosen bei Patienten nach laparoskopischer Cholecystektomie bleibt jedoch nach wie vor unklar. Weitere klinische Studien müssen in einem unselektierten Patientengut durchgeführt werden.      

Therapie der bakteriellen Gonitis durch radikale Synovektomie und Einsetzen einer zementierten stabilisierten Kniegelenkendoprothese

Zusammenfassung. Einleitung: Es wird eine Alternative zur Behandlung der Gelenkzerst?rung bei Kniegelenkempyem durch Gelenkresektion oder Arthrodese vorgestellt: Die Implantation einer stabilisierten Kniegelenkendoprothese unter Verwendung von antibiotikahaltigem Knochenzement. Methode: Von 1985–1997 wurden insgesamt 33 Kniegelenke bei 32 Patienten (21 weiblich, 12 m?nnlich) mit Kniegelenkempyem durch radikale Synovektomie und Implantation einer stabilisierten Kniegelenkendoprothese unter Verwendung von antibiotikahaltigem Knochenzement behandelt. Die Auswahl der Antibiotika erfolgte nach Antibiogramm des Erregers. In allen F?llen waren erfolglose Behandlungsversuche vorausgegangen. Erfolgskriterium war die Infektsanierung. Der Kontrollzeitraum betrug 2–15 Jahre. Ergebnisse: Von 33 infizierten Kniegelenken konnten 31 (93,9 %) nachuntersucht werden, davon waren 22 (71,0 %) prim?r saniert; bei 5 (16,1 %) weiteren wurden zus?tzliche Wechseloperationen zur Sanierung erforderlich. In 4 F?llen (12,9 %) war eine Gelenkerhaltung nicht m?glich. Schlussfolgerung: Eine nicht beherrschte Infektion bei Kniegelenkempyem und Gelenkzerst?rung kann in ausgesuchten F?llen durch radikale Synovektomie und Implantation einer stabilisierten Kniegelenkendoprothese unter Verwendung von antibiotikahaltigem Knochenzement behandelt werden. Die Erfolgsrate entspricht den Ergebnissen der einzeitigen Austauschoperation bei periprothetischer Infektion von Kniegelenkendoprothesen. Diese Behandlungsmethode sollte spezialisierten Zentren vorbehalten werden, die über eine leistungsf?hige bakteriologische Diagnostik und infektiologische Beratung verfügen.      

Die funktionelle Indikation zur Relaparotomie bei Peritonitis

Zusammenfassung In einer prospektiven Studie wurden 150 Patienten mit Peritonitis erfa?t. Die Organfunktionen von Lunge, Niere, Kreislauf und Leber wurden kontinuierlich monitiert und nach einem Score bewertet. Bei einer Gesamtletalit?t von 49,3% mu?ten 118 Patienten relaparotomiert werden. Die Indikation zur Relaparotomie erfolgte bei 23,7% nach klinischen Kriterien, bei 76,3% auf Grund einer Organverschlechterung mit oder ohne zus?tzlichen klinischen Zeichen einer persistierenden Peritonitis. Eine genaue überwachung der Organfunktionen und die Relaparotomie bei beginnender Organinsuffizienz sind Voreaussetzungen für eine kausale Therapie der Peritonitis. Herrn Prof. Dr.A. Fritsch zum 60. Geburtstag gewidmet.     

Langzeitergebnisse nach laparoskopischer Resektion colorectaler Carcinome

Hintergrund: Die laparoskopische Operationstechnik wird zur Behandlung des colorectalen Carcinoms eingesetzt, obwohl noch keine Langzeitergebnisse aus kontrollierten Studien vorliegen, die belegen, da? diese Methode zur kurativen Behandlung des Carcinoms geeignet ist. Methode: Alle Patienten, die sich von 1995 bis 1997 einer laparoskopischen Resektion wegen eines colorectalen Tumors unterzogen, wurden in eine prospektive Beobachtungsstudie aufgenommen. Die Langzeitergebnisse wurden zur Qualit?tskontrolle überprüft. Ergebnisse: In dem Zeitraum wurden 68 Patienten laparoskopisch reseziert. Bei 3 Patienten fanden sich histologisch lediglich Adenome und bei 10 Patienten lag zum Zeitpunkt des Ersteingriffs bereits eine diffuse Lebermetastasierung vor. Bei 55 Patienten wurde eine R0-Resektion vorgenommen. Das Durchschnittsalter der 55 Patienten (29 Frauen und 26 M?nner) betrug 62,8 ± 14,6 Jahre. Es wurden 11 Hemicolektomien rechts, eine Hemicolektomie links, 21 Sigmaresektionen, 16 anteriore Rectumresektionen und 6 abdominoperineale Rectumexstirpationen durchgeführt. Bei 2 Patienten (3,6 %) waren die Langzeitergebnisse nicht erhebbar. Die Nachbeobachtungszeit betrug im Median 27,1 Monate (Bereich 9,1–45,1 Monate). Trokarmetastasen traten nicht auf. Bei 2 noch lebenden Patienten (3,6 %) wurde nach laparoskopischer Sigmaresektion ein Tumorrückfall diagnostiziert. Ein Patient, bei dem wegen eines synchronen malignen Lymphoms keine systematisch-region?re Lymphadenektomie durchgeführt wurde, erlitt ein locoregion?res Rezidiv und eine Patientin entwickelte Lungenmetastasen. Eine Patientin verstarb in der Nachbeobachtungszeit an einem Myokardinfarkt. Schlussfolgerungen: Trotz der relativ kurzen Nachbeobachtungszeit scheint die Rezidvrate nach laparoskopischer Resektion nicht erh?ht zu sein. Ob die laparoskopische Methode onkologisch gleichwertig ist, wird zur Zeit in multizentrischen Studien gekl?rt.     

Scoring des Multiorganversagens nach schwerem Trauma Vergleich des Goris-, Marshall- und Moore-Scores Vergleich des Goris-, Marshall- und Moore-Scores

Einleitung: Scoringsysteme zum Multorganversagen (MOV) werden zur Früherkennung, Beschreibung und Definition genutzt. Ziel dieser prospektiven klinischen Untersuchung war es, die in der Literatur am meisten verbreiteten MOV-Scoringsysteme zu vergleichen und somit Aussagen hinsichtlich ihrer Pr?zision zu machen. Methoden: Allgemeine Daten sowie der intensivmedizinische Verlauf von 301 polytraumatisierten Patienten (PTS > 20 Punkte; Alter > 16 Jahre) wurden prospektiv dokumentiert (MOV-Scores nach Goris, Moore und Marshall). Die Patienten wurden t?glich nach klinisch definierten Kriterien von einem erfahrenen Intensivmediziner klinisch in eine Gruppe mit und eine Gruppe ohne MOV eingeteilt. über eine ROC-Analyse wurden der Cut-off-point, die Sensitivit?t und die Spezifit?t der einzelnen Scoringsysteme berechnet. Ergebnisse: Das mittlere Alter betrug 36,3 ± 1,0 Jahre, die mittlere Verletzungsschwere 36,2 ± 0,7 PTS-Punkte. 47 Patienten (15,6 %) verstarben durchschnittlich 17,7 ± 0,7 Tage nach Trauma. Die MOV-Inzidenz betrug 26,1 %, die MOV-Letalit?t 58,4 %. Der berechnete Cut-off-point für ein MOV lag beim Goris- und Marshall-Score bei mehr als 4 Punkten, beim Moore-Score bei mehr als 3 Punkten. Der Moore-Score war mit einer Sensitivit?t von 81 % und einer Spezifit?t von 88 % den anderen Scoringsystemen hinsichtlich der Pr?zision überlegen. Insgesamt wurden mittels des Moore-Scores 93 Patienten (30,9 %) für ein MOV identifiziert, dies entspricht einer richtigen Aussage von 85 %. Die schlechtere Spezifit?t des Goris-Scores ist auf die Beurteilung der Leberfunktion (S-GOT), die des Marshall-Scores auf die Beurteilung der Funktion des Herz-Kreislaufsystems (PAH) zurückzuführen. Schlussfolgerungen: Zur Verlaufsbeobachtung des MOV nach schwerem Trauma ist der Moore-Score mit einer Sensitivit?t von 81 % und einer Spezifit?t von 87 % den anderen Scoringsystemen überlegen. Ab einem Punktewert von mehr als 3 kann von einem MOV ausgegangen werden. Die h?here Pr?zision des Moore-Scores im Vergleich zu den anderen Scoringsystemen ist vor allem dadurch begründet, dass auf offensichtlich wenig exakte Parameter verzichtet wird (S-GOT, PAH).     

HWS-Trauma bei Patienten mit Trisomie 21

Patienten mit Trisomie 21 weisen h?ufig eine atlantoaxiale Instabilit?t auf. Obwohl neurologische Symptome selten auftreten, wurden nach Bagatelltraumen der HWS vereinzelt t?dliche Zwischenf?lle durch Kompromittierung der Medulla beschrieben. Anhand eines Fallbeispiels wird demonstriert, dass Patienten mit Trisomie 21 bei einem Trauma der HWS als Hochrisikogruppe aufzufassen und zwingend einer diagnostischen Abkl?rung von C1/C2 zuzuführen sind. Ist eine ad?quate Diagnostik nicht durchführbar, sollte grunds?tzlich die prim?re Stabilisierung erwogen werden, um einer atlantoaxialen Instabilit?t mit vitaler Bedrohung des Patienten vorzubeugen. Die dorsale Spondylodese stellt dabei das Verfahren der Wahl dar. Neben den klassischen Fusionstechniken nach Gallie oder Brook/Jenkins kommen die transartikul?re Verschraubung nach Magerl sowie die Stabilisierung mit dem CerviFix^?-System in Betracht.     

Lebensqualität nach Eingriffen an der thorakalen Aorta: Eine Übersicht

Zusammenfassung Hintergrund Eingriffe an der thorakalen Aorta mit oder ohne tief hypothermen Kreislaufstillstand in Patienten mit Aneurysmen oder Typ-A-Dissektionen sind nach wie vor mit einer wesentlichen Mortalit?t und Morbidit?t assoziiert. Ziel dieser Arbeit ist es einen überblick über die mittelfristige Lebensqualit?t der Patienten nach Eingriffen an der thorakalen Aorta zu geben. Methodik Zwischen Januar 1994 und Dezember 2000 wurden 498 Patienten an der thorakalen Aorta operiert. Das früh- und mittelfristige postoperative Ergebnis wurde ausgewertet und die Lebensqualit?t der Patienten im Mittel 4 Jahre postoperativ unter Verwendung des Short Form 36 Health Survey Questionnaire (SF-36) untersucht. Resultate Das mittelfristige postoperative Ergebnis in Patienten mit Aneurysmen der Aorta ascendens wies keine Unterschiede auf ob die Patienten mit oder ohne tief hypothermen Kreislaufstillstand operiert wurden. Die Lebensqualit?t hingegen war signifikant eingeschr?nkt in den Aspekten k?rperliche und emotionale Rollenfunktion in der Gruppe jener Patienten, welche im tief hypothermen Kreislaufstillstand operiert wurden. Die Einschr?nkungen der Lebensqualit?t waren noch ausgepr?gter im Kollektiv der Patienten mit akuten Typ-A-Dissektionen. In diesen Patienten kann das mittelfristige postoperative Ergebnis durch eine strukturierte Nachsorge verbessert werden. Schlussfolgerung Die Lebensqualit?t nach Eingriffen an der thorakalen Aorta ist, im Vergleich mit den Daten einer Standardpopulation, gut bis sehr gut. Einschr?nkungen finden sich vor allem bei Patienten nach operierter Typ-A-Dissektion, bei welchen neben dem tief hypothermen Kreislaufstillstand auch die zugrundeliegende Pathologie eine Rolle spielt. Eine strukturierte Nachsorge in diesem Kollektiv führt zu einer Verbesserung des überlebens und kann die Lebensqualit?t günstig beeinflussen. Correspondence to Franz F. Immer     

Scoring des Multiorganversagens nach schwerem Trauma Vergleich des Goris-, Marshall- und Moore-Scores

Zusammenfassung. Einleitung: Scoringsysteme zum Multorganversagen (MOV) werden zur Früherkennung, Beschreibung und Definition genutzt. Ziel dieser prospektiven klinischen Untersuchung war es, die in der Literatur am meisten verbreiteten MOV-Scoringsysteme zu vergleichen und somit Aussagen hinsichtlich ihrer Pr?zision zu machen. Methoden: Allgemeine Daten sowie der intensivmedizinische Verlauf von 301 polytraumatisierten Patienten (PTS > 20 Punkte; Alter > 16 Jahre) wurden prospektiv dokumentiert (MOV-Scores nach Goris, Moore und Marshall). Die Patienten wurden t?glich nach klinisch definierten Kriterien von einem erfahrenen Intensivmediziner klinisch in eine Gruppe mit und eine Gruppe ohne MOV eingeteilt. über eine ROC-Analyse wurden der Cut-off-point, die Sensitivit?t und die Spezifit?t der einzelnen Scoringsysteme berechnet. Ergebnisse: Das mittlere Alter betrug 36,3 ± 1,0 Jahre, die mittlere Verletzungsschwere 36,2 ± 0,7 PTS-Punkte. 47 Patienten (15,6 %) verstarben durchschnittlich 17,7 ± 0,7 Tage nach Trauma. Die MOV-Inzidenz betrug 26,1 %, die MOV-Letalit?t 58,4 %. Der berechnete Cut-off-point für ein MOV lag beim Goris- und Marshall-Score bei mehr als 4 Punkten, beim Moore-Score bei mehr als 3 Punkten. Der Moore-Score war mit einer Sensitivit?t von 81 % und einer Spezifit?t von 88 % den anderen Scoringsystemen hinsichtlich der Pr?zision überlegen. Insgesamt wurden mittels des Moore-Scores 93 Patienten (30,9 %) für ein MOV identifiziert, dies entspricht einer richtigen Aussage von 85 %. Die schlechtere Spezifit?t des Goris-Scores ist auf die Beurteilung der Leberfunktion (S-GOT), die des Marshall-Scores auf die Beurteilung der Funktion des Herz-Kreislaufsystems (PAH) zurückzuführen. Schlussfolgerungen: Zur Verlaufsbeobachtung des MOV nach schwerem Trauma ist der Moore-Score mit einer Sensitivit?t von 81 % und einer Spezifit?t von 87 % den anderen Scoringsystemen überlegen. Ab einem Punktewert von mehr als 3 kann von einem MOV ausgegangen werden. Die h?here Pr?zision des Moore-Scores im Vergleich zu den anderen Scoringsystemen ist vor allem dadurch begründet, dass auf offensichtlich wenig exakte Parameter verzichtet wird (S-GOT, PAH).      

Pr?operative MR-Mammographie beim Mammacarcinom Einflu? auf die operative Behandlung aus chirurgischer Sicht Einflu? auf die operative Behandlung aus chirurgischer Sicht

Einleitung: In einer prospektiven Studie wurden der diagnostische Stellenwert sowie der Einflu? der Magnetresonanzmammographie (MRM) auf das operative Vorgehen bei Patientinnen (n = 125) geprüft, bei denen aufgrund der klinischen, sonographischen oder mammographischen Untersuchung der Verdacht auf ein Mammacarcinom bestand. Diese Patientinnen wurden zus?tzlich einer bilateralen MRM zugeführt. Besonderes Interesse bestand hinsichtlich der Erkennung multifocaler, multizentrischer und kontralateraler L?sionen. Methode: Nach kompletter operativer Entfernung aller diagnostizierten L?sionen erfolgte die Ermittlung von Sensitivit?t und Spezifit?t der diagnostischen Methoden sowie einer Korrelation zwischen den apparativen und den histologischen Befunden. Ergebnisse: Bei 112 Patientinnen lagen vollst?ndige Daten für die Auswertung vor: Allein mit Hilfe der konventionellen Verfahren wurden 91 Malignome entdeckt; dabei betrug die Sensitivit?t/Spezifit?t für die klinische Untersuchung 73 % bzw. 67 %, für die Mammasonographie 58 % bzw. 86 % und für die R?ntgenmammographie 89 % bzw. 20 %. In diesem vorselektionierten Patientinnenkollektiv (Pr?valenz 81,25 %) wurden durch die MRM die bereits durch konventionelle Verfahren entdeckten L?sionen mit einer Sensitivit?t von 96,7 % und einer Spezifit?t von 19 % best?tigt. Darüber hinaus wurden durch die MRM 46 weitere suspekte L?sionen diagnostiziert. Es fanden sich histologisch 28 maligne (25 ipsilaterale multifocale oder multizentrische L?sionen, 3 kontralaterale Carcinome) und 18 benigne Tumoren. Die Rate falsch-positiver MRM-Befunde lag bei 18 %. Aufgrund der MRM-Befunde wurde in 14,3 % der F?lle anstatt des ursprünglich geplanten brusterhaltenden Verfahrens eine Mastektomie durchgeführt. Schlu?folgerung: Anhand unserer Untersuchungsergebnisse ist die MRM das Verfahren der Wahl in der Differentialdiagnose diskrepanter Befunde von Mammographie und Sonographie und stellt die sensitivste Methode zum Ausschlu? einer Multifocalit?t oder Multizentrizit?t dar. In unserem Patientinnenkollektiv beeinflu?ten die Befunde der MRM die Planung des operativen Vorgehens erheblich. Für den sinnvollen Einsatz der Methode sind ein hoher technischer Standard sowie eine hohe Qualifikation des Untersuchers und eine enge interdisziplin?re Kooperation zwischen Radiologen, Pathologen und Chirurgen Voraussetzung.     

Eine neue Technik zur laparoskopischen Plazierung des steuerbaren Magenbandes (LAP-Band) zur Vermeidung eines Slippage

Hintergrund: Das Slippage (SP) ist die h?ufigste postoperative Komplikation nach einem laparoskopischen Gastric banding (LGB) wegen morbider Adipositas. Material und Methoden: Eine randomisierte prospektive Studie wurde aufgelegt, um zu untersuchen, inwieweit eine eine hohe Plazierung des Magenbandes hinter der Kardia (RKP) in einer neuen Technik die Rate der postoperativen Komplikationen gegenüber der herk?mmlichen RGP-Technik senken kann. In einer alternierenden Reihe wurde das LAP-Band entweder hinter der Kardia (retrokardial: RKP, n = 50) oder retrogastral (RGP, n = 51) plaziert. Ergebnisse: Postoperativ traten 3 SP und 3 Pouchdilatationen in der RGP-Gruppe auf. Nach RKP des LAP-Bandes wurden keine Komplikationen beobachtet. Schlu?folgerungen: Die Plazierung des LAP-Bandes hinter der Kardia ist eine sichere Technik und ist im Vergleich zur RGP-Technik mit einer geringeren Rate von postoperativer Komplikationen verbunden. Klare anatomische Bezugspunkte sind von Vorteil für die Ausbildung im LGB und verkürzen die Lernkurve.