500份现住病历质量检查分析

目的 加强病历环节质控,保证病案质量及医疗质量.方法 从今年7月起不定期对我院16个病区的现住病历进行随机抽查500份,并对检查结果进行分析.结果 500份抽查病历中,甲级病历374份,占64.8%;乙级病历117份,占23.4%;丙级病历9份,占1.8%.缺陷主要原因:未及时完成病历书写内容.结论 强调病历书写的时效性,健全病历书写质控的三级结构,即基础质控、中间(环节)质控及终末质控,是保证病案质量及医疗质量的关键.     

584张处方书写缺陷分析及对策

处方是重要的医疗文书,它反映了临床医师的诊疗水平和医疗行为,具有法律稽凭作用.处方质量是提高医疗工作质量的一个重要方面,反映了医院的医疗质量和管理水平[1].因此,处方质量的好坏直接反映了医院医疗水平高低,也反映了医院质量管理水平的力度.所以规范处方书写标准,减少处方书写缺陷,提高医师的法律意识,对加强处方书写具有重要的意义.本文对我院2004年8月至2005年8月的门诊处方质量抽查中存在的问题及对策分析如下.     

我院急诊病历书写质量分析

目的总结分析本院急诊病历书写质量,针对问题缺陷提出管理对策,确保临床医疗安全。方法抽检本院2011年6月～2012年12月1872份急诊病历,对书写质量问题及缺陷进行统计分析。结果急诊病历书写质量不乐观,1872份急诊病历存在相关质量问题缺陷3189条。结论急诊病历是医院诊断、抢救、处置水平的综合体现,也是规避医疗风险的重要一环,医院各级管理人员应重视急诊病历质量管理,加强法律教育及专业理论及技能的培训,不断提高责任意识及书写急诊病历水平。     

出院病历1920份护理记录缺陷分析及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，其质量的好坏以及是否完整，不仅能反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力和工作作风、工作责任心，而且对医疗质量有着举足轻重的影响，是一个医院护理水平高低的重要标志之一。从法律角度讲，护理记录属患者有复印权的客观资料。根据《医疗事故处理条例》及《病历书写规范（试行）》的要求，我院护理部抽查了出院病历中1920份的护理记录，对发现的问题，进行分析，提出对策，提高了护理记录的书写质量。     

住院病历1136份质量检查分析与对策

目的 对随机抽查的10个病区的住院病历进行分析,了解住院病历的质量现状和存在问题,指导临床医护人员提高病历书写质量.方法 1136份病历按照卫生部制定的《病历书写基本规范》(修订本)及本院制定的《病历质量检查表》进行质量检查及统计分析,包括病历书写质量等级及主要缺陷的描述.结果 在所抽查的1136份出院病历中,甲级病历1 032份,占90.8％;乙级病历102份,占9.0％;丙级病历2份,占0.2％.共有缺陷1 210项次,病历存在的主要缺陷依次是病程记录(38％)、入院记录(14.3％)、体温单及护理记录(12.6％)、知情同意书(12％)等方面,占总缺陷项次的71.9％.结论 加强病历质量管理,医疗机构要加强培训,不断提高业务素质,完善医院的质量管理网络,实施病历全员、全程、全面质量控制,充分发挥科室主任和高年资医师在病历质量管理中的重要作用,抓好病历质量评价,实施奖罚结合,努力降低乙级病案率,杜绝丙级病历,促进病历质量和临床医疗质量的持续改进.     

怎样提高护理病历的书写质量

病历是医院管理、医疗质量和医院业务水平的反映。有关部门应该加强对病例书写质量的规范,针对目前护理病历仍存在的问题,提出对策,付诸于护理工作实践中,提高护理病历书写质量,减少护理文件书写错误,提高护理工作质量,提高医院的总体医疗水平。     

济南军区总医院67份死亡病历质量分析

<正>为进一步提高住院患者病历书写质量,笔者所在医院对2010年第一季度67份死亡病历进行检查,发现病历书写中存在的薄弱环节,采取针对性措施,促进病历质量的全面提高,确保医疗安全[1]。1资料与方法     

我院实施运行病历监控的方法及体会

医疗质量是医院管理的中心内容。病历是反映医疗质量高低和临床、教学、科研的重要材料,也是医疗事故鉴定的事实依据。因此,病历质量控制历来都是医院管理的重要组成部分。我院自2002年成立质控办以来,积极促进病历监控人员观念转变,加大对运行病历监控的力度,通过制定规范详细的评价标准、双向反馈等方式对病历书写的及时性、规范性、各环节记录,核心制度执行情况等进行监控,提高了病历书写质量。现将我院实施运行病历监控的方法与应用体会介绍如下。     

1240份医院感染病历质量监测分析

<正>住院病历是医院临床医师日常工作的记录,病历质量与医疗质量息息相关。一份好的住院病案,能够充分反映患者的疾病情况,也能反映医护人员的医疗技术水平,更能为医院开展医、教、研工作提供原始资料,同时,也是评价一个医院的医疗质量和管理水平的重要依据。医院发生感染后病历书写也是医院病案的一部分,为此,病历的正确书写和完     

浅谈提高病历书写质量的几点认识

病历是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的字记录，是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料；在书写的过程中应当客观、真实、准确、及时、完整；作为医疗工作，加强病历书写的质量是保证医疗安全的前提，以减少医患纠纷的发生，医生应从病历书写基本点入手，避免诸多被动因素。     

1510份归档病案质量缺陷分析及对策探讨

目的：了解某三甲医院目前病案书写的质量情况，分析归档病案存在的缺陷，探讨解决问题及提高质量的对策。方法随机抽查某三甲医院2012年7月～2013年7月的出院归档病案共1510份，对存在缺陷进行统计、分析。结果在1510份归档病案中，甲级病历1493份，乙级病历17份，甲级率98.87%。结论提高病案书写质量，体现医疗文书的价值，维护医患双方的合法权益，更好地为患者和临床、科研服务。     

严格规范病案归档要求是提高病历质量的保证

病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及转归的全过程。在现代医院管理中，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。发生医疗事故争议时，病历是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一。医疗保险医药费报销，也以病案记录为重要依据。病历属于医药卫生科技档案。是国家档案的重要组成部分。因此，严格规范病案归档要求是提高病历质量的保证。江苏省卫生厅2002年12月编写的《病历书写规范》（以下简称《规范》），为医务人员提供了病历书写标准．也为病案归档提供了质量要求。     

245份乙级病历缺陷分析

２４５份乙级病历缺陷分析黄耀忠周季仁病案书写是加强临床实践、培养临床技能、强化医学基础理论的重要手段。病案质量也能反映医院的医疗护理水平。本文就我院１９９１年至１９９７年病历质量检查结果的２４５份乙级病案缺陷进行分析。１９９１年至１９９７年有出院病历...     

住院医师规范化培训病历书写学分设定与量化内容探讨

病历是医疗文件的重要组成部分,是住院医师临床诊疗的全面记录和总结,是医师对疾病诊断治疗的依据及临床教学和科学研究不可缺少的原始资料。而病历书写对住院医师规范化培训是专业技能中一个重要内容,它从一个侧面体现出医疗质量和技术水平。现就住院医师规范化培训病历书写进行讨论。     

网上在线讲评病历的做法和体会

医疗质量管理对提高医院的整体医疗水平起着至关重要的作用。对在院病历的检查是加强医疗质量管理的重要措施之一。我院从2002年开始利用“军卫一号”工程的信息网络，对全院医生每月组织一次实时在线网上病历讲评，克服了电子病历给医疗质量带来的新问题，对提高医疗环节质量起到了很好作用。     

加强医疗质量管理对提高病案书写质量的分析

目的通过医疗质量管理干预了解病案书写质量是否有所改变。方法对比在经过医疗质量管理干预之后病案书写质量和干预之前病案书写质量,进行分析研究。结果 2012年1月实行医疗质量管理干预后病案甲级数量明显增多,甲等率为91%,而在医疗质量管理干预之前,医院病案的甲等率只有70%,干预之前和干预之后存在明显的差异。结论通过有效合理的医疗质量管理干预,可以提高医院病历质量,这在医院管理中有着重大的意义。     

病历质量现状分析

笔者从我院的出院病人病历调查分析中发现，病历存在的问题主要表现在不能按规范完成病历书写内容，反映出医疗环节质量管理存在缺陷，使病历的真实性、准确性降低，失去了病历在医、教、研、法律、医疗保险等方面的使用价值。因此，提高临床医生对病历质量的认识，加强其责任心和法律知识的教育，建立有效的病历质量监控管理办法是改善现状的关键。     

护理文书中存在的问题及其对策

护理文书是病历的重要组成部分,是护理人员临床实践的原始记录,是有关疾病发生、发展、变化过程、护理经过等方面的重要资料,也是医疗护理缺陷处理的重要依据,护理文书书写的好坏直接反映一个医院护理队伍技术水平的高低和服务态度的优劣。所以,提高护理文书书写质量是十分重要的。1资料来源2005年我院三个病区的720份病历。2检查方法由3名或4名护士长组成检查小组,按日期每月1~5日从每个病区中抽取20份病历,进行检查。检查标准依据福建省卫生厅卫政处2003年修订的《福建省病历书写规范》中的住院病历质量评定标准(试行)。3检查结果及存在问…     

1486份出院病历缺陷分析及防范方法

为了提高医院住院病历质量，我们对2002年元月-12月归档前出院病历随机抽查了1486份，按卫生部《病历书写基本规范》进行了检查，通过对病历中出现的缺陷类型和原因进行分析，提出减少和杜绝病历缺陷的方法。     

2007年长沙市某医院病历质量及影响因素分析

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历。病历不仅真实反映患者病情,也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平;不但为医疗、科研提供极其宝贵的基础资料．也为医院管理提供不可缺少的医疗信息;在涉及医疗纠纷时,病历又是帮助判定法律责任的重要依据。医疗质量是医院的生命线,是医院的核心竞争力,