卵巢非侵袭性低级别浆液性癌保留生育功能手术五例及文献复习

  目的  分析卵巢非侵袭性低级别浆液性癌(low-grade serous carcinoma, LGSC)患者保留生育功能手术的特点。  方法  回顾性收集2015年1月至2015年6月北京协和医院病理诊断为卵巢非侵袭性LGSC且进行保留生育功能手术的患者, 对其临床病理特点、手术过程和随访情况进行总结。  结果  共有5例非侵袭性LGSC且保留生育功能患者, 中位年龄29岁(24~34岁); 1例行开腹手术, 4例行腹腔镜手术; 4例手术行卵巢囊肿剔除, 1例患者因为卵巢急性扭转坏死行受累附件切除。1例国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)分期为IB期, 4例为IA期。所有患者术后均未接受进一步治疗。中位随访7个月(6~12个月), 所有患者均未复发, 1例患者自然受孕且母胎情况良好。  结论  对于非侵袭性LGSC患者, 能否保留生育功能、保留生育功能手术术后的生育情况、复发率及随诊方案, 仍是目前临床处理的棘手问题。本研究为年轻的非侵袭性LGSC患者提供了保留卵巢的选择, 但患者的长期预后(包括生育和生存)尚有待进一步随访。     

腹腔镜和/或宫腔镜在疑诊妊娠滋养细胞肿瘤患者鉴别诊断和治疗中的应用

  目的  探讨腹腔镜和/或宫腔镜手术对于疑诊妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia, GTN)的鉴别诊断和治疗价值及对其结局的影响。  方法  回顾性分析北京协和医院妇产科2005年1月至2013年12月收治的160例疑诊GTN而行腹腔镜和/或宫腔镜手术患者的临床资料, 分析患者的诊断和结局。  结果  160例患者中有26例诊断为GTN, 包括15例绒毛膜癌、6例侵蚀性葡萄胎和5例胎盘部位滋养细胞肿瘤; 134例诊断为非GTN疾病, 包括妊娠物残留106例(51例不全流产、52例宫角妊娠残留、2例胎盘残留、1例葡萄胎残留), 剖宫产瘢痕部位妊娠23例, 宫角妊娠3例, 子宫肌壁间妊娠2例。除末次妊娠性质(P < 0.001)外, GTN患者与非GTN患者之间的大部分临床资料差异无统计学意义。除1例患者治疗中失访外, 其他所有GTN和非GTN患者最终均通过手术或联合化疗获完全缓解或治愈。  结论  根据患者临床资料难以鉴别GTN时, 通过腹腔镜和/或宫腔镜手术有助于明确诊断, 手术对GTN患者结局无明显影响, 同时可以对非GTN疾病进行有效治疗。     

持续性真性低水平人绒毛膜促性腺激素升高6例临床特点

  目的  探讨持续性真性低水平人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)升高患者的临床特点和诊治意义。  方法  2011年8月至2015年3月北京协和医院诊断为持续性真性低水平hCG升高患者6例, 收集患者临床资料, 对疾病特点、诊治过程和随诊情况进行回顾性分析。  结果  6例患者中, 3例继发于葡萄胎清宫术后, 3例继发于侵蚀性葡萄胎化疗后。3例侵蚀性葡萄胎患者的中位总疗程数为8个, 均有化疗失败史。6例患者随诊中位时间为24个月, 自治疗结束至hCG呈低水平升高的中位时间为5.5个月, 低水平hCG升高持续的中位时间为16.5个月。4例患者病情稳定, 1例进展为绒毛膜癌, 1例自然妊娠分娩后hCG降至正常。  结论  持续性真性低水平hCG升高的持续时间较长, 对化疗不敏感, 应密切随诊, 不宜治疗。     

腹壁子宫内膜异位症的磁共振成像表现

  目的  探讨腹壁子宫内膜异位症的磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)表现特点。  方法  回顾性分析北京协和医院2008年1月至2013年1月经手术病理证实且行MRI检查的7例腹壁子宫内膜异位症患者的临床资料和MRI检查结果。  结果  7例腹壁子宫内膜异位症患者中5例单发, 2例多发; 7例患者共发现病灶10处, 7处病灶位于左侧, 2处位于正中, 1处位于右侧; 5处位于皮下及筋膜、未侵及腹壁肌层, 4处侵及腹壁肌层, 1处累及皮下、筋膜及腹壁肌层; 2处病灶与盆腔内部脏器粘连。10处病灶中, 9处病灶呈实性, T1WI及T2WI上以等信号或稍高信号为主; 1处病灶呈囊性, T1WI呈高信号, T2WI可见"阴影"现象。7例患者有5例合并子宫疾病。  结论  对于腹壁子宫内膜异位症, MRI不但能准确定位, 还能显示病变范围, 是术前检查及术后随访的重要方法。     

放线菌素D单日冲击疗法治疗低危妊娠滋养细胞肿瘤

  目的  探讨放线菌素D(Actinomycin D，Act-D)单日冲击疗法用于低危妊娠滋养细胞肿瘤(low-risk gestational trophoblastic neoplasia, LRGTN)患者的疗效及安全性。  方法  回顾性分析2012年1月至2015年10月北京协和医院95例接受Act-D单日冲击化疗方案治疗的LRGTN患者临床资料，对不同临床特征的疗效进行统计学分析，随诊血清人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin, β-hCG)水平评价治疗效果，并根据美国国家癌症研究所-不良事件通用术语标准评估化疗毒副反应的严重程度。  结果  95例患者中，79例经Act-D单日冲击疗法治疗后达到血清学完全缓解，完全缓解率83.2%(79/95)，总疗程平均(4.4±1.3)程(1~8程)，不同临床特征之间完全缓解率差异无统计学意义(P＞0.05)；16例患者因无效或耐药更改联合化疗方案后均达到血清学完全缓解。所有患者严重毒副反应发生率仅1.1%(1/95)。患者病情完全缓解后平均随诊(11.6±9.0)个月，3例复发，复发率3.8%。  结论  Act-D单日冲击化疗方案用于治疗LRGTN安全有效，且具备简便、耐受性好等优点，可作为LRGTN一线化疗方案。     

新型末端可弯3D腹腔镜肾脏部分切除术的疗效评估

  目的  探讨新型末端可弯3D腹腔镜进行肾部分切除术的有效性和安全性。  方法  2014年12月至2015年12月，29例肾肿瘤患者在北京协和医院接受了末端可弯3D腹腔镜肾部分切除术，男性18例，女性11例，年龄37~65岁，肿瘤直径2.2~5.6 cm。记录并观察手术时间、热缺血时间、出血量及术后住院天数。  结果  29例患者手术均顺利完成，无中转开放手术。手术时间75~130 min，缺血时间11~28 min，出血量30~150 ml，术后住院5~8 d，随访3~15个月，无复发和转移。  结论  利用末端可弯3D腹腔镜成像系统行肾部分切除术安全有效。     

腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术对卵巢储备功能及生育的影响

  目的  探讨腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剔除手术对卵巢储备功能及生育的影响。  方法  采用前瞻性对照研究, 对照组为40例单侧卵巢成熟性囊性畸胎瘤及10例双侧卵巢成熟性囊性畸胎瘤行腹腔镜囊肿剔除术患者; 试验组为126例卵巢子宫内膜异位囊肿腹腔镜囊肿(巧囊)剔除术患者, 分为单侧巧囊 < 35岁(40例), 单侧巧囊≥ 35岁(26例), 双侧巧囊 < 35岁(41例)和双侧巧囊≥ 35岁(19例)4组。比较各组手术前、手术后24小时内以及手术后6个月血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)和雌二醇(estradiol, E2)水平, 术后6个月卵巢最大平面平均直径, 并随访术后18个月妊娠结局。  结果  双侧巧囊 < 35岁及≥ 35岁患者卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术后24小时内FSH较术前明显增高(P < 0.05), 而E2明显减低(P < 0.05)。而畸胎瘤对照患者及单侧巧囊 < 35岁及≥ 35岁患者手术前后各激素水平比较差异均无统计学意义(P(0.05)。双侧巧囊 < 35岁患者, 术后6个月基础FSH恢复至正常范围者占77.8%, 而双侧巧囊≥ 35岁患者中基础FSH恢复至正常范围者仅占53.3%, 两组比较差异具有统计学意义(P < 0.05)。术后6个月手术侧与未手术侧卵巢缩小率比较差异具有统计学意义(P < 0.05)。术后18个月妊娠率非巧囊组(92.9%)明显高于巧囊组(45.2%)(P < 0.05);单侧巧囊 < 35岁、单侧巧囊≥ 35岁、双侧巧囊 < 35岁及双侧巧囊≥ 35岁患者的妊娠率分别为60%、37.5%、46.2%和16.7%, 各组比较差异具有显著意义(P < 0.05), 其中以双侧巧囊≥ 35岁患者的妊娠率最低。  结论  腹腔镜双侧卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术对卵巢功能有一定程度的影响, 但大部分年轻患者可以在术后6个月内恢复。对有生育要求的患者应注意围手术期卵巢功能的评估和卵巢的保护。     

34例肺曲霉菌病的外科治疗

  目的  探讨外科手术治疗肺曲霉菌病的原则、方法及效果。  方法  回顾性分析北京协和医院1986年1月至2013年12月经手术治疗的34例肺曲霉菌病患者的临床资料及随访结果。3例CT表现为弥漫性病变的患者采用肺楔形切除术获得病理组织; 31例局限性病变患者均行病变完整切除, 其中肺叶切除术26例, 肺段切除术3例, 肺楔形切除术2例。27例行开胸手术, 7例行胸腔镜手术。  结果  无手术死亡病例, 所有病例均由病理诊断为曲霉菌感染。术后出现并发症的患者5例(14.7%), 分别为肺栓塞1例, 急性肺水肿1例, 胸腔积液1例, 支气管胸膜瘘1例, 切口裂开1例。术后2~34 d出院, 平均住院时间(10.1±6.2)d。随访1~16年, 全部治愈, 无复发。  结论  对于弥漫性肺部病变怀疑肺曲霉菌病无法明确诊断时, 手术肺组织活检可提供病理及病原学诊断的金标准; 对于局限性肺曲霉菌病变, 外科手术可将病灶完整切除, 提供明确的病理诊断, 并有效缓解症状, 避免复发。     

子宫内膜异位症合并卵巢恶性肿瘤的临床特点

  目的  探讨子宫内膜异位症合并卵巢恶性肿瘤的临床特点。  方法  对北京协和医院1997年1月至2009年4月间收治的子宫内膜异位症合并卵巢恶性肿瘤的患者共33例进行回顾性分析, 并总结其临床特点。  结果  33例子宫内膜异位症合并卵巢恶性肿瘤患者的平均年龄为45.3岁; 病理类型以透明细胞癌为主; 诊断时分期多为Ⅰ期(24/33);5例患者同时又合并子宫内膜病变; 子宫内膜异位症病灶位于卵巢者19例, 位于卵巢外者14例; 术后5年生存率为60%, 平均无瘤生存期为41.9个月。  结论  子宫内膜异位症合并卵巢恶性肿瘤患者发病年龄较卵巢癌患者年轻, 病理类型以卵巢上皮性肿瘤为主, 透明细胞癌最为常见, 可同时合并有在位子宫内膜肿瘤。合并子宫内膜异位症可能是卵巢癌预后好的指标。     

B-lynch缝合术治疗及预防产后出血的临床效果

  目的  初步评价B-lynch缝合术在治疗及预防产后出血中的有效性。  方法  回顾性分析北京协和医院2006年1月至2012年1月间施行B-lynch缝合术的20例患者的临床资料。其中, 19例为剖宫产分娩时发生产后出血, 应用促宫缩剂无效后施行B-lynch缝合术, 1例为有促宫缩剂禁忌证的重症围产期心肌病患者为预防产后出血而行B-lynch缝合术。手术方法按经典B-lynch缝合术进行。对患者缝合前后出血量、住院期间情况、产后42 d复查情况及远期月经情况、再次妊娠情况进行随访。  结果  20例患者B-lynch缝合前出血量为200~4800 ml, 中位出血量为900 ml; 缝合后至产后24 h出血量为50~200 ml, 中位出血量为100 ml。17例患者单纯行B-lynch缝合后即达到较好的止血效果, 3例出血严重患者在缝合后出血有所减少, 但仍加用了子宫动脉缝扎术和(或)子宫动脉栓塞术。所有患者术后及产褥期复诊均恢复良好; 远期随诊有2例月经量减少, 1例继发不孕。  结论  B-lynch缝合术是一项简单可靠、并发症少的产后出血保守性手术治疗方法。     

子宫动脉栓塞术联合钳刮术治疗宫颈妊娠的效果

目的探讨子宫动脉栓塞术联合钳刮术治疗宫颈妊娠的效果。方法对36例宫颈妊娠病人,行子宫动脉栓塞术联合钳刮术,观察治疗后出血量、血β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）水平变化及月经恢复时间。结果 36例病人双侧子宫动脉超选择性插管及栓塞成功率均为100%,钳刮术中仅有少量出血,血β-hCG水平术后8-15 d恢复正常,2月后恢复正常月经。结论子宫动脉栓塞术联合钳刮术治疗宫颈妊娠,操作简单,疗效明显。     

经阴道手术在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用

目的探讨剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的最佳手术治疗方法。方法将20例CSP患者根据治疗方法的不同分为2组,清宫组(12例)及经阴道病灶切除组(8例)。清宫组予口服米非司酮150 mg+甲氨蝶呤(MTX)50mg.m-2肌内注射,共1～3次。待血β-HCG值下降接近正常、阴道超声检查子宫局部血流不丰富后在超声监测下行清宫术。经阴道病灶切除组中4例术前使用MTX 50mg.m-2肌内注射,待血β-HCG下降到一定程度后行手术;另4例直接行经阴道病灶切除。对2组患者术中出血量、手术时间、住院时间及血β-HCG转阴时间进行比较。结果经阴道病灶切除组的术中出血量、住院时间及血β-HCG转阴时间均明显低于对照组(均P<0.05)。2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论经阴道病灶切除术治疗CSP具有经济、微创、安全有效的特点,有望成为今后治疗CSP的最佳手术方式。     

晚期滋养细胞肿瘤转移灶声像图特征

目的探讨晚期滋养细胞肿瘤转移灶的彩色多普勒声像图特征。方法回顾性分析6例滋养细胞肿瘤患者临床、血清β-hCG检测结果及其转移灶的彩色多普勒与频谱多普勒超声声像图特征。结果6例中1例绒毛膜癌（继发于流产后）彩色多普勒超声见结肠转移灶：5例侵蚀性葡萄胎（葡萄胎清除术后1-3个月发生）彩色多普勒超声检查除子宫肌壁病变外盆侧壁网状转移灶2例、腹腔转移灶1例、右肾转移灶1例，结肠转移灶1例。绒毛膜癌和侵蚀性葡萄胎子宫肌壁病变及转移灶的声像图特征雷同。彩色多普勒显示血流丰富，五彩缤纷状．多普勒流速曲线呈高流速低阻力型，阻力指数范围0．42±0．04。6例中1例绒毛膜癌结肠转移灶手术切除。其余均化疗治愈。结论彩色多普勒超声检查能即时发现晚期滋养细胞肿瘤转移灶。     

宫腔镜技术诊治流产后宫腔妊娠残留伴子宫纵隔71例临床分析

目的:探讨宫腔镜技术在流产后宫腔残留伴有子宫纵隔患者的诊治中的临床意义。方法:分析2006年1月—2012年1月在复旦大学妇产科医院确诊为流产后宫腔残留伴有子宫纵隔的71例患者的临床资料,71例均采用宫腔镜下子宫纵隔切开加残留灶去除术诊治。观察并记录术中出血情况、生命体征,监测术后出血情况及血人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-hCG)水平,随访妊娠结局。结果:71例患者平均手术时间(33.8±3.1)min,术中出血量(15.2±2.8)mL。所有患者均无并发症,术后阴道流血时间(4.3±0.5)d,住院时间(6.5±1.7)d,术后24 h内β-hCG下降大于50%患者69例(97.2%)。术后随访(28.5±3.3)个月,失访7例;足月产57例(80.3%),早产3例(4.2%),复发性流产4例(5.6%)。结论:采用宫腔镜技术治疗流产后宫腔残留伴有子宫纵隔患者创伤小,术后恢复好,有利于改善妊娠结局。     

双侧子宫动脉化疗栓塞术治疗宫颈妊娠的临床观察

目的 评估双侧子宫动脉化疗栓塞术（UACE）治疗宫颈妊娠的临床价值.方法 回顾性分析40 例宫颈妊娠患者双侧子宫动脉化疗栓塞前后的临床资料.结果 40 例患者中,8 例患者因宫颈妊娠行清宫术发生阴道大出血而采用急诊子宫动脉化疗栓塞介入治疗,32 例患者采用子宫动脉化疗栓塞序贯超声引导下清宫术治疗.所有存在阴道出血患者于介入术后均停止出血.UACE 术后行清宫术治疗过程中,所有患者均未出现大出血等严重并发症.1个月后复查,所有患者血茁-HCG 均完全降至正常水平.结论 UACE 术可用于宫颈妊娠患者清宫术中大出血的紧急止血治疗,而UACE 术序贯超声引导下清宫术治疗可以作为一种安全有效治疗宫颈妊娠的新策略.     

宫颈妊娠16例临床分析

目的探讨宫颈妊娠的诊治方法及治疗效果。方法对2004年1月至2011年12月16例宫颈妊娠患者的临床资料进行回顾性分析,其中A组11例患者予甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮+钳刮术治疗,B组5例患者行介入治疗(子宫动脉化疗灌注加栓塞)+钳刮术。结果有1例患者发生无法控制的出血行子宫全切术,其余患者均保留子宫。结论超声检查对宫颈妊娠的早期诊断有重要价值,甲氨蝶呤联合米非司酮+钳刮术及介入治疗+钳刮术两种保守治疗疗效均可靠。     

多指标联合监测对不典型异位妊娠早期诊断的价值

目的探讨多指标联合监测对不典型异位妊娠早期诊断的价值。方法 160例疑似异位妊娠病人,测定其血清孕酮、人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG）水平,经阴道B超测量子宫内膜厚度,并于48 h后重复测定血清β-hCG水平。根据妊娠结局分为异位妊娠组69例、宫内妊娠组48例、难免流产组43例,对3组上述指标进行比较。结果异位妊娠组血清孕酮水平显著低于宫内妊娠组和难免流产组（F=434.82,q=41.70、16.89,P〈0.01）,子宫内膜厚度也显著低于宫内妊娠组和难免流产组（F=314.86,q=35.49、14.25,P〈0.01）。异位妊娠组48 h血清β-hCG水平上升幅度低于宫内妊娠组（χ^2=5.129,P〈0.05）,其下降幅度低于难免流产组（χ^2=9.699,P〈0.05）。3项指标联合应用可将不典型异位妊娠诊断准确率提高至92.4%。结论单次血清β-hCG和孕酮水平是确定妊娠的指标,但对于尚未形成B超可见孕囊的异位妊娠和宫内妊娠则难以鉴别。间隔48 h复查血清β-hCG观察其上升或下降幅度,同时结合子宫内膜厚度则可显著提高不典型异位妊娠早期诊断的准确性。     

超声引导下介入治疗异位妊娠56例疗效观察

目的观察不同剂量甲氨蝶呤(MTX)肌肉注射与介入治疗异位妊娠的临床疗效。方法依据血清β-hCG测值及妊娠囊大小对132例临床和超声检查疑诊为异位妊娠的患者进行分组治疗。保守治疗组76例,患者血清β-hCG平均值(19368±21423)IU/L,妊娠囊平均直径(31.83±19.06)mm,采用单次肌肉注射MTX50mg进行治疗。介入治疗组56例,依据患者血清β-hCG测值高低(52872±56303)IU/L及妊娠囊大小(44.00±21.80)mm,超声引导下妊娠囊穿刺注射MTX50mg(25例)、75mg(18例)及100mg(13例)介入治疗。治疗后第7天分别对两组患者行血清β-hCG检测,超声观察妊娠囊大小及形态改变,统计患者治疗有效率及副反应发生率。结果治疗后第7天,保守治疗组46例患者血清β-hCG值明显下降平均为(772±242)IU/L,妊娠囊缩小平均直径为(5.80±11.70)mm,治疗有效率为60.53%(46/76),副反应发生率为32.89%(25/76),表现为口腔溃疡、恶心、呕吐等症状。介入治疗组52例患者血清β-hCG值明显下降平均为(3378±54806)IU/L,妊娠囊缩小直径平均为(13.55±5.79)mm,治疗有效率为92.86%(52/56),患者均无明显副反应发生。结论依据患者血清β-hCG测值及妊娠囊大小,适时调整药物剂量,在超声引导下对异位妊娠患者妊娠囊定量注射MTX介入治疗较肌肉注射MTX治疗疗效好、副作用小,有重要临床意义。     

118例宫腔粘连患者的临床指标分析

目的 探讨重度与非重度宫腔粘连（IUA）患者各项临床指标之间的差异。方法 收集经宫腔镜确诊IUA的118例患者的临床资料,根据IUA AFS评分标准将患者分为重度IUA组（重度组,41例）和轻中度IUA组（非重度组,77例）,并分析2组患者各项临床指标间的差异。结果 与非重度组患者比较,重度组患者的孕次较多、2次以上清宫史者比例较高、宫腔镜电切操作次数较多（P均< 0.05）。2组中人工流产术后、宫腔镜下电切术后、子宫动脉栓塞术联合清宫术后宫腔操作史者比例比较差异均有统计学意义（P均< 0.05）。重度组患者中宫腔操作次数 ≥3次者比例（85%）高于非重度组（P < 0.05）;重度组患者中经阴道彩色多普勒超声提示宫腔异常（回声不均、连续性中断、显示不清或粘连）者的比例高于非重度组（P < 0.05）。结论 人工流产术、宫腔镜下电切术和子宫动脉栓塞后清宫术可增加IUA发生的风险,经阴道彩色多普勒超声对重度IUA有较好的诊断价值。     

不同保守方法治疗异位妊娠临床观察

目的探讨腹腔镜保守手术、药物治疗异位妊娠临床疗效和对生育功能的影响。方法106例异位妊娠患者分为腹腔镜保守手术治疗组56例（腹腔镜组）与药物治疗组50例（药物组）,比较2组治疗成功率、住院时间、血绒毛膜促性腺激素下降至正常的时间,治疗后双侧输卵管通畅情况、患侧输卵管妊娠率、重复异位妊娠率、宫内妊娠率及继发不孕率。结果腹腔镜组治疗成功率（100％）高于药物组（82％）,住院时间（（5．51土1．87）d）、血绒毛膜促性腺激素下降至正常时间（（9．23±1．41）d）低于药物组（（15．40±2．58）、（25．37--4-1．92）d）,2组比较差异有统计学意义（P〈0．05）;2组双侧输卵管通畅率、患侧输卵管妊娠率、重复异位妊娠率、宫内妊娠率与继发不孕率比较差异无统计学意义（P〉0．05）。结论腹腔镜手术治疗异位妊娠成功率高,对日后生育功能影响小。