住院病案首次护理记录缺陷分析及对策

住院病案首次护理记录是护理病历的一部分,是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成[1]。住院病案首次护理记录提供了病人的基本情况,是制定护理计划的依据,同时要求护士履行告知义务,包括病区环境、有关规章制度、注意事项、经管医生及护士,帮助病人熟悉环境和促进护患沟通都有积极的作用。住院病案首次护理记录单为表格式,主要包括科室、床号、病案号、病人姓名、年龄、门(急)诊诊断、既往史、药物过敏、皮肤状况、饮食、睡眠、大小便、专科情况、告知内容、护士签名、时间。有药物过…     

护理记录中存在的问题与对策

采取回顾性分析方式总结骨外科2004年300份病例护理记录中存在的问题。为了适应《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），从加强护士自我保护意识、学习和提高相关法律知识着手，调整和规范护理记录的书写。     

护理记录中存在的问题与对策

2002年颁发的<医疗事故处理条例>明确了护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,是观察病人和为病人解决问题的真实记录,是判断责任的重要依据.     

护理记录中存在的问题与对策

采取回顾性分析方式总结骨外科2004年300份病例护理记录中存在的问题.为了适应《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》),从加强护士自我保护意识、学习和提高相关法律知识着手,调整和规范护理记录的书写.     

浅谈护理记录中存在的问题与对策

护理记录是护理过程的真实写照，是判断护理纠纷性质、责任的最重要的依据。护理记录的书写是否规范，不仅反映了护士的业务水平和文学修养，同时也反映了护士的责任感和使命感是否强烈。现将我院2004年1～10月随机抽查的10个病区520份运行病历护理记录中存在的问题及对策简述如下。     

浅谈护理记录中存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是最具有法律效力的。近年来医疗纠纷呈上升趋势，在《医疗事故处理条例》中明确规定“患者有权复印病例，在其复印的病例中含护理录。”因此护理人员应正确处理护理记录相关问题。我作为一名护理人员，在工作中发现护理记录存在以下6个问题，提出自己的观点及对策。     

浅谈护理记录中存在的问题及对策

随着《医疗事故处理条例》的实施，护理记录不再是单纯衡量护理质量的依据，也是医疗事故法庭举证的依据，具有法律效力。因此，加强护理记录质量的管理，对提高护理质量和维护护患双方合法的权益，都有极其重要的意义。     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士记录住院患者生命体征、病情观察医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情演变过程，是护理质控的重要部分。在评价患者住院期间有医疗纠纷时，护理记录起着重要的举证作用，根据中华人民共和同国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制医嘱单、护理记录等相关资料，因此，护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。[第一段]     

护理记录与护理安全

护理工作是具有护理专业知识和技能的一项工作。在临床护理工作中，在病房工作的护士，书写护理记录是很重要的一项工作，护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分，是护理工作者证明自己无过错的重要举证依据，护士在书写护理记录时需要及时、准确、真实。即体现护士的职业责任感，又体现自我保护意识，使护患双方有利而无害。     

临床护理记录中存在的问题与对策

2002年《医疗事故处理条例》中明确规定护理记录为客观资料,是护士在医疗护理活动中举证的唯一资料。及时、准确、客观、完整地书写护理记录,是处理护患关系、医护患关系的重要证据。     

现阶段护理记录存在的问题与对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患住院期间护理过程的客观记录。它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》(以下简称条例)所规定的法律依据，随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》实施之后，护理记录从内容到形式面临着许多新问题，对护士提出了新的挑战。我们随机抽查2002年9月～2003年5月160份护理记录单进行分析，发现存在较多问题，报告如下。     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号图表等资料的总称,也是护士对患者实施护理及观察患者病情变化的客观记录,是医疗病历的重要组成部分。如何书写符合要求的护理文件,成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点.我院从2004年1月开始由专科护士根据护理级别书写护理记录,其他护士书写随时性记录。现选取2005年及2007年住院患者各500份护理记录,对照护理文书的标准和规范要求,分析如下。     

护理记录中存在的问题及干预措施

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映,各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录;是护理教学、科研工作的重要资料之一;也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文件;是衡量护士工作责任心、技术水平和工作好坏的依据。针对护理人员在书写护理记录的过程中对病情评估的真实性,各项客观数据记录的及时性和准确性,护理措施记录的完整性、护理效果评价的动态性所存在的薄弱环节,提出护理干预措施。     

规范护理记录的探讨

护理记录是护理人员对患者的病情观察、实施护理措施和效果评价的原始文字记录，是护理文件中的精髓部分。国务院颁发的新的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)将护理记录作为病案的重要组成部分，被列为举证的项目之一。目前临床护理人员严重缺编，在岗护理人员中低年资者较多情况下，如何规范护理记录，使护理记录内容满足法律、法规的要求和临     

护理记录书写中存在的问题分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对患者住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料；是一份完整病案的重要组成部分。我们随机抽取2007年6月-2007年12月全院6个病区300份护理记录，根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及北京市护理质量控制与改进中心《护理文件书写规范》的规定，结合本院护理记录书写规范进行检查、分析，以针对存在的问题，寻求改进对策。     

护理记录中存在问题及干预措施

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，完整准确的护理记录既为医疗诊断、治疗及护理提供第一手临床资料，也反映了医院的服务质量和护理管理水平。同时也为司法部门公证裁定医护患纠纷与责任提供了重要依据。因此，真实记录护理过程的每一个环节意义重大。现将中医科病历质控中护理记录存在问题分析如下。     

护理记录中存在问题及其管理对策

我院自2002年底开始，书写护理记录并随病历一起归档，但由于受传统护理习惯、护理记录模式等因素的影响，实际工作中存在诸多问题，现将我们的管理体会介绍如下。     

护理记录中存在的问题与对策

<正>我院从2003年在全市率先实施病房护士根据护理级别书写护理记录单,护理记录作为病历的重要组成部分,分为一般护理记录和危重护理记录。护理记录不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且也是综合评价病人从入院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面。同时发生医     

浅谈护理记录书写存在问题与对策

通过对护理记录书写质量检查结果与分析，指出护理记录书写不规范、存在不真实、不客观现象，没有体现因人施护、因需施护，医护记录相脱节问题。提出了要加强法制观念，规范护理记录书写标准，把好护理文件书写自控关，加强护理记录质量管理、加强护士素质教育，加强医护间密切配合、及时沟通等对策。     

精神科护理记录中存在的问题及对策

护理记录是医疗文件的重要组成部分,是护士记录住院患者的生命体征、病情变化、治疗医嘱执行、护理措施的客观资料。自《医疗事故处理条例》实施后护理记录作为病历的重要组成部分可作为法律依据,可为护患双方举证的依据。